吳少峰 何 蓉 孫 杰 趙海騰

近端型尿道下裂的治療始終困擾著小兒泌尿外科醫(yī)生，陰莖下彎的糾治是其中重要步驟，近年來很多學者采用不同的手術技巧來改善陰莖彎曲的程度，包括尿道板橫斷、尿道板游離、近端尿道解剖、背側折疊、腹側白膜切開延長術以及腹側白膜切開后移植物修復術等。 這些方法的綜合應用大大提高了手術成功的概率，減少了并發(fā)癥［1-3］。

目前比較一致的觀點認為，兩側陰莖海綿體發(fā)育方面的差異是導致陰莖下彎術后復發(fā)的主要原因，綜合采用上述陰莖矯直的方法有助于避免陰莖生長過程中出現(xiàn)的異?，F(xiàn)象，但中遠期療效仍存在爭議。 背側折疊實施起來簡單有效，對于中輕度的下彎畸形有良好的遠期效果；對于彎曲程度＞30°的病例，文獻報道陰莖下彎的復發(fā)率明顯升高，腹側延長技術對于彎曲畸形糾治更徹底，改善陰莖的整體外觀有良好的效果。 本研究旨在比較上海兒童醫(yī)學中心近年來采用兩種不同的方法對近端型尿道下裂糾治的效果。

材料與方法

一、基本資料

回顧性分析2010 年1 月至2015 年12 月于上海兒童醫(yī)學中心泌尿外科治療的224 例近端型尿道下裂患兒臨床資料，根據(jù)手術方式將患兒分為腹側延長（ventral lengthening，VL）組（63 例）、背側折疊（dorsal plication，DP）組（161 例），兩組病例均為尿道開口位置位于陰莖根部及其近端的初次手術患兒，記錄脫套前后陰莖彎曲程度，以此評估陰莖下彎的嚴重程度，并根據(jù)陰莖下彎程度選擇相應的手術方式。 對于陰莖發(fā)育不良的患兒，術前根據(jù)龜頭發(fā)育情況及陰莖大小給予HCG 肌肉注射改善陰莖外觀。 對于合并隱睪或疝的患兒，需同期或分期行相應手術治療。 對于先心病患兒，待先心病術后至少6 個月考慮行尿道下裂手術。 對于需進行性別甄別的患兒，均在術前完成染色體檢查和（或）SRY基因鑒定。

二、手術方式

常規(guī)脫套后，充分松解腹側纖維索帶，行人工勃起實驗，標記陰莖下彎最明顯的位置。 當陰莖下彎＜30°，采用背側折疊糾正下彎畸形；如陰莖下彎≥30°，則橫斷尿道板，向近端充分游離尿道，改善陰莖下彎，再次行勃起實驗。 術者根據(jù)評估選擇合適方式矯直完成后，再次行勃起實驗明確糾治效果。

三、背側折疊術

采用背側12 點鐘方向的正中折疊，根據(jù)陰莖下彎程度，于陰莖最彎處背側縱行切開白膜，采用4 -0 prolene 線折疊1 ～2 針，如下彎超過30°，則橫斷尿道板后行背側折疊伸直陰莖［2］。

四、腹側延長術

常規(guī)脫套橫斷尿道板后，于腹側下彎最明顯處自3 ～9 點鐘方向橫行切開白膜，向上下游離后形成橢圓形缺損，予以睪丸鞘膜或脫細胞基質(zhì)材料修補缺損糾正下彎，延長陰莖［4］。

無論采用上述哪一種方式行陰莖矯直，同期或分期行尿道成形術，尿道成形采用橫裁島狀皮瓣卷管技術，Onlay 或采用尿道板縱劈卷管，必要時同期或分期行陰囊成形。 分期手術在首次手術后至少6個月完成，分期手術前仍需再行勃起實驗以明確陰莖伸直狀態(tài)。

所有患兒術后常規(guī)靜脈給予抗生素治療3 ～5天，口服抗生素7 ～14 天，導尿管術后2 周拔除。 患兒術后隨訪主要觀察指標包括尿道開口位置、尿線外觀、陰莖伸直以及并發(fā)癥的發(fā)生情況，其中包括陰莖下彎的復發(fā)情況，尿道瘺、尿道憩室發(fā)生比例，尿道口狹窄的發(fā)生率以及陰莖外觀滿意度等。

五、統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0。 本研究中計量資料采用（±s）進行描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 認為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

DP 組161 例平均手術年齡12.3 個月（8 ～48個月），VL 組63 例平均手術年齡11.5 個月（10 ～62個月）。 DP 組161 例中近端陰莖體型、陰囊型、會陰型尿道下裂分別為89 例、46 例、26 例，VL 組中相對應的例數(shù)分別為24 例、22 例、17 例，從陰囊型會陰型所占比例來看，DP 組和VL 組差異有統(tǒng)計學意義［44.7%（72/161）vs.61.9%（39/63），P＝0.021］。

對于陰莖發(fā)育短小、龜頭直徑小的患兒，術前給予HCG 注射，兩組中接受HCG 注射的人數(shù)比例分別為：DP 組16.8%（27/161），VL 組23.8%（15/63），差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.225）。 術前陰莖下彎嚴重程度的評估中，DP 組重度陰莖下彎占63.4%（102/161），而VL 組重度下彎占96.8%（61/63），脫套后再次人工勃起實驗證實殘留重度下彎畸形在DP 組、VL 組中分別占32.3%（52/161）和93.7%（59/63）；DP 組中有50 例可通過脫套明顯改善下彎畸形，而VL 組中僅4 例；DP 組中保留尿道板109例，VL 組中63 例均橫斷尿道板，一次手術的人數(shù)比例在DP 組、VL 組中分別為72. 1% （116/161）和25.4%（16/63），VL 組中有27 例采用睪丸鞘膜修復延長后的缺損，余36 例采用脫細胞基質(zhì)材料覆蓋。

DP 組、VL 組患兒平均隨訪時間分別為62.4 個月（44 ～110 個月）和55.7 個月（41 ～96 個月）。 考慮到分期手術的特點，需3 次及以上的手術被認為存在并發(fā)癥，對于單純陰囊成形和改善陰莖外觀的手術則不統(tǒng)計在內(nèi)。 在本研究中，DP 組、VL 組總體并發(fā)癥分別為33.5%和41.3%，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＝0.278）；DP 組、VL 組再次手術的主要原因均為尿道瘺，尿道憩室發(fā)生人數(shù)分別為8 例（4.97%）和4 例（6.35%），尿道口狹窄發(fā)生人數(shù)分別為22 例（13.7%）和6 例（9.5%），術后隨訪及家屬觀察陰莖勃起狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)DP 組31 例陰莖下彎出現(xiàn)復發(fā)，而VL 組僅5 例陰莖下彎出現(xiàn)復發(fā)（19.3%vs.7.9%，P＝0.038）。 見表1。

表1 兩組一般資料及手術結果比較Table 1 General profiles and surgical outcomes of two groups

為更準確評估陰莖下彎復發(fā)情況，我們對陰莖下彎的影響因素進行了分析。結果顯示，矯直方式、手術方式是陰莖下彎復發(fā)的影響因素（P＜0.05），見表2。

在VL 組中，有4 例脫鞘后陰莖下彎明顯改善，下彎程度＜30°，由于上述病例均為陰囊、會陰型尿道下裂，伴有陰莖發(fā)育不佳，所以也通過橫斷尿道板、腹側延長的方式伸直陰莖。 早先我們通過睪丸鞘膜修復陰莖伸直后的缺損，因而部分患者一期手術完成尿道成形，后期我們采用脫細胞基質(zhì)材料修復缺損，考慮到血供關系，我們選擇分期處理這部分患兒。

表2 陰莖下彎復發(fā)影響因素的單因素分析Table 2 Univariates analysis for recurrent curvature

討 論

重度尿道下裂的糾治一直是小兒泌尿外科臨床工作中的重點和難點［5］。 由于重度尿道下裂存在長段尿道缺損，尿道修復過程漫長而艱難，更由于陰莖下彎的糾治程度決定著尿道成形的遠期療效，也影響著患兒成年后的生活質(zhì)量［6］。 長久以來，陰莖矯直方法多種多樣，從簡單的陰莖脫套到陰莖腹側纖維索帶的清除，從尿道板橫斷到尿道板游離、陰莖背側折疊到陰莖腹側延長等，通過這些操作技巧的綜合使用使得陰莖伸直的成功率大大提升，其中陰莖背側海綿體折疊由于操作簡單、便捷被很多學者采用，但對于重度陰莖下彎，有報道遠期效果并非完美。 由于陰莖腹側白膜切開延長的方式從解剖上改變了陰莖下彎的發(fā)生機制，更好地改善了陰莖下彎的狀態(tài)，因此此種方式陰莖下彎的復發(fā)率明顯降低［7，8］。

我們分析的近端型尿道下裂主要指通過外觀發(fā)現(xiàn)尿道外口的位置位于陰莖體近端、陰莖陰囊交界處以及陰囊會陰部的尿道下裂，這些尿道下裂多數(shù)伴有比較嚴重的陰莖下彎。 本組資料中，VL 組中陰囊型會陰型尿道下裂所占比例明顯高于DP 組，相應地，VL 組中陰莖下彎的比例也顯著高于DP組。 對于術前陰莖發(fā)育不佳、龜頭直徑偏小的患兒，我們通過肌肉注射HCG 改善陰莖大小，兩組中HCG 注射比例無明顯差異（表1）。 為了更加客觀地評估陰莖下彎的嚴重程度，我們分別在術前、術中脫套后、橫斷尿道板后、完成陰莖矯直后以及再次手術前反復進行人工勃起實驗，以評價手術矯直的效果，并以此評估遠期手術效果和對勃起功能的影響。

在評估過程中，彎曲程度達到30°及以上者為重度陰莖下彎，脫套后對于＜30°的下彎畸形，我們?nèi)詢A向于采用DP 的方式來改善彎曲，在所有病例中，脫套后DP 組約有1/3 的病例出現(xiàn)殘余陰莖下彎，顯著低于VL 組，而后者中絕大多數(shù)（93.7%）無法通過脫套糾治；當陰莖下彎仍＞30°時，則橫斷尿道板，根據(jù)術者的選擇采取相應方式達到伸直效果［9］。 從本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)腹側延長糾治陰莖下彎的復發(fā)比例明顯低于背側折疊（7.9%vs.19.3%，P＝0.038），其主要原因可能是改善了陰莖背腹側生長發(fā)育不一致的解剖病理基礎。 現(xiàn)代理論認為，陰莖海綿體發(fā)育不一致是導致尿道下裂彎曲發(fā)生的主要原因，腹側發(fā)育不良導致陰莖在生長過程中逐漸下彎。 通過擴張延長腹側白膜，消除了下彎發(fā)病的病理基礎，同時也就相應地降低了下彎復發(fā)的概率。

文獻報道，在糾治重度陰莖下彎時，DP 并非最佳手段，其理由包括較高的復發(fā)率、多針折疊對神經(jīng)的損傷和犧牲陰莖長度等［9，10］。 亦有研究發(fā)現(xiàn)，長期隨訪到青春期后重度陰莖下彎復發(fā)的比例相當高，這提醒我們對于首次矯直評估的過程中發(fā)現(xiàn)重度彎曲（ ＞30°）者，如果尿道板橫斷后仍然無法有效改善，可考慮放棄采用DP，轉而采用腹側白膜切開延長陰莖體，可有效改善陰莖下彎畸形，延長陰莖，改善外觀，降低遠期彎曲復發(fā)的概率［11］。Snodgrass 最近的研究［7］指出腹側延長可顯著減少手術失敗后陰莖下彎的復發(fā)，并建議對于陰莖下彎超過30°的患者采用此種方式。 文獻報道的常用術式包括：多處白膜切開（3 處）、單處白膜切開移植物修復缺損。 報道中常見的移植物包括自身皮膚、帶蒂睪丸鞘膜、小腸黏膜下基質(zhì)以及脫細胞基質(zhì)材料等，這其中睪丸鞘膜由于血供良好，可有效減少并發(fā)癥，應用較為廣泛［4］。 早些時候我們采用帶蒂睪丸鞘膜修復腹側缺損，主要考慮到其豐富的血供和自身組織良好的相容性，但睪丸鞘膜組織較薄，吻合后白膜邊緣無法有效地減少滲血，手術游離皮瓣時間長，隨著組織工程的發(fā)展，脫細胞基質(zhì)材料成為一種良好的組織來源，由于其具有良好的韌性和厚度，有效地減少滲血和提高手術效率，同時可減少切取自身組織帶來的副損傷。 但必須引起重視的是，術后移植物攣縮可導致陰莖下彎的復發(fā)，異體組織免疫反應也可導致攣縮引起腹側下彎的復發(fā)。 為此，我們在采用組織工程材料修復下彎時，常會裁剪出略大于腹側缺損的面積（約1. 5 倍面積）以減少攣縮造成的下彎復發(fā)。 同時基于一期尿道成形可能造成血供影響的考慮，可在陰莖矯直后預留尿道板，待二期行尿道成形。 從本組資料來看，半年后二期采用尿道板縱劈卷管時，移植物基本上被自身組織替代，并未發(fā)生明顯攣縮現(xiàn)象。 文獻報道，近端型尿道下裂并發(fā)癥發(fā)生率相當高［7，12，13］，本研究考慮到分期手術的情況，需接受3次及以上手術者才認為存在并發(fā)癥。 陰莖矯直方式的差別與陰莖下彎復發(fā)存在明顯關聯(lián)性，VL 組糾治彎曲效果明顯優(yōu)于DP 組，對于彎曲程度較輕者我們?nèi)栽陔S訪觀察中，少數(shù)因彎曲嚴重伴有其他并發(fā)癥，我們選擇在二期手術或者再次手術時糾正彎曲。

本研究不可避免存在選擇性偏倚，VL 組中陰囊型、會陰型患兒多于DP 組，因而兩組間陰莖彎曲的嚴重程度、手術方式的選擇以及并發(fā)癥發(fā)生率都存在差異。 一方面這種偏倚是由于目前很多小兒泌尿外科醫(yī)生對于DP 這種手術方式接受程度更廣泛；另一方面是因為本研究為回顧性研究，導致我們在手術方式的選擇上不可避免受到術者手術經(jīng)驗、手術難易程度等因素的影響。 其次，尿道下裂個體化差異非常大，很難采用某一種單一操作方式來解決。 未來可能可以通過前瞻性研究避免人為干擾，總結出更客觀的研究方案。

綜上，對于重度彎曲的近端型尿道下裂，腹側延長術是一種值得推薦的矯直方法，可有效減少陰莖下彎復發(fā)的概率，同時對于這兩種方法，仍需要關注手術過程中的操作細節(jié)，以減少因陰莖下彎糾治的不足而導致遠期復發(fā)的可能。 對于背側折疊術，神經(jīng)血管束的損傷風險可能導致勃起功能障礙以及敏感性的降低，而腹側白膜切開導致的靜脈瘺和動脈瘤樣改變都是我們在遠期隨訪中需要關注的問題。