崔曉環(huán) 張建敏 鄭鐵華 李立晶 毛珍慧 辛 忠 高 佳

動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是極低出生體重早產(chǎn)兒的常見合并癥，常誘發(fā)或促進充血性心力衰竭、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）等疾病的發(fā)生與發(fā)展，增加患兒死亡率及后遺癥發(fā)生率。 與足月兒不同，超過三分之二的早產(chǎn)兒PDA 無法自行閉合，需要藥物或手術(shù)干預(yù)治療［1］。 近年來，外科手術(shù)水平及麻醉技術(shù)的不斷提高，使得床旁動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)成為可能。 本研究采用回顧性分析的方法，對14 例接受PDA 結(jié)扎術(shù)的極低出生體重早產(chǎn)兒圍術(shù)期條件與臨床轉(zhuǎn)歸進行比較分析，評估床旁PDA 結(jié)扎術(shù)的有效性與可行性。

材料與方法

一、研究對象及分組

選擇2015 年1 月1 日至2018 年12 月31 日，于首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院NICU 住院治療并接受PDA 結(jié)扎術(shù)的極低出生體重早產(chǎn)兒為研究對象。 其中轉(zhuǎn)入百級手術(shù)室進行手術(shù)者納入OR組，行NICU 床旁手術(shù)者納入NICU 組。 兩組患兒的術(shù)前資料見表1、表2。 本研究為回顧性調(diào)查研究，不涉及干預(yù)措施，未暴露患兒隱私信息，故未與患兒監(jiān)護人簽署臨床研究知情同意書。

二、納入與排除標準

納入標準：①胎齡＜37 周，出生體重＜1 500 g；②住院期間接受PDA 結(jié)扎術(shù)； ③手術(shù)時孕后齡（postmenstrual age） ＜37 周，體重＜1 500 g。 排除標準：復(fù)雜先天性心臟?。幌忍旎?；合并其他嚴重系統(tǒng)性疾病而放棄治療或死亡（胎齡定義為末次月經(jīng)第1 天至出生當日之周數(shù)；孕后齡定義為胎齡＋出生周數(shù)）。

表1 兩組一般臨床資料比較Table 1 General profiles of two groups

表2 兩組圍產(chǎn)期資料比較［n（%）］Table 2 Perinatal profiles of two groups［n（%）］

三、PDA 的診斷與治療方法

患兒入院后均予超聲心動圖檢查，在主動脈與肺動脈間發(fā)現(xiàn)異常血流通道且明確PDA 診斷，在術(shù)前再次復(fù)查超聲心動圖，診斷準確率100%。 入組患兒均因PDA 導(dǎo)致呼吸或循環(huán)系統(tǒng)功能不全，且口服布洛芬治療無效或因腎功能不全等禁忌證無法口服用藥。

根據(jù)手術(shù)地點分為NICU 組和OR 組。 兩組患兒術(shù)中均選用靜脈全身麻醉，藥物包括咪達唑侖0.1 ～0.2 mg/kg，芬太尼1 ～3 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。 根據(jù)心率、血壓變化間斷予靜脈輸入藥物，若患兒血壓偏低、心功能不全，則持續(xù)泵注多巴胺進行強心治療。

OR 組患兒均在百級層流手術(shù)室實施手術(shù)，室溫25℃～28℃，術(shù)中予恒溫加熱毯持續(xù)保溫治療，毯溫設(shè)定為38℃，轉(zhuǎn)運使用具備保溫功能的International Biomedical Ltd A750i 轉(zhuǎn)運培養(yǎng)箱。 NICU 組患兒在NICU 病房實施床旁手術(shù)，術(shù)前常規(guī)進行紫外線空氣消毒，術(shù)中患兒置于恒溫輻射臺，設(shè)定溫度為32℃～34℃。 兩組術(shù)中均進行機械通氣，連續(xù)監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)動脈血壓、經(jīng)皮血氧飽和度、體溫等。

四、觀察指標

一般臨床資料包括胎齡、出生體重、手術(shù)時日齡及孕后齡、手術(shù)時體重、PDA 寬度、肺動脈高壓發(fā)生率（診斷以超聲心動圖為準）。 圍產(chǎn)期資料包括雙胎、地塞米松使用率、布洛芬使用率、肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）使用率、新生兒窒息發(fā)生率（診斷標準：1 min Apgar 評分≤7 分，或5 min Apgar 評分≤7 分，伴臍動脈血pH ＜7.2）［2］。 圍術(shù)期資料包括術(shù)前機械通氣例數(shù)、術(shù)后帶氣管插管時間與輔助通氣時間、吸氧濃度（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）、手術(shù)時長。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計學分析。 正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。 非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗。 計數(shù)資料用率表示，由于n＜40，故組間比較采用Fisher 精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

本研究共納入16 例病例，NICU 組8 例，OR 組8 例，其中OR 組有2 例因合并其他嚴重系統(tǒng)疾病而放棄治療，故予排除。 最終納入NICU 組8 例，OR組6 例，共14 例。

一、圍術(shù)期資料比較

兩組患兒術(shù)前輔助通氣例數(shù)、術(shù)后帶氣管插管時間與輔助通氣時間、吸氧濃度、手術(shù)時長比較均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

二、術(shù)后轉(zhuǎn)歸資料

兩組患兒術(shù)后均無切口感染，術(shù)后多巴胺使用率、BPD 發(fā)生率、住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 NICU 組術(shù)后均未發(fā)生低體溫，OR 組6 例中有5 例發(fā)生低體溫，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組圍術(shù)期資料比較Table 3 Perioperative profiles of two groups

表4 兩組術(shù)后轉(zhuǎn)歸資料比較Table 4 Postoperative outcomes of two groups

討 論

極低出生體重早產(chǎn)兒由于各臟器發(fā)育不完善，常合并多系統(tǒng)疾病，PDA 是其中最常見的一種，可引發(fā)新生兒肺炎、心臟衰竭等其他嚴重并發(fā)癥，因此應(yīng)積極予以治療［3］。 而早產(chǎn)兒的動脈導(dǎo)管肌層發(fā)育不良，常無法自行關(guān)閉，需藥物或手術(shù)治療。 當藥物治療失敗或存在用藥禁忌時，早期結(jié)扎有癥狀的動脈導(dǎo)管可能降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后［4-9］。

將極低出生體重早產(chǎn)兒從NICU 轉(zhuǎn)運至手術(shù)室的過程中存在許多風險，包括：生命體征不易監(jiān)測，容易出現(xiàn)過度通氣或通氣不足，氣管插管及靜脈通路脫出風險以及失溫等［10］。 然而，在NICU 床旁進行手術(shù)同樣面臨風險，如：手術(shù)空間不足，麻醉機等醫(yī)療設(shè)備欠缺，病房無菌條件不佳，理論上會增加手術(shù)部位感染風險等。 自上世紀80 年代起，醫(yī)生便開始討論床旁手術(shù)的可行性與安全性。 而隨著新生兒重癥醫(yī)學的進步，胎齡更小、體重更低的早產(chǎn)兒得以存活，使得這種討論有了更重要的意義［11］。

在NICU 床旁手術(shù)還是轉(zhuǎn)運至手術(shù)室手術(shù)并非完全取決于患兒病情，與醫(yī)生的意識理念等其他因素也有關(guān)。 而這恰恰減少了患兒術(shù)前病情輕重對研究的影響，使得兩組間在圍術(shù)期及術(shù)后轉(zhuǎn)歸方面的差異更具意義。 本組結(jié)果表明，在NICU 進行床旁PDA 結(jié)扎手術(shù)可以有效降低術(shù)后低體溫的發(fā)生率，NICU 組8 例患兒術(shù)后均未發(fā)生低體溫。 OR 組6 例患兒在術(shù)前及術(shù)后轉(zhuǎn)運前體溫均正常，術(shù)中持續(xù)進行體溫監(jiān)測與保溫治療，在轉(zhuǎn)運途中使用恒溫轉(zhuǎn)運培養(yǎng)箱，但其中仍有5 例（83.3%）在返回病房的早期發(fā)生低體溫。 可見對于低出生體重早產(chǎn)兒，即使經(jīng)過充分的保溫治療，轉(zhuǎn)運過程本身依然存在引起體溫下降的風險。

兩組患兒術(shù)后均未發(fā)生切口感染，這也與Lisa等［10，12，13］的研究結(jié)果相符。 我院NICU 并非百級層流病房，控制術(shù)后感染的措施包括：行床旁手術(shù)前病房予紫外線空氣消毒，患兒在術(shù)前半小時預(yù)防性注射抗生素，外科醫(yī)生于術(shù)中嚴格遵循無菌手術(shù)原則。 雖然例數(shù)有限，但這仍為NICU 床旁手術(shù)的安全性提供了較有力的證據(jù)。

低出生體重早產(chǎn)兒常合并BPD，胎齡、出生體重、動脈導(dǎo)管未閉是其發(fā)生的獨立危險因素，機械通氣時長與新生兒死亡率相關(guān)［14，15］。 NICU 組8 例患兒中有2 例（25%）術(shù)前高頻震蕩通氣，2 例（25%）常頻正壓通氣，3 例（37.5%）經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP），1 例（12.5%）自主呼吸。 前兩者術(shù)中維持呼吸模式不變，其余誘導(dǎo)后予氣管插管常頻正壓通氣。 OR 組6 例中術(shù)前有4 例（66.7%）需高頻震蕩通氣，2 例（33.3%）常頻正壓通氣。 術(shù)中均予常頻正壓通氣，呼吸頻率25 ～30 次/分，維持SpO293%～100%。 兩組患兒術(shù)后吸氧濃度、帶管時間及輔助通氣時間未見統(tǒng)計學差異，但床旁手術(shù)可以在術(shù)中為患兒維持最佳的輔助呼吸條件不變，理論上有助于促進患兒肺功能的恢復(fù)。

綜上所述，極低出生體重早產(chǎn)兒行床旁PDA 結(jié)扎術(shù)臨床可行，并未額外增加住院時間、住院費用、切口部位感染及術(shù)后輔助通氣時間等圍術(shù)期相關(guān)風險。 但是本研究為回顧性研究，且受發(fā)病率影響，例數(shù)有限，因此仍需多中心前瞻性隨機對照試驗進一步證實。