杜 真 向 珍 危思維 屈雙權(quán)

隨著麻醉技術(shù)的提高，追求舒適化已經(jīng)成為安全性麻醉基礎(chǔ)上更進一步的發(fā)展趨勢。 舒適化醫(yī)療是指患者在安全、無痛和無恐懼的狀態(tài)下接受治療的一種醫(yī)療模式，圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜藥的合理使用是實施舒適化醫(yī)療的一種有效方法。

小兒圍手術(shù)期的痛苦是由多種因素引起的。瑞典的一項全國范圍內(nèi)的調(diào)查顯示，除惡心和嘔吐外，術(shù)前焦慮、術(shù)后躁動和疼痛是兒童日間手術(shù)最常見的問題［1］。 咪達唑侖是減輕兒童術(shù)前焦慮最常用的藥物，但它不能預(yù)防兒童術(shù)后躁動和譫妄，且還會帶來一些不良的影響，包括術(shù)后行為改變、呼吸抑制等［2，3］。 右美托咪定是一種作用于多種因素的鎮(zhèn)靜藥物，過去很多研究表明右美托咪定不僅能減輕患兒的術(shù)前焦慮，還能有效降低兒童術(shù)后躁動的發(fā)生率［4，5］。 本研究旨在通過對比觀察右美托咪定和咪達唑侖減輕患兒圍術(shù)期心理、生理應(yīng)激和疼痛反應(yīng)，評估右美托咪定提高小兒日間手術(shù)舒適度的有效性，從而為小兒圍術(shù)期舒適化醫(yī)療探討合適的鎮(zhèn)靜藥物和麻醉方法。

材料與方法

一、一般資料

本研究經(jīng)湖南省兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：HCHLL-2016-002），患兒的父母均簽署知情同意書。

納入2017 年10 月至2018 年1 月在湖南省兒童醫(yī)院接受擇期腹股溝斜疝修補術(shù)的90 名6 ～11歲的兒童，ASA Ⅰ～Ⅱ級。 排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)雜斜疝（雙側(cè)斜疝、巨大疝、復(fù)發(fā)疝），已知對右美托咪定或咪唑安定過敏，長期使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物，有手術(shù)史或麻醉史，近2 周有上呼吸道感染，發(fā)育遲緩，有精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

二、分組與處理

預(yù)實驗收集了10 例在湖南省兒童醫(yī)院行腹股溝疝修補術(shù)的患兒，術(shù)前使用咪達唑侖，得出TNF-α均值為（7.69 ±1.75）pg/mL，認(rèn)為右美托咪定用藥后，TNF-α 的濃度下降30%有統(tǒng)計學(xué)差異，即均值為（5.38 ±1.23）pg/mL。 犯Ⅰ類錯誤的概率不超過5%，犯Ⅱ類錯誤的概率不超過10%，所需要的最小樣本量為每組37 例。 本研究招募了90 名兒童，每組45 名，達到樣本量要求。

采用隨機數(shù)字表法將患兒分為2 組：咪達唑侖組（M 組）和右美托咪定組（D 組），每組45 例。 由一位不參與臨床研究的麻醉護士準(zhǔn)備術(shù)前用藥，外科手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和患兒及其家屬均不知道患兒的分組情況。 手術(shù)均由3 位小兒外科醫(yī)生組成的手術(shù)組完成。

疼痛評估采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）：0（無痛） ～10 分（劇痛）；患者術(shù)后舒適度評分采用數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）：0 分（極度不舒適） ～10 分（非常舒適）。 兩種評分方法在術(shù)前訪視時均已詳細(xì)告知患兒及其父母。

所有兒童遵照ASA 指南禁食［6］。 手術(shù)當(dāng)天，患兒在病房于穿刺部位處涂上利多卡因乳膏30 min后，開放靜脈通路，不予以任何術(shù)前用藥。 術(shù)前20 min，患兒在家長的陪同下至麻醉誘導(dǎo)間，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（blood pressure，BP）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）和心率（heart rate，HR）。

M 組泵注含咪達唑侖0.08 mg/kg 的生理鹽水稀釋液20 mL，D 組泵注含右美托咪定0.5 μg/kg 的生理鹽水稀釋液20 mL，10 min 泵注完畢后，患兒在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下被送至手術(shù)間。

三、麻醉方法

所有麻醉由2 名主治以上的麻醉醫(yī)生實施。 靜注舒芬太尼0.2 μg/kg，吸入4%～6%七氟醚行麻醉誘導(dǎo)。 保留患兒自主呼吸，待患兒睫毛反射消失后置入喉罩，監(jiān)測呼氣末二氧化碳（PETCO2），當(dāng)PETCO2≥60 mmHg 或SpO2下降時，予以輔助通氣。 術(shù)中吸入七氟醚維持麻醉，根據(jù)麻醉深度監(jiān)測調(diào)整七氟醚的吸入濃度，使得Narctrend 值維持在40 ～60之間，術(shù)中輸注乳酸林格試液每小時10 mL/kg，患兒的BP 和HR 控制在基礎(chǔ)值的30%。

手術(shù)結(jié)束縫皮時，切口局部浸潤0.25%羅哌卡因2 mL，停止吸入七氟醚，當(dāng)PETCO2≤50 mmHg時，拔除喉罩將患兒送至恢復(fù)室。 當(dāng)麻醉恢復(fù)評分（Aldrete score） ＞9 分，患兒被送回病房。 患兒當(dāng)天均順利出院。

四、觀察指標(biāo)

（一）術(shù)前焦慮評分

采用改良耶魯術(shù)前焦慮量表（modified Yale preoperative anxiety scale：m-YPAS）來評價。 這是評估兒童術(shù)前焦慮的一種有效的工具，包括5 個項目：活動、情緒、覺醒狀態(tài)、語言和對父母的依賴度［7］。 分值在23.5 ～30 之間表示患兒無明顯焦慮，分值＞30表示兒童焦慮明顯［8］。 1 位未參與研究的麻醉醫(yī)生在患兒入麻醉誘導(dǎo)間和入手術(shù)室時評分。

（二）術(shù)中血流動力學(xué)監(jiān)測

記錄6 個時間點的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）和HR。 T0：咪達唑侖/右美托咪定輸注前；T1：轉(zhuǎn)入手術(shù)間后5 min； T2：手術(shù)開始后5 min；T3：手術(shù)結(jié)束時。 T4：轉(zhuǎn)到麻醉恢復(fù)室（post-anesthetic care unit，PACU）后5 min；T5：出PACU 時。

（三）術(shù)中應(yīng)激水平的監(jiān)測

手術(shù)結(jié)束，停吸入麻醉藥前抽取靜脈血，4℃離心取血清， - 70℃凍存，待測。 腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），白介素6（interleukin-6，IL-6），皮質(zhì)醇及丙二醛的濃度應(yīng)用放射免疫沉淀試劑盒測定。

（四）術(shù)后疼痛評分和舒適度評分

由同一位未參與研究的麻醉醫(yī)生進行術(shù)后隨訪評分，并記錄患兒術(shù)后2 h 的VAS 和NRS 評分。術(shù)后1 d 和1 周的VAS 評分和NRS 評分將通過電話隨訪并記錄。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、四分位數(shù)范圍、頻數(shù)及百分比等指標(biāo)進行統(tǒng)計學(xué)描述。 兩組間年齡、體重、手術(shù)持續(xù)時間、TNF、IL-6、皮質(zhì)醇和丙二醛的對比采用兩獨立樣本t檢驗。 不同時點下HR、 SBP 和DBP 的對比采用重復(fù)測量方差分析。 m-YPAS 評分、VAS 評分和NRS評分采用Kruskal-Wallis 法進行分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患兒的年齡、性別、體重和手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般資料Table 1 General profiles of two groups

術(shù)前焦慮評分：患兒術(shù)前都表現(xiàn)出輕度焦慮，兩組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。 泵注完術(shù)前用藥后，兩組患兒入室時的焦慮評分均沒有顯著增高，組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患兒術(shù)前m-YPAS 評分［M（P25，P75）］Table 2 Preoperative m-YPAS scores of two groups［M（P25，P75）］

術(shù)中血流動力學(xué)變化：兩組術(shù)前血流動力學(xué)基礎(chǔ)值差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，采用右美托咪定和咪達唑侖鎮(zhèn)靜后，兩組的BP 和HR 均下降，其中D 組下降更明顯（P＜0.05），術(shù)中和術(shù)后D 組的BP 和HR明顯低于M 組（P＜0.05）。 患兒均未發(fā)現(xiàn)顯著的血流動力學(xué)變化，見表3。

術(shù)中應(yīng)激水平：和M 組相比，D 組術(shù)后血清TNF、IL-6、皮質(zhì)醇和丙二醛的濃度顯著降低（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患兒術(shù)中血流動力學(xué)變化（±s）Table 3 Intraoperative hemodynamic changes in two groups（±s）

表3 兩組患兒術(shù)中血流動力學(xué)變化（±s）Table 3 Intraoperative hemodynamic changes in two groups（±s）

組別/項目T0 T1 T2 T3 T4 T5組間效應(yīng)時間效應(yīng)交互效應(yīng)F 值P值F 值P值F 值P值SBP（mmHg）M 組112.11±7.54 108.64±10.88 105.27±7.20 98.84±7.50 102.16±6.24 113.07±7.48 D 組110.47±10.11 96.78±9.27 91.22±7.51 88.82±7.85 93.71±7.25 99.25±9.10 66.785＜0.001 24.648＜0.001 11.629＜0.001 P 值0.580＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.057 DBP（mmHg）M 組63.73±7.26 64.51±9.06 62.16±7.46 57.98±7.52 58.62±6.19 64.22±5.27 D 組61.89±10.68 56.64±7.12 55.31±6.33 53.24±6.68 55.36±5.04 58.27±5.33 47.024＜0.001 10.023＜0.001 4.599 0.002 P 值0.310＜0.001＜0.001 0.002＜0.001 0.122 HR （bpm）M 組109.27±7.43 104.02±10.37 103.04±11.2 98.21±10.09 98.38±6.49 101.13±6.37 D 組107.31±7.07 80.73±9.40 83.80±8.71 80.42±7.77 84.78±6.40 90.78±6.47 75.755＜0.001 59.937＜0.001 11.400＜0.001 P 值0.607＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表4 兩組患兒術(shù)中細(xì)胞因子和應(yīng)激激素水平［M（P25，P75）］Table 4 Intraoperative levels of cytokine and stress hormone in two groups［M（P25，P75）］

恢復(fù)室停留時間、術(shù)后疼痛評分和舒適度評分：兩組患兒在恢復(fù)室停留時間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。D 組患兒術(shù)后疼痛評分在術(shù)后2 h和1 d 明顯低于M 組（P＜0.05），術(shù)后1 周無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。 而D 組術(shù)后2 h、1 d和1 周的舒適度評分均高于M 組（P＜0.05） ，見表5。

表5 兩組患兒恢復(fù)室停留時間、術(shù)后疼痛評分和舒適度評分［（±s），M（P25，P75）］Table 5 Recovery room stay time，postoperative pain score and comfort score of two groups［（±s），M（P25，P75）］

表5 兩組患兒恢復(fù)室停留時間、術(shù)后疼痛評分和舒適度評分［（±s），M（P25，P75）］Table 5 Recovery room stay time，postoperative pain score and comfort score of two groups［（±s），M（P25，P75）］

分組恢復(fù)室停留時間術(shù)后疼痛評分術(shù)后舒適度評分術(shù)后2 h 術(shù)后1 d 術(shù)后1周術(shù)后2 h 術(shù)后1 d 術(shù)后1周M 組29.09 ±4.45 1（0，2）0（0，1）0（0，0）8（8，10）9（8，10）10（9，10）D 組33.29 ±4.17 0（0，1）0（0，0）0（0，0）10（9，10）10（9，10）10（9，10）統(tǒng)計量值0.62-2.89-3.04-1.05-2.83-2.78-1.86 P 值0.470 0.008 0.006 0.230 0.005 0.009 0.040

討 論

舒適化醫(yī)療不僅要求減輕或消除患者在診療過程中的痛苦和恐懼，還要求患者在診療過程中享受到心理和生理的雙重舒適，故本研究觀察右美托咪定和咪達唑侖術(shù)前用藥對小兒日間手術(shù)圍術(shù)期舒適度的影響。 右美托咪定的劑量設(shè)定以術(shù)前泵注右美托咪定≥0.5 μg/kg 能顯著降低患兒術(shù)后躁動和譫妄的發(fā)生率為參考依據(jù)［9］。 兩組患兒術(shù)前都表現(xiàn)為輕度焦慮，術(shù)前用藥后患兒離開父母入手術(shù)室時的焦慮評分均沒有顯著升高，說明右美托咪定和咪達唑侖術(shù)前用藥能較好地減輕兒童手術(shù)前的分離焦慮，本研究中兩組藥物的用藥劑量近似為等效劑量。

圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的控制是舒適麻醉和舒適醫(yī)療的重要環(huán)節(jié)和措施［10］。 兩組患兒術(shù)前血流動力學(xué)的基礎(chǔ)值比較沒有差異。 鎮(zhèn)靜后，兩組患兒BP和HR 均明顯降低，且D 組的下降幅度明顯大于M組。 D 組患兒術(shù)中和術(shù)后的BP 和HR 均低于M 組（P＜0.05），可能與右美托咪定是α2-腎上腺素受體激動劑，通過激動突觸后膜α2 受體，抑制了交感神經(jīng)活性從而引起血壓和心率下降有關(guān)。

D 組患兒術(shù)后TNF、IL-6、皮質(zhì)醇和丙二醛的濃度顯著低于M 組，這與動物實驗和成人的研究結(jié)果一致［11，12］。 D 組術(shù)后較低濃度的應(yīng)激激素和細(xì)胞因子說明右美托咪定能更有效地抑制麻醉、手術(shù)等多種因素誘發(fā)的以交感-腎上腺髓質(zhì)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能增強為主要特點的非特異性全身反應(yīng)，有利于患兒的轉(zhuǎn)歸。

疼痛管理是舒適麻醉和舒適醫(yī)療中的核心部分。 本研究結(jié)果顯示，D 組術(shù)后2 h 和1 d 的疼痛評分低于M 組，與Vaughns 等［13］研究結(jié)果一致，這可能與右美托咪定能有效抑制去甲腎上腺素釋放、終止疼痛信號傳導(dǎo)有關(guān)；也可能與脊髓內(nèi)的α2 受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用以及減輕術(shù)后炎癥，從而減輕疼痛感覺有關(guān)［14］。 D 組術(shù)后舒適度評分明顯高于M組，其原因可能是右美托咪定能減輕兒童術(shù)后疼痛以及術(shù)后焦慮程度［15］。

術(shù)后行為障礙逐漸成為兒童在快速康復(fù)過程中患兒父母療效不滿意的主要原因之一［16］。 我們發(fā)現(xiàn)右美托咪定組患兒恢復(fù)時間并不比咪達唑侖組長（盡管右美托咪定的半衰期長達2 h），這可能與右美托咪定作為術(shù)前用藥時，術(shù)中所需的七氟醚劑量顯著降低有關(guān)［17］。

總之，和咪達唑侖相比，0.5 μg/kg 右美托咪定術(shù)前用藥能更好地減輕兒童日間手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后躁動和術(shù)后疼痛，提高圍手術(shù)期舒適度。