陳一平 蔡容平 周小漁 唐華健 李春景 劉國(guó)慶 黃振強(qiáng)

嬰幼兒肛瘺是臨床上常見(jiàn)的兒童肛腸疾病之一，主要由坐骨肛管內(nèi)間隙膿腫引起，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，0.5%～4.3%的肛瘺和肛周膿腫患者為兒童，嬰幼兒發(fā)病者占小兒肛瘺的2/3；在出生后3 個(gè)月內(nèi)發(fā)病率最高，其中出生后1 個(gè)月內(nèi)發(fā)病者最為多見(jiàn)［1］。 患兒多為男性，部分患兒隨著年齡的增長(zhǎng)可自行痊愈，部分患兒反復(fù)發(fā)作，久治不愈而發(fā)展成瘺，據(jù)統(tǒng)計(jì)肛周膿腫反復(fù)感染后成瘺者可達(dá)89.1%［2］。 以往臨床上常采用切開(kāi)引流術(shù)治療，但效果不佳，新生兒肛周膿腫行單純切開(kāi)引流后約有1/3 發(fā)展成肛瘺［3］。 中醫(yī)掛線(xiàn)療法是中醫(yī)肛腸科常用的傳統(tǒng)特色療法之一，是指通過(guò)藥線(xiàn)、絲線(xiàn)或橡皮筋在瘺管中扎緊，利用其張力使組織呈漸近性壞死斷裂，達(dá)到切開(kāi)引流的目的。 本研究旨在觀察中醫(yī)掛線(xiàn)療法在嬰兒肛瘺中的療效，并評(píng)估其對(duì)預(yù)后的影響。

材料與方法

一、一般資料

納入2014 年1 月至2015 年12 月于佛山市婦幼保健院外科就診的肛瘺患兒100 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為研究組（n＝50）與對(duì)照組（n＝50），納入標(biāo)準(zhǔn)： ①均經(jīng)臨床癥狀檢查證實(shí)，符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)制定的《痔瘡、肛瘺、肛瘺、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)》中嬰兒肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②年齡≤1 歲； ③家屬簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①入組前接受其他治療，會(huì)對(duì)觀察指標(biāo)造成影響的患兒（主要是切開(kāi)引流術(shù)后復(fù)發(fā)的病例）； ②合并先天性肛腸疾病者； ③肛前瘺者。 研究組：男37例，女13 例，年齡17 天至6 個(gè)月，病程3 天至1 個(gè)月，多發(fā)肛瘺6 例。 對(duì)照組：男35 例，女15 例，年齡17 天至7 個(gè)月，病程1 天至1 個(gè)月，多發(fā)肛瘺5 例。兩組基線(xiàn)資料均衡可比，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒基線(xiàn)資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

二、研究方法

對(duì)照組患兒予以常規(guī)切開(kāi)引流和清創(chuàng)。 術(shù)前常規(guī)做好腸道準(zhǔn)備，均采用全身麻醉，麻醉滿(mǎn)意后根據(jù)肛瘺部位取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，先經(jīng)外口注入美蘭尋找內(nèi)口，探針經(jīng)外口探入內(nèi)口，沿探針表面皮膚切開(kāi)瘺管，刮除整條瘺管的腐爛組織，用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗，以凡士林紗填塞止血、引流。 術(shù)后每天換藥至創(chuàng)面愈合。

研究組患兒采用中醫(yī)掛線(xiàn)療法，靜脈全麻或吸入麻醉，體位取截石位，可采取蛙式或者雙下肢懸吊的方式暴露臀部。 尋找內(nèi)口：生理鹽水稀釋亞甲藍(lán)（二者比例為1 ∶1），經(jīng)外瘺口置入留置針，注射亞甲藍(lán)后觀察齒線(xiàn)處肛竇，藍(lán)染處為內(nèi)瘺口；掛線(xiàn)：可應(yīng)用藥線(xiàn)、絲線(xiàn)、橡皮筋等，本組病人均用橡皮筋作為掛線(xiàn)的原材料，可剪下無(wú)菌手套邊緣橡皮筋，剔除多余橡膠皮片；術(shù)后處理：術(shù)后無(wú)需包扎處理，如有滲血可加壓包扎5 ～10 min 即可止血；肛周護(hù)理：注意排便后清潔肛周，去除掛線(xiàn)處污物，保持引流通暢，無(wú)需局部應(yīng)用抗生素藥膏，如有皮疹可應(yīng)用對(duì)癥藥膏外涂；掛線(xiàn)脫落：掛線(xiàn)自然脫落時(shí)間為術(shù)后4 ～10 天，如發(fā)現(xiàn)掛線(xiàn)松弛而未脫落，可再拉緊引流條貼近皮膚結(jié)扎保持掛線(xiàn)的張力，脫落后創(chuàng)面需保持干潔，并輕柔分離皮膚傷口，使創(chuàng)面自?xún)?nèi)至外愈合（圖1）。

圖1 術(shù)中引導(dǎo)橡皮條穿越內(nèi)、外瘺口，沿基底部扎緊Fig.1 Guiding a rubber strip to pass through internal and external fistulas and fastening it along base bottom

三、觀察指標(biāo)

臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)分為治愈、顯效、有效、無(wú)效。 治愈：手術(shù)后4 周內(nèi)傷口愈合，無(wú)疼痛、瘙癢和滲出。 顯效：手術(shù)后4 周內(nèi)傷口面積減少＞70%，但不符合治愈標(biāo)準(zhǔn)，傷口略有疼痛、瘙癢，伴有少量滲出。 有效：手術(shù)后4 周內(nèi)傷口面積減少50%～70%，但不符合治愈標(biāo)準(zhǔn)；傷口有輕微疼痛、瘙癢，伴有少量滲出。 無(wú)效：手術(shù)后4 周內(nèi)傷口收縮面積＜50%，疼痛、瘙癢及滲液明顯。 治療總有效率＝（治愈人數(shù)＋顯效人數(shù)＋有效人數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

采用Flacc 量表評(píng)估兒童疼痛強(qiáng)度，術(shù)后當(dāng)天麻醉清醒返回病房后由管床護(hù)士評(píng)估，根據(jù)面部表情、腿部活動(dòng)、哭鬧、體位、可安慰度5 個(gè)指標(biāo)來(lái)評(píng)分，每個(gè)指標(biāo)最低分為0 分，最高分為2 分，總分最高10 分，最低0 分。 Flacc 量表評(píng)分細(xì)則見(jiàn)表2。

采用ZGJ-D2 型智能雙導(dǎo)肛腸壓力檢測(cè)儀檢測(cè)兩組患兒治療前及治療3 個(gè)月后的直腸靜脈壓（rectal venous pressure，RRP）、肛管靜脈壓（anal venous pressure，ARP）、肛管最大收縮壓（anal maximum systolic pressure，AMCP）、肛管最長(zhǎng)收縮時(shí)間（the longest contraction time of anal canal，ALCT）。肛管直腸測(cè)壓法診斷肛周括約肌功能被認(rèn)為是一種可取的、安全的、簡(jiǎn)便無(wú)損傷方法，具體步驟： ①在測(cè)量前先進(jìn)行常規(guī)的清洗灌腸； ②必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑，但禁止使用全身麻醉藥物； ③檢查者與患兒之間位置為背側(cè)； ④每次檢查前后均應(yīng)核對(duì)測(cè)壓系統(tǒng)。 如患兒發(fā)生肛瘺肛周感染，則使用消炎栓劑納肛，外敷消炎藥膏，口服消腫止痛中成藥或抗生素；炎癥控制之后再進(jìn)行肛管直腸測(cè)壓。 記錄比較兩組患兒的排便情況，是否發(fā)生漏氣、漏液的情況。

表2 Flacc 量表評(píng)分細(xì)則Table 2 Rating rules of Flacc scale

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間對(duì)比；計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間對(duì)比；兩組治療前后肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組臨床療效比較

兩組有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較（n，%）Table 3 Comparison of clinical efficacy between two groups （n，%）

二、兩組疼痛程度比較

研究組患兒術(shù)后Flacc評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。 研究組患兒的排便時(shí)間比較固定，肛門(mén)的舒張和閉合不再受到影響，大便不困難，無(wú)污糞表現(xiàn)，見(jiàn)表5。

表4 兩組疼痛程度比較（±s）Table 4 Comparison of pain between two groups（±s）

表4 兩組疼痛程度比較（±s）Table 4 Comparison of pain between two groups（±s）

組別例數(shù)Flacc評(píng)分研究組50 4.82 ±0.72對(duì)照組50 6.13 ±0.95 t/χ2 值8.291 P 值＜0.001

表5 兩組恢復(fù)狀況比較Table 5 Comparison of recovery status of two groups

三、兩組治療前后肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

研究組患兒治療后的肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)顯著優(yōu)于治療之前（P＜0.05），且治療之后研究組顯著優(yōu)于治療之后的對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 6 Comparison of anorectal kinetic parameters between two groups before and after treatment（±s）

表6 兩組治療前后肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 6 Comparison of anorectal kinetic parameters between two groups before and after treatment（±s）

注 t1 和t2 為采用配對(duì)t 檢驗(yàn)分別對(duì)兩組干預(yù)前后得分比較得到的結(jié)果，t3 為采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)兩組干預(yù)前得分比較的結(jié)果，t4 為采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)對(duì)兩組干預(yù)前后得分提升程度比較的結(jié)果，*表示P ＜0.05。

組別研究組（n ＝50）對(duì)照組（n ＝50）治療前治療后治療前治療后t1 t2 t3 t4 RRP（kPa）3.88 ±0.30 2.31 ±0.13 3.90 ±0.25 2.89 ±0.16 3.012*0.567 0.012 2.876*ARP（kPa）17.3 ±0.55 13.02 ±0.24 17.35 ±0.49 14.84 ±0.27 4.234*1.224 0.564 3.245*AMCP（kPa）13.4 ±1.67 14.02 ±2.42 13.49 ±1.72 13.89 ±2.16 1.003 0.876 0.456 0.344 ALCT（s）37.8 ±2.63 38.06 ±2.81 37.90 ±2.84 38.23 ±2.67 0.778 0.689 0.345 0.213

四、兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥對(duì)比

固定同一隨訪(fǎng)時(shí)間窗，術(shù)后進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)。 為了保證隨訪(fǎng)資料真實(shí)、有效，并最大程度上減少失訪(fǎng)率，復(fù)診的患兒由專(zhuān)業(yè)的肛腸科醫(yī)生提供免費(fèi)的診療服務(wù)，隨訪(fǎng)率為100%。 通過(guò)跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩組3 歲以后均無(wú)一例發(fā)生漏氣、漏液；對(duì)照組外觀殘留疤痕稍明顯。 見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 對(duì)照組術(shù)后疤痕明顯 圖3 研究組術(shù)后無(wú)明顯疤痕Fig.2 Control group showed obvious postoperative scar Fig.3 Research group showed no obvious postoperative scar

討 論

大多數(shù)嬰幼兒肛瘺是由肛周膿腫潰破或切開(kāi)引流的后遺病變。 嬰兒容易發(fā)生肛瘺，尤其是新生兒受到母體激素失衡的影響，導(dǎo)致皮脂腺分泌過(guò)多，引起肛門(mén)皮脂腺炎癥。 感染形成肛周皮下膿腫與肛竇相連，形成肛瘺。 盡管大部分新生兒肛瘺有自愈的可能，但仍有相當(dāng)一部分患兒反復(fù)發(fā)作，需要手術(shù)治療。 而且，在保守治療或者隨診的過(guò)程中，反復(fù)發(fā)作的肛周紅腫、滲液會(huì)對(duì)肛周護(hù)理造成難度，家長(zhǎng)的心理會(huì)受到一定影響［5］。 嬰幼兒作為一個(gè)特殊時(shí)期，手術(shù)和麻醉方式的選擇以及手術(shù)時(shí)機(jī)、安全性、可操作性等問(wèn)題需進(jìn)一步討論。

一、嬰幼兒肛瘺手術(shù)治療的時(shí)機(jī)以及麻醉的方式選擇

由于解剖因素，小兒肛瘺的內(nèi)口及瘺管走行后位者少見(jiàn)，瘺道較淺，多呈直線(xiàn)形，治療相對(duì)簡(jiǎn)單［6］。 有人主張新生兒和小嬰兒在切開(kāi)引流的同時(shí)做掛線(xiàn)治療，以爭(zhēng)取膿腫和肛瘺早期愈合［7］。 本組病例中，術(shù)中尋找到的內(nèi)外口連線(xiàn)都是肛周放射狀直線(xiàn)，無(wú)一例多個(gè)內(nèi)口。 因此，本組病例均選擇早期手術(shù)治療，以達(dá)到早干預(yù)、早治愈的目的，本組中年齡最小病例僅17 日齡。 我們的經(jīng)驗(yàn)是，嬰幼兒肛瘺手術(shù)治療的時(shí)機(jī)基本不受年齡限制。

越來(lái)越多的小兒手術(shù)采用全身麻醉的方式，包括靜脈全麻、吸入性全麻及氣管插管全麻。 因?yàn)樾弘y以配合手術(shù)和麻醉，會(huì)帶來(lái)較多風(fēng)險(xiǎn)，影響到手術(shù)效果及患兒本身。 而認(rèn)真把握好適應(yīng)證、禁忌證并掌握好藥物劑量，手術(shù)中會(huì)仔細(xì)觀察患兒的生命體征及各項(xiàng)指標(biāo)，小兒全身麻醉還是很安全的，更不會(huì)影響到遠(yuǎn)期預(yù)后［8］。 雖然嬰幼兒肛管短，肛竇容易外翻，但手術(shù)操作中患兒因疼痛苦惱、活動(dòng)過(guò)度等因素會(huì)影響尋找內(nèi)口手術(shù)操作，增加誤傷及術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。 本組研究患兒采用靜脈或吸入性全身麻醉，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后也未出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

二、肛瘺的手術(shù)選擇及手術(shù)要點(diǎn)

手術(shù)方式選擇：肛瘺的手術(shù)方式多樣，包括開(kāi)放引流、一次性切除、掛線(xiàn)手術(shù)等，其中肛瘺切開(kāi)和掛線(xiàn)治療是兩種相對(duì)常見(jiàn)的方法［9］。 以往西醫(yī)常采用外科手術(shù)治療，但由于該術(shù)式屬于有創(chuàng)操作，會(huì)損傷患兒的肛門(mén)功能，影響患兒術(shù)后的控便、控氣功能，甚至可能造成大便失禁［10］。 中醫(yī)掛線(xiàn)療法是治療肛瘺的中醫(yī)傳統(tǒng)方法，利用結(jié)扎絲的機(jī)械作用和緊張力，該術(shù)式能夠達(dá)到剖開(kāi)組織、引流以及修復(fù)一次性完成的效果，可盡量避免肛門(mén)直腸結(jié)構(gòu)被破壞，有利于保護(hù)患兒的肛門(mén)括約肌功能［11］。

肛瘺掛線(xiàn)手術(shù)要點(diǎn)：基于掛線(xiàn)療法的原理，尋找肛瘺內(nèi)口以充分引流是最關(guān)鍵的操作步驟。 肛腺感染學(xué)說(shuō)是目前公認(rèn)的肛瘺發(fā)病學(xué)說(shuō)。 “隱窩腺學(xué)說(shuō)（cryptoglandular theory）”從理論上認(rèn)為肛腺是感染入侵肛周組織的門(mén)戶(hù)，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為肛瘺手術(shù)成功的關(guān)鍵在于正確查找和徹底清除原發(fā)病感染灶［12］。 先充分暴露臀部，由于小兒下肢較短，截石位往往暴露效果不理想，因此我們多采取雙下肢分別上提并向頭側(cè)靠攏的方法，令臀部自然上提，可得到理想效果。 內(nèi)口需要通過(guò)外口尋找，注射美蘭染色是一種實(shí)用的方法。 另外，由于小兒肛門(mén)狹小，觀察內(nèi)瘺口時(shí)可用直板小拉鉤拉開(kāi)健側(cè)肛門(mén)，暴露患側(cè)肛竇，直視下觀察內(nèi)瘺口，準(zhǔn)確且方便。 探針探查內(nèi)口：自外口插入探針，向著內(nèi)口方向前進(jìn)。 嬰幼兒皮膚肌肉嬌嫩，皮下組織疏松，因此動(dòng)作應(yīng)輕柔，切忌盲目探查。 部分內(nèi)口未染藍(lán)的病例，可將外瘺口直線(xiàn)對(duì)應(yīng)的肛竇作為出針的位置。 橡皮筋結(jié)扎：橡筋松緊直接影響橡筋對(duì)所掛組織勒割作用的強(qiáng)弱，掛線(xiàn)過(guò)松則橡筋脫落較慢，術(shù)后緊線(xiàn)不方便；掛線(xiàn)過(guò)緊則橡筋脫落太快，易影響肛門(mén)功能。 若瘺管數(shù)目大于2 個(gè)，則掛線(xiàn)可適當(dāng)松些［13］。

三、中醫(yī)掛線(xiàn)療法在嬰兒肛瘺中治療優(yōu)勢(shì)

總結(jié)我們的經(jīng)驗(yàn)，肛瘺掛線(xiàn)術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)： ①實(shí)現(xiàn)了直腸腔內(nèi)雙向等壓引流。 ②最大限度地保留了括約肌功能，保護(hù)了正常組織。 它既保證了對(duì)直腸環(huán)內(nèi)口及感染部位的勒割，但又不完全勒斷肛直環(huán)，對(duì)肛周破壞小，安全性高，術(shù)后瘢痕小。 不會(huì)產(chǎn)生術(shù)后疤痕畸形、肛門(mén)畸形、移位等后遺癥［14］。