杜凌蕓

摘 要 成本管理是醫(yī)院至關(guān)重要的一項管理活動。新《醫(yī)院會計制度》出臺實施，為規(guī)范我國當(dāng)前醫(yī)院的成本管理提供了新的科學(xué)規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)院實施有效的成本管理提供重要依據(jù)?；诖?，本文提出公立醫(yī)院現(xiàn)階段成本管理存在的一些問題，并提出應(yīng)加強(qiáng)成本分析、不斷提高醫(yī)院財會人才隊伍的專業(yè)素質(zhì)與管理水平，以提高醫(yī)院成本管理水平。

關(guān)鍵詞 精細(xì)化管理 全成本核算 新醫(yī)改 應(yīng)用

新一輪醫(yī)改政策背景下，公立醫(yī)院的大型醫(yī)療業(yè)務(wù)收費方式受到一些國家醫(yī)療監(jiān)督部門的限制，并且完全取消了醫(yī)療藥物費用加成，嚴(yán)格按要求實行藥品分類和分級別的臨床診療檢查制度，對大型的醫(yī)療檢查業(yè)務(wù)費用更是大幅度整減，使得一些公立醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入大幅下降，同時還需要面臨醫(yī)療成本的大幅提高。對此，醫(yī)院為了有效降低目前的醫(yī)療費用成本水平，規(guī)范對醫(yī)療成本費用的收入核算控制管理，根據(jù)未來一段時期的醫(yī)院購置醫(yī)療支出情況進(jìn)行成本數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，采取各種成本費用控制措施，降低醫(yī)療成本費用水平而不是增加成本結(jié)余，進(jìn)而有效維持醫(yī)院的健康和可持續(xù)發(fā)展。

一、成本精細(xì)化管理的基本特點分析

成本精細(xì)化管理中精細(xì)化的主要基本特點表現(xiàn)為高精準(zhǔn)性、全面性和高可持續(xù)性。精細(xì)化任務(wù)管理主要表現(xiàn)為任務(wù)精確化、企業(yè)成本監(jiān)控管理制度標(biāo)準(zhǔn)化，通過研究制定配套完善的企業(yè)成本管控措施，從不同管理層次明確績效考核管理標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)績效監(jiān)督和及時反饋，以有效滿足各個不同級別的企業(yè)成本監(jiān)控管理制度要求。

精準(zhǔn)性高的表現(xiàn)是由于各個領(lǐng)域的重要成本都被分析得精準(zhǔn)確定且被實時登記，不會漏失任何可能產(chǎn)生成本費用的重要細(xì)節(jié)。全面性管理表現(xiàn)為每個人體驗一項醫(yī)療保健服務(wù)，其對醫(yī)療服務(wù)物品管理使用的全部過程都往往需要先登記其使用去向，全方面管控醫(yī)療成本，達(dá)到有效合理配置醫(yī)療資源的成本標(biāo)準(zhǔn)。持續(xù)性管理表現(xiàn)為醫(yī)療成本的管理核算工作效果緊密結(jié)合各個單位管理部門的內(nèi)部管控和部門績效考核，在長期的管理實踐經(jīng)驗對比下可以突破醫(yī)療成本核算管理的各種工作局限，使醫(yī)療成本核算管理的各種相關(guān)工作模式以及措施機(jī)制得以不斷完善，進(jìn)而大大提高各級公立醫(yī)院的醫(yī)療成本核算管理工作效能。

二、公立醫(yī)院實施成本精細(xì)化管理的意義

成本精細(xì)化管理有助于全面真實及時地反映各級醫(yī)院的各項醫(yī)療服務(wù)成本管理信息，為醫(yī)療部門全體領(lǐng)導(dǎo)成員制定成本決策提供重要參考，采購醫(yī)療藥物時再三考慮權(quán)衡，有效增強(qiáng)醫(yī)院全員的醫(yī)療成本管理意識。通過正確制定醫(yī)療成本分析管理控制措施，采用先進(jìn)的成本管理控制方式，可以進(jìn)行高效精細(xì)化醫(yī)療成本分析管理，更精確及時地反映成本分析，突出現(xiàn)今公立醫(yī)院對醫(yī)療成本進(jìn)行管理控制的局限，對其不斷進(jìn)行改進(jìn)和完善，大幅降低醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，提升公立醫(yī)院經(jīng)營績效，提高我國公立醫(yī)院在國際醫(yī)療服務(wù)市場及各領(lǐng)域競爭中的核心競爭力。

隨著新醫(yī)改相關(guān)政策的持續(xù)實行，藥物治療收入的收費加成已經(jīng)被逐步取消，同時將逐步取消醫(yī)用醫(yī)療材料費的加成，并且大型的檢查項目服務(wù)費用也將下調(diào)，這些改革政策的持續(xù)實行，使我國公立醫(yī)院收費面臨嚴(yán)峻的管理挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的醫(yī)院收費管理模式已悄然開始發(fā)生重大改變。改變傳統(tǒng)的醫(yī)院經(jīng)營成本管理模式，創(chuàng)新管理體制理念和經(jīng)營理論體系，進(jìn)行全面具體的醫(yī)院成本流動精細(xì)化監(jiān)控管理，進(jìn)而真正實現(xiàn)對醫(yī)院成本的管控，減少部分成本支出，大大提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，盈利管理能力便可根據(jù)預(yù)期得到大大提高。

三、公立醫(yī)院現(xiàn)階段成本核算管理存在的一些問題

（一）公立醫(yī)院的成本管理制度不完善

雖然大多數(shù)大型公立醫(yī)院已經(jīng)能夠制定一套有效的成本核算管理制度，但是突出的一個缺點就是不夠具體、全面，也就是不夠嚴(yán)格、細(xì)化。低成本的績效管理制度，必須是多層次和多角度的，很顯然也就是單一的體制式成本管理制度往往不能全面滿足實際的工作管理需要。

比如企業(yè)辦公設(shè)備用材的生產(chǎn)管理與衛(wèi)生設(shè)備材料的使用管理就沒有很大的區(qū)別，衛(wèi)生設(shè)備材料管理與醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)存在密切的聯(lián)系，可以說辦公設(shè)備用材管理與企業(yè)工作人員的整體成本資源節(jié)約管理意識并沒有密切的關(guān)聯(lián)，在同一種新的成本節(jié)約管理制度下開展成本管理工作是很不合理的。此外，成本的精細(xì)化控制管理工作非常需要與各技術(shù)單位的成本績效考核和成本預(yù)算編制管理等工作結(jié)合在一起，成本精細(xì)化并不僅僅體現(xiàn)在一個研究獨立的技術(shù)個體上。現(xiàn)今很多大型公立醫(yī)院把醫(yī)療成本的績效管理制度系統(tǒng)當(dāng)成相對獨立的，還未完全形成一個多維度、多層次的成本管理制度系統(tǒng)，只是為了單純地實行成本管理控制，顯然對醫(yī)療成本實行精細(xì)化績效管理制度是無法做到的。

（二）醫(yī)院成本管理方法實施的主體基礎(chǔ)條件較差

對醫(yī)院成本進(jìn)行精細(xì)化管理之后需要充分調(diào)動醫(yī)院全員的積極參與，但是在很多的實際情況下，項目成本核算中的任務(wù)全部由政府財務(wù)部門直接承擔(dān)。業(yè)務(wù)成本核算并不是簡單地及時記賬或者登錄，而是需要根據(jù)公司業(yè)務(wù)的實際需求及時進(jìn)行業(yè)務(wù)綜合成本分析，涉及從部門到每一個業(yè)務(wù)科室、每一個業(yè)務(wù)項目，是一個非常十分復(fù)雜的管理過程。如果一些財務(wù)人員只學(xué)會了及時記賬，卻不能及時提出一些管理建議或者措施等進(jìn)行業(yè)務(wù)成本管控，其他的精細(xì)化成本管理模式是很難有效推進(jìn)的。

（三）醫(yī)院的成本管理相互獨立，成本核算管理沒有實現(xiàn)精細(xì)化

許多公立醫(yī)院對年度核算成本都只是單獨地登記，沒有把醫(yī)院成本核算管理與醫(yī)院其他部門的年度預(yù)算成本管理、績效考核管理和醫(yī)院內(nèi)控成本管理結(jié)合起來，使得企業(yè)管理比較復(fù)雜、滯后、混亂，很難進(jìn)一步有效優(yōu)化企業(yè)服務(wù)成本流程管理，也就發(fā)揮不了企業(yè)成本控制精細(xì)化管理的重要作用。

成本核算管理需要積極動員企業(yè)全體員工參與，要求人員具有財務(wù)成本核算節(jié)約管理意識，這不單單是政府財務(wù)部門的一項任務(wù)，需要與企業(yè)財務(wù)相結(jié)合，多方面綜合進(jìn)行財務(wù)規(guī)劃設(shè)計管理，才能真正實現(xiàn)財務(wù)成本核算精細(xì)化高效管理。部分大型醫(yī)院在不斷加強(qiáng)現(xiàn)有醫(yī)療成本模型應(yīng)用的過程中，對醫(yī)療成本核算管理的認(rèn)識不夠深刻，覺得無關(guān)緊要，這給進(jìn)一步推動成本核算精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型帶來了困難。

四、公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理制度實施方法策略

（一）建立健全公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理制度

服務(wù)制度成本是科學(xué)規(guī)范和有效約束各個醫(yī)院企業(yè)經(jīng)營領(lǐng)域的重要法寶，是醫(yī)院發(fā)展的原動力，也是源泉、根本基石和保障。公立醫(yī)院想要發(fā)展，需要制定健全的醫(yī)院成本精細(xì)化管理制度，不斷加強(qiáng)醫(yī)院成本管理制度的體系建設(shè)，結(jié)合醫(yī)院預(yù)算編制管理和醫(yī)院績效考核管理，構(gòu)建和突出新經(jīng)濟(jì)時代公立醫(yī)院的成本精細(xì)化管理制度服務(wù)體系。成本核算需要多層次多維度的監(jiān)督，將不同科室里的業(yè)務(wù)有機(jī)聯(lián)系起來，深層次地披露成本的關(guān)聯(lián)性，將成本管理的目標(biāo)層層落實到每個科室，并且加強(qiáng)監(jiān)督。與此同時，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要不斷總結(jié)實務(wù)經(jīng)驗，及時發(fā)現(xiàn)隱患問題并且進(jìn)行優(yōu)化完善，為已實行的成本精細(xì)化管理提供明確的管理方向和目標(biāo)。

（二）對成本進(jìn)行充分的分析

醫(yī)院各科間的業(yè)務(wù)活動產(chǎn)生的成本費用來源不一，衡量其大小具有不同的度量標(biāo)準(zhǔn)，從采購小件必需的藥物來看，假定其價格稍微上升了一點，那么帶來的影響是非常大的，因為采購數(shù)量龐大且是人們常備的藥品，所以其售價不應(yīng)隨意上漲，這樣一來，其業(yè)務(wù)利潤便會嚴(yán)重下滑。有效地進(jìn)行核算并合理分析采購成本，可對未來一定時期內(nèi)采購成本的大幅變動情況有大概率和輪廓的準(zhǔn)確預(yù)測，便有機(jī)會搶先在未來很短時間內(nèi)可能會發(fā)生商品價格大幅波動時多次將采購品放進(jìn)一個倉庫，達(dá)到有效降低采購成本的作用。

（三）不斷提高醫(yī)院財會人才隊伍的專業(yè)素質(zhì)管理水平

醫(yī)院實行財務(wù)成本精細(xì)化管理，主要服務(wù)對象是醫(yī)院財務(wù)會計，醫(yī)院應(yīng)不斷提高財務(wù)會計的專業(yè)管理水平，結(jié)合企業(yè)發(fā)展長期戰(zhàn)略目標(biāo)，構(gòu)建和描繪出醫(yī)院人才管理梯隊隊伍建設(shè)的發(fā)展藍(lán)圖，培養(yǎng)出一批既會記賬、又掌握管理醫(yī)療會計業(yè)務(wù)知識的優(yōu)秀綜合型財務(wù)管理者和會計業(yè)務(wù)人才，制作醫(yī)院財務(wù)報表時應(yīng)該懂得準(zhǔn)確分析各種類型醫(yī)療業(yè)務(wù)物品的使用成本增長趨勢，為制定醫(yī)院未來發(fā)展戰(zhàn)略提出切實有效和具有針對性的決策建議。

同時，應(yīng)積極創(chuàng)造醫(yī)院財務(wù)人員與各管理科室財務(wù)人員的交流互動機(jī)會，通過現(xiàn)場調(diào)研、數(shù)據(jù)分析等各種互動方式，針對不同的財務(wù)科室人員提出更加科學(xué)的財務(wù)成本風(fēng)險管控辦法，以真正實現(xiàn)醫(yī)院財務(wù)成本精細(xì)化高效管理的最佳效果，把醫(yī)院財務(wù)人員只專心做賬而不管會計業(yè)務(wù)的不良現(xiàn)象徹底打消，并積極引導(dǎo)財務(wù)人員自發(fā)性學(xué)習(xí)醫(yī)院管理財務(wù)會計的基本理論知識，有效結(jié)合管理財務(wù)與會計業(yè)務(wù)。

（四）加強(qiáng)信息化建設(shè)

財務(wù)建設(shè)管理是企業(yè)實現(xiàn)附在成本上的精細(xì)化財務(wù)管理的重要技術(shù)工具和有效途徑，因為附在成本上的精細(xì)化財務(wù)管理過程是一個結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜的管理過程，僅靠現(xiàn)代人力資源核算和數(shù)據(jù)分析技術(shù)是很難實現(xiàn)的。為此，加強(qiáng)基層醫(yī)院的管理信息化財務(wù)建設(shè)顯得格外重要，應(yīng)通過醫(yī)院財務(wù)管理系統(tǒng)，實時編輯并管理整合和輸出與醫(yī)院業(yè)務(wù)活動相關(guān)聯(lián)的成本、資產(chǎn)、績效和管理財務(wù)等級的管理會計數(shù)據(jù)多個模塊，實現(xiàn)對這些管理財務(wù)數(shù)據(jù)的交互直接查詢和綜合分析，為醫(yī)院成本核算精細(xì)化財務(wù)管理的組織實施工作提供更多科學(xué)、合理、準(zhǔn)確的財務(wù)數(shù)據(jù)，不斷努力推進(jìn)各種醫(yī)院成本核算管理層級的機(jī)制深化和管理細(xì)化，完成醫(yī)院成本核算精細(xì)化財務(wù)管理的主要任務(wù)點和目標(biāo)。

（作者單位為上海市第八人民醫(yī)院）

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