邊永釬 李躍軍 李靖 李金清 李學擁

[摘要]目的：探討案例教學法（Care based learning，CBL）結合微課雙軌教學在燒傷外科臨床教學中的效果。方法：研究對象為在筆者醫(yī)院燒傷外科實習的65名臨床本科學員，其中實驗組33名學員接受CBL與微課相結合的雙軌式教學，對照組32名學員接受CBL教學。實習結束后，利用理論考試、實踐操作和調查問卷方式評估教學效果。結果：教學后，實驗組筆試成績、操作成績和總成績均明顯高于對照組，且激發(fā)學員學習興趣、促進知識理解和掌握方面評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：CBL結合微課雙軌教學在燒傷外科臨床教學中效果明顯，值得臨床教學中推廣應用。

[關鍵詞]燒傷外科;臨床教學;案例教學法;微課;雙軌教學

[中圖分類號]G642? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）07-0148-03

Abstract： Objective? To explore the effect of CBL combined with micro-course dual-track teaching mode in the clinical practice teaching of burn surgery. Methods? A total of 65 undergraduate students were enrolled in the study and randomly divided into the research group （n=33） and the control group （n=32）. Students in the research group were subjected to the CBL combined with micro-course dual-track teaching mode and the control group to the CBL mode. The effects were evaluated by the examination and questionnaire survey at the end of clinical practice. Results? After teaching， the experimental group's written test scores， operation scores and total scores were significantly higher than those of the control group， and the scores in stimulating students' learning interest， promoting knowledge understanding and mastery were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion? CBL combined with micro-course dual-track teaching mode has a significant effect in the clinical teaching practice of burn surgery， which is worthy more promotion.

Key words： burn surgery; clinical teaching; case teaching method; micro-lecture; dual-track teaching

燒傷是指理化因素導致的皮膚、皮下甚至深層組織的損傷，其具有災難醫(yī)學和急癥醫(yī)學的特征，幾乎涵蓋所有外科學理論知識，并與多數(shù)臨床學科相交叉，救治過程中常需協(xié)同內、外科多個科室[1]。另外，由于早期創(chuàng)傷后應激綜合征以及后期整形美容等需求，燒傷醫(yī)生除了具備過硬的專科素質外還需具備一定的心理學知識。但在本科生燒傷外科臨床教學中卻存在課時不足、內容繁雜、教學模式相對枯燥、典型病例難以獲得、序貫性治療難以跟進等問題[2-3]。因此，尋找適合燒傷外科實習的教學模式，使學生在有限時間獲得大量專業(yè)知識并靈活應用到臨床實踐，以培養(yǎng)和提高其綜合素養(yǎng)就顯得極為重要。

案例教學法（Case based learning，CBL）是“以案例為基礎，以問題為索引，以學生為主體，以臨床思路為主線”的教學模式，旨在通過整合和互動手段幫助學生建立臨床思路，提高其解決臨床問題能力[4]。該教學模式已廣泛應用于多學科臨床教學中，且取得了較好效果[5-6]。微型視頻網(wǎng)絡課程（micro-course）簡稱微課，是隨著網(wǎng)絡及通訊技術發(fā)展而興起的一種新型教學模式。其以教學微視頻為主要載體，主要針對碎片化的知識點或某個特定教學環(huán)節(jié)而開展教學活動，具有主題突出、時間短小、內容精煉、應用靈活等突出優(yōu)點[7]，被逐步應用于臨床教學，但燒傷外科臨床教學中未見相關報道。在筆者科室本科生臨床實習帶教中采用CBL結合微課雙軌教學，優(yōu)勢互補、協(xié)同取效，取得了較好的教學效果。

1? 對象和方法

1.1 研究對象：選取2017年6月-2018年6月在筆者科室臨床實習的65名本科學員作為研究對象，將學員隨機分為實驗組和對照組，其中實驗組學員33名，對照組學員32名。兩組學員實習課程內容和課時均相同，且相同的內容由同一老師授課。所有學員前期均已完成燒傷外科學理論課程學習和科室臨床見習，且無燒傷外科臨床工作經(jīng)驗。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組：采用CBL教學模式，主要步驟：老師根據(jù)教學大綱及實習要求選取典型病例，并給出自學參考資料，將上述材料提前一周交于學員。實習課上學生以3～4人為一組，在老師指導下按照主訴、病史、體格和輔助檢查、診斷與鑒別診斷、診療方案這一主線，探索問題、提出問題，最終分析及解決問題。老師最后梳理并分析相關知識點、臨床診療思路，指出存在問題，并進行歸納總結。

1.2.2 實驗組：采用CBL結合微課雙軌教學，其中CBL教學內容及步驟同對照組。微課教學主要步驟：圍繞CBL教學中選取的典型病例，將相關理論知識、重點和難點、實踐操作等，以文字、圖片、動畫或視頻等形式制作成時長不超過10min的微視頻，要求主題突出、內容精煉、富有趣味。帶教老師將制作好的微課與前期準備好的典型病例同時上傳至網(wǎng)絡平臺，供實習學員課下下載學習和討論。兩組學員均接受16個課時的實習課程。

1.3 教學效果評價

1.3.1 臨床考核：包括筆試考核和實踐操作兩種類型，占比分別為60%和40%，兩種考核類型均采用百分制形式計分。其中筆試考核包括理論知識和病例分析兩部分，所有試題均于科室前期建立的題庫內隨機抽取;臨床操作主要包括燒傷換藥、焦痂減張切開等燒傷外科常見操作。

1.3.2 問卷調查：實習結束后進行匿名問卷調查，評估學員對兩種教學模式主觀評價。主要包括激發(fā)學習興趣、促進知識理解和掌握、培養(yǎng)臨床思維能力、提升綜合表達能力、提高分析和解決臨床問題能力、增強團隊協(xié)作意識和人際溝通能力等六個問題，以10分制計分，分值越高代表學生主觀認為能力提高越明顯。

1.4 統(tǒng)計學分析：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進行處理和分析，學員臨床考核成績以（均數(shù)±標準差）表示，兩組間差異比較采用t檢驗;問卷調查結果以（均數(shù)±標準差）表示，兩組間差異采用Mann-Whitney U檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組臨床考核結果比較：教學前，兩組學員筆試成績、操作成績和總成績比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。教學后，兩組學員成績均明顯得到提高，其中實驗組筆試成績、實踐操作成績和總成績均高于對照組學員，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組問卷調查結果比較：相比于對照組，實驗組學員在激發(fā)學習興趣、促進知識理解和掌握方面評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;但兩組在培養(yǎng)臨床思維能力、提升綜合表達能力、提高分析和解決臨床問題能力、增強團隊協(xié)作意識和人際溝通能力方面評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3? 討論

3.1 燒傷科特點以及臨床教學中存在問題：燒傷是指理化因素導致的皮膚、皮下甚至深層組織的損傷，具有災難醫(yī)學和急癥醫(yī)學的特點[8]，其治療需結合抗休克、外科感染、營養(yǎng)支持、內環(huán)境調控、內分泌和免疫調節(jié)、多臟器功能穩(wěn)定、創(chuàng)面處理及愈合、重癥監(jiān)護等多外科知識[9]，臨床救治協(xié)同眼科、耳鼻喉科、康復科、兒科、ICU、營養(yǎng)科等科室共同參與;此外，大面積危重燒傷極易造成患者創(chuàng)傷后應激綜合征的發(fā)生，需給予心理疏導及治療[10]。

燒傷的上述特點也為其臨床教學帶來困難，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①系統(tǒng)、全面知識體系難以建立，燒傷外科涵蓋幾乎所有外科學理論知識，且與多數(shù)內、外科交叉，而臨床教學時間課時和實習期均較短，且學生無燒傷科工作經(jīng)驗，導致后者難以建立系統(tǒng)和全面的知識體系;②典型病例難以獲得，燒傷深度評估是教學重點和難點之一，但臨床收治患者多為深Ⅱ度以上燒傷，由此導致學生實習時難以見到典型Ⅰ度和淺Ⅱ度燒傷病例，而淺Ⅱ度燒傷處理不當極易導致創(chuàng)面加深、感染等問題出現(xiàn)[11];③序貫性治療難以跟進，由于突發(fā)性和災難性的特點，危重燒傷患者多數(shù)是在當?shù)蒯t(yī)院給予液體復蘇至生命體征平穩(wěn)后，才送至筆者醫(yī)院進行下一步治療。另外，患者創(chuàng)面愈合出院后還要經(jīng)歷漫長的修復期，包括抗瘢痕、整形修復、功能重建等。上述情況導致學生實習時很難序貫性學習入院前急救以及出院后修復期治療等知識。因此，尋找適合燒傷外科實習的教學模式，使學生在有限時間獲得大量專業(yè)知識并靈活應用到臨床實踐，以培養(yǎng)和提高其綜合素養(yǎng)就顯得極為重要。

3.2 CBL+微課相結合雙軌式教學模式在燒傷外科臨床帶教中優(yōu)勢明顯：CBL是“以案例為基礎，以問題為索引，以學生為主體，以臨床思路為主線”的教學模式，有利于培養(yǎng)學生臨床思維，提高其分析、解決問題能力。但其仍有不足之處，主要表現(xiàn)在：①由于以“診斷、鑒別、診療方案、臨床決策”這一縱向臨床思路為主線，導致學生學科橫向知識聯(lián)系不足、知識不夠全面[12];②對帶教老師和學生均提出較高要求，但受制于有限的時間，所傳播資源相對有限[13]。微課以教學微視頻為主要載體，主要針對碎片化的知識點或某個特定教學環(huán)節(jié)而開展教學活動，具有以下優(yōu)勢：①主題突出、時間短小，其針對某個特定知識點展開教學，且時間不超過10min，有助于學生利用碎片化時間學習;②資源整合、富有趣味，其綜合利用音頻、動畫、視頻多種資源將抽象知識直觀詮釋，豐富有趣，利于學生掌握;③開放共享、應用靈活，其依靠網(wǎng)絡、微信等平臺，可使學生學習不受時間、地點限制，且方便學生間和師生間隨時隨地溝通。因此，微課剛好可以彌補CBL教學知識的不全面、資源獲取常需大量時間等不足。

筆者針對燒傷外科特點以及臨床教學中存在問題，并借鑒先前文獻報道中關于CBL與微課在臨床教學中的經(jīng)驗，提出將CBL結合微課雙軌教學應用到燒傷外科臨床教學中。研究表明，CBL結合微課雙軌教學較單純CBL教學，學生理論成績、實踐成績以及總成績均明顯提高，且該雙規(guī)教學模式能夠激發(fā)學生學習興趣、促進知識理解和掌握，此結果與多數(shù)文獻對微課教學效果評價一致[14-15]。

綜上所述，CBL與微課相結合的雙軌式教學模式在燒傷外科臨床教學中取得良好效果。通過CBL教學提高學員臨床思維能力、分析和解決問題能力，同時利用微課教學優(yōu)勢彌補CBL知識體系不全面、知識橫向聯(lián)系不足等缺陷從而得到明顯提高，充分激發(fā)了學員學習興趣，增強了學員對知識理解和掌握。