張明燦 張馨勻 李洪發(fā)

[摘要]牙弓橫向?qū)挾炔蛔闶桥R床正畸常見問題，許多原因可導(dǎo)致這一錯(cuò)牙合，如侏儒癥、佝僂病、垂體前葉功能不足等全身性因素，或者小舌癥、口呼吸等口腔頜面部局部因素。牙弓橫向?qū)挾炔蛔銜?huì)對(duì)口系統(tǒng)產(chǎn)生不良作用，對(duì)于錯(cuò)牙合畸形的治療，一般首先要矯治橫向?qū)挾炔蛔悖虼?，它的診斷分析尤為重要。臨床上常用的測(cè)量方法有模型測(cè)量、X線片測(cè)量、Pont測(cè)量分析等。近年來，隨著三維數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展，CBCT、磁共振成像、3Shape數(shù)字化掃描等實(shí)現(xiàn)了牙列及頜骨三維重建及測(cè)量，本文就橫向?qū)挾炔蛔愕臏y(cè)量分析方法及新進(jìn)展綜述如下。

[關(guān)鍵詞]橫向?qū)挾炔蛔?測(cè)量分析;WALA嵴：Pont測(cè)量分析;錐形束CT

[中圖分類號(hào)]R783.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）07-0183-04

Abstract：Dental transverse width deficiency is a common clinical problem in orthodontics.Many reasons can cause this malocclusion， systemic factors such as dwarfism， rickets， and anterior pituitary insufficiency，.maxillofacial local factors such as small tongue disease and mouth breathing.Dental transverse width deficiency has negative effect on the oral system. For the treatment of malocclusion， the dental transverse width deficiency should be corrected priority， so its diagnostic analysis is particularly important.The commonly used diagnostic methods in clinic include model measurement and X-ray film measurement、Pont，s analysis. In recent years， with the development of 3D digital technology， CBCT，MRI，3Shape digital scanning have achieved three-dimensional reconstruction and measurement of dentition and jaw bones， some new technologies and methods appear. In this review， the progress of measurement and diagnosis in recent years is summarized

Key words：transverse width deficiency;measurement and diagnosis;WALA ridge;Pont，s analysis; cone beam computed tomography

牙弓橫向?qū)挾炔蛔愠Ｒ鸷笱婪囱篮稀?duì)刃等，上下協(xié)調(diào)的牙弓橫向關(guān)系是牙合關(guān)系穩(wěn)定的基礎(chǔ)。牙弓橫向?qū)挾炔蛔惴譃楣切耘c牙性不足，由于基骨狹窄導(dǎo)致的骨性不足，常需要正畸矯形治療或外科手術(shù)治療。由于牙傾斜或牙槽骨寬度不足引起則為牙性不足。牙弓橫向?qū)挾炔蛔銓?dǎo)致的牙弓狹窄，會(huì)對(duì)口牙合系統(tǒng)產(chǎn)生不良作用，在錯(cuò)牙合畸形臨床治療中，一般首先要矯治橫向?qū)挾炔蛔?，因此臨床上診斷分析牙弓寬度不足尤為重要，為后期擴(kuò)弓治療提供指導(dǎo)。

1? 橫向?qū)挾炔蛔闩c口頜系統(tǒng)的關(guān)系

橫向?qū)挾炔蛔愠１憩F(xiàn)為牙弓狹窄而前突，頰旁暗區(qū)過大。早在1920年Lundstrom[1]強(qiáng)調(diào)牙弓間協(xié)調(diào)才能具有良好的咬合和長期穩(wěn)定的口頜系統(tǒng)?？陬M系統(tǒng)正常是保障咀嚼、呼吸及語言等功能良好的基礎(chǔ)。這提示對(duì)橫向?qū)挾炔蛔阈柽M(jìn)行系統(tǒng)分析，包括動(dòng)態(tài)和靜態(tài)兩個(gè)方面。

1.1 橫向?qū)挾炔蛔闩c氣道：橫向?qū)挾炔蛔阃ǔＳ蓛?nèi)外肌力不平衡所致，多由于頰側(cè)肌力過大而舌側(cè)力量過小導(dǎo)致[2]。氣道狹窄、鼻呼吸道不通暢的兒童主要形成異常的呼吸習(xí)慣口呼吸。舌位于口底以允許空氣流通，因此，舌無法提供支撐。并且舌頭在口腔中的位置較低，患者可能還會(huì)出現(xiàn)大角度的下頜形狀，下頜骨后下旋，增加了睡眠呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)。所以這類橫向?qū)挾炔蛔愕幕颊呖赡苡捎诒?、鼻咽腔阻塞就診于耳鼻喉科，也可能由于打鼾就診于呼吸科，或因錯(cuò)牙合畸形就診于口腔正畸科。Ricketts[3]對(duì)“腺樣體面容”的描述暗示了狹窄的氣道與狹窄的上頜骨之間的關(guān)系。研究顯示，上頜基骨及牙弓寬度增加可使鼻底寬度、容積顯著增加，腭后鼻咽段容積增加[4]，有學(xué)者認(rèn)為可使口咽段容積增加，改善氣道阻塞癥狀[5]。

1.2 橫向?qū)挾炔蛔闩c咬合干擾：由于上頜骨寬度不足，上頜磨牙代償性傾斜度增大，導(dǎo)致Wilson曲線過大，腭尖較頰尖下垂。研究顯示[6]，Wilson曲線過大可能與CR/CO位不一致有關(guān)，在沒有后牙咬合的情況下，腭尖下垂和Wilson曲線過大成為正中關(guān)系位到最大牙尖交錯(cuò)位干擾點(diǎn)，成為髁突位置不穩(wěn)定的因素。除此之外，還會(huì)增加工作側(cè)/非工作側(cè)咬合干擾的可能。研究表明[7-8]，咬合干擾與咀嚼肌活動(dòng)增加有關(guān);在消除這些干擾后，閉口肌的異常活動(dòng)減少;人為制造的非工作側(cè)干擾會(huì)使肌肉活動(dòng)增加。這些研究結(jié)果提示，正畸治療需改善橫向頜骨關(guān)系，并平整Wilson曲線，以消除潛在的咬合干擾，保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

1.3 橫向?qū)挾炔蛔闩c牙周組織健康：骨性橫向?qū)挾炔蛔阃ǔ?huì)表現(xiàn)為后牙反牙合，然而部分患者后牙并沒有反牙合或?qū)θ?，而是上頜后牙頰傾，下頜后牙舌傾代償了骨骼不協(xié)調(diào)。這種代償會(huì)使牙齒上存在離軸力產(chǎn)生牙合創(chuàng)傷。牙周纖維韌帶的排列，對(duì)垂直力可以很好地承受，但對(duì)側(cè)向力或離軸力卻只有較小的彈性。如果是開口型豎直向下的正常咀嚼，這種牙齒排列尚可，只要施力是生理性，并且存在正?；蚝颀l型的組織生物型。但是牙齒在基骨中傾斜，降低了患者牙周適應(yīng)性，并且這種牙性代償使患者容易發(fā)生正中早接觸、功能移位和非工作側(cè)咬合干擾，更對(duì)牙周組織健康產(chǎn)生不利影響。Harrell[9]研究發(fā)現(xiàn)，糾正橫向?qū)挾炔徽{(diào)，消除咬合干擾，可改善易患牙周病患者的長期牙周預(yù)后，對(duì)有牙周病的成年患者有益，并且可以預(yù)防性地降低年輕患者的風(fēng)險(xiǎn)。

2? 橫向?qū)挾炔蛔銣y(cè)量分析方法

Vanarsdall[10]認(rèn)為臨床后牙牙合的存在與否并不表明不存在橫向?qū)挾炔徽{(diào)。僅通過后牙咬合狀況判斷橫向?qū)挾仁欠癫徽{(diào)并不科學(xué)。Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類錯(cuò)牙合都可以具有橫向不調(diào)成分。但是目前對(duì)于橫向?qū)挾炔蛔闵袩o一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，以下介紹幾種常用的測(cè)量方法。

2.1 牙弓寬度測(cè)量：如果測(cè)量的目標(biāo)是雙側(cè)牙弓寬度，則應(yīng)進(jìn)行牙弓寬度測(cè)量。若后牙的傾斜度隨時(shí)間變化未改變，則牙弓寬度測(cè)量也可用于量化骨骼橫向生長變化。

傳統(tǒng)的測(cè)量方法是使用石膏牙科模型和游標(biāo)卡尺進(jìn)行手工測(cè)量，直接測(cè)量雙側(cè)尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙及磨牙上標(biāo)志點(diǎn)間寬度[12]，牙弓寬度測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)常用的定點(diǎn)位置包括：牙齒舌面牙齦邊緣、頰面的牙齦邊緣、牙尖點(diǎn)及牙齒的中央窩等。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)牙科模型特點(diǎn)的研究越來越精確，傳統(tǒng)的游標(biāo)卡尺測(cè)量已不能滿足需要，三維數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展可利用患者頜面部掃描數(shù)據(jù)，如：計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT），磁共振成像（MRI），3Shape數(shù)字化掃描儀數(shù)據(jù)等，通過三維重建系統(tǒng)生成三維模型，進(jìn)行更為精細(xì)準(zhǔn)確地?cái)?shù)字化測(cè)量。

但是必須要明確牙齒標(biāo)志點(diǎn)不能替代骨骼點(diǎn)。比如擴(kuò)弓后磨牙顯示傾斜度增加[13]，這時(shí)牙齒標(biāo)志點(diǎn)發(fā)生變化，而基礎(chǔ)骨骼結(jié)構(gòu)可能沒有變化，但牙齒最終傾向于恢復(fù)到治療前的傾斜度。此外，不同的牙弓可以具有相同牙弓寬度測(cè)量值，但是，牙齒根尖的基骨可能會(huì)明顯不同。在這種情況下，患者的解剖結(jié)構(gòu)及咬合系統(tǒng)功能會(huì)有所不同，但單純的牙弓寬度測(cè)量無法發(fā)現(xiàn)這一不同。未記錄骨骼數(shù)據(jù)會(huì)使研究中一個(gè)重要的獨(dú)立變量出現(xiàn)誤差。

2.2 WALA嵴測(cè)量法：Andrews提出的口頜系統(tǒng)協(xié)調(diào)六要素中[14]，其中要素Ⅲ專門用于分析橫向關(guān)系不調(diào)，他認(rèn)為可以利用WALA嵴測(cè)量下頜弓寬度，以此為標(biāo)志對(duì)牙弓和基骨寬度之間的相關(guān)性作了定量分析。WALA嵴是附著齦與牙槽黏膜交界軟組織帶上的最凸點(diǎn)[15]，從咬合面觀察，WALA嵴與頰側(cè)齒槽骨最突出的部分重合，WALA嵴位于膜齦聯(lián)合處，并且接近下頜磨牙的阻力中心，常規(guī)正畸治療無法改變WALA嵴和下頜骨的寬度。因此，WALA嵴為寬度測(cè)量分析奠定了穩(wěn)定的基礎(chǔ)。Andrews認(rèn)為上下后牙在基骨中應(yīng)直立、居中，并為良好的牙尖交錯(cuò)關(guān)系。要確定橫向不調(diào)，第一步是確定下頜基骨的寬度或從右側(cè)的WALA嵴到左側(cè)的WALA嵴的水平距離。根據(jù)Andrews的說法，下頜磨牙的最佳位置將在基骨中直立，其軸面（FA）點(diǎn)或牙冠中心將在距WALA嵴2mm的水平位置。根據(jù)此信息，下頜弓的寬度被定義為WALA-WALA距離減去4mm。上頜弓的寬度基于上頜磨牙的角度變化，測(cè)量左側(cè)磨牙的FA點(diǎn)到右側(cè)磨牙FA點(diǎn)的水平距離即可。Andrews認(rèn)為，為了能達(dá)到最佳位置和牙尖交錯(cuò)的咬合，上頜弓的寬度必須比下頜弓大5mm。

2.3 牙槽嵴中心點(diǎn)測(cè)量法：本綜述介紹了一種牙科模型新測(cè)量技術(shù)[11，16]，使用模型確定在磨牙處的“牙槽嵴中心點(diǎn)”（Center of the alveolar crest，CAC），然后對(duì)其進(jìn)行雙邊測(cè)量以記錄基骨的橫向?qū)挾龋瑢?duì)基骨寬度分析很有幫助。方法是使用游標(biāo)卡尺測(cè)量牙槽嵴頰舌側(cè)，釉牙骨質(zhì)界稍偏根尖的牙槽嵴區(qū)。將卡尺放在上頜磨牙的近中舌尖位置處進(jìn)行測(cè)量，在代表牙槽嵴中點(diǎn)的牙齒上進(jìn)行二等分標(biāo)記，記錄雙邊測(cè)量值。對(duì)于下頜，使用下頜磨牙的中央窩進(jìn)行測(cè)量，并進(jìn)行二等分標(biāo)記，記錄雙邊測(cè)量值。

牙槽嵴中心點(diǎn)測(cè)量法（CAC法）相較于傳統(tǒng)模型測(cè)量，牙弓頰面的測(cè)量變化較小。這項(xiàng)技術(shù)避免了使用X線片或CBCT來診斷患者的橫向基骨狀況。先前的測(cè)量方法中，沒有一種測(cè)量技術(shù)沒有缺點(diǎn)。但其測(cè)量的簡便性和位置變量小使其成為重復(fù)性高的基骨橫向測(cè)量分析方法。

2.4 Pont測(cè)量分析：1909年，法國學(xué)者Pont提出牙冠寬度與牙弓寬度有一定的比例關(guān)系，使用4個(gè)上切牙的總寬度來預(yù)測(cè)上頜牙弓寬度，即Pont指數(shù)分析法。Pont指數(shù)包括前磨牙指數(shù)和磨牙指數(shù)，前磨牙指數(shù)：上頜4個(gè)切牙近遠(yuǎn)中徑之和/上頜雙側(cè)第一前磨牙中央窩點(diǎn)間的距離×100;磨牙指數(shù)：上頜4個(gè)切牙近遠(yuǎn)中徑之和/上頜雙側(cè)第一磨牙中央窩點(diǎn)間的距離×100。正畸臨床可測(cè)量上頜4個(gè)切牙近遠(yuǎn)中徑之和通過Pont指數(shù)預(yù)測(cè)正常牙弓寬度，比較實(shí)際磨牙的寬度，評(píng)價(jià)牙弓橫向?qū)挾炔蛔愕牧?，并?duì)后期需要擴(kuò)弓的數(shù)值提供指導(dǎo)。在理想的牙弓中，近遠(yuǎn)中切牙寬度與橫向牙弓寬度之比在前磨牙區(qū)為80，在磨牙區(qū)為64[17]。但是由于種族差異，使用Pont指數(shù)預(yù)測(cè)理想弓形一直存在爭議[18]，Pont建議在不同人種測(cè)試該指數(shù)的可靠性。外國學(xué)者對(duì)三個(gè)不同種族測(cè)量后發(fā)現(xiàn)Pont指數(shù)存在種族差異和性別差異[19]，國內(nèi)眾多研究顯示不同地區(qū)正常牙合的Pont指數(shù)相差較大，聶瓊[20]報(bào)道的北京地區(qū)正常牙合前磨牙指數(shù)和磨牙指數(shù)分別為76.83和58.98;王萍等[21]研究重慶地區(qū)正常牙合前磨牙指數(shù)為 82.38，磨牙指數(shù)63.63;與其他地區(qū)測(cè)量值均有較大差異[22]。Pont指數(shù)作為參考，牙弓寬度受多種因素影響，牙弓形態(tài)不同，其指數(shù)也會(huì)不同，需綜合分析。

2.5 骨骼寬度測(cè)量：如果測(cè)量的目標(biāo)是記錄由于生長或治療引起的骨骼變化，使用骨骼標(biāo)志點(diǎn)將更有意義。早在1969年，Ricketts[23]描述了橫向骨骼寬度的測(cè)量分析，作為他的頭顱測(cè)量診斷方法的一部分。他的方法是使用頭顱正位片，通過定位兩個(gè)上頜骨骼點(diǎn)顴牙槽嵴點(diǎn)（Mx）來確定上頜寬度，兩個(gè)下頜附加骨骼點(diǎn)（Ag）確定下頜寬度，并且與頜骨的尺寸與年齡調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)值表進(jìn)行比較。Mx點(diǎn)與磨牙相鄰，與根尖相鄰，是上頜骨有解剖意義的標(biāo)志點(diǎn)，但測(cè)量可能因骨骼影像重疊或偽影導(dǎo)致不準(zhǔn)確。下頜點(diǎn)Ag盡管在X線片上易于讀取，但其與相應(yīng)牙槽骨距離太遠(yuǎn)，因此下頜骨上沒有與解剖結(jié)構(gòu)高度相關(guān)的點(diǎn)。此外，下頜骨下邊界的形態(tài)個(gè)體差異性太強(qiáng)，兩名患者可能具有不同的Ag-Ag寬度，而同時(shí)其根尖基骨可能相同，這將導(dǎo)致是否需要擴(kuò)弓治療結(jié)論的差異問題。

2.6 錐形束CT：準(zhǔn)確、定量地進(jìn)行頜面部硬組織形態(tài)、位置分析是進(jìn)行診斷與治療的重要前提。傳統(tǒng)的測(cè)量分析如頭顱側(cè)位片和后前位片僅局限于二維平面，且存在影像重疊、失真、定點(diǎn)個(gè)體誤差等問題，影響分析的準(zhǔn)確性。近10余年來，三維影像技術(shù)越來越多的應(yīng)用于頜面部形態(tài)結(jié)構(gòu)研究，畸形診斷分析和手術(shù)方法設(shè)計(jì)。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）的出現(xiàn)，使測(cè)量從二維的平面測(cè)量發(fā)展到了三維的空間化測(cè)量，CBCT能夠可視化任何選定的矢狀面標(biāo)點(diǎn)的橫斷面[24-25]，通過CBCT分析和測(cè)量牙牙合指標(biāo)、牙槽基骨等項(xiàng)目得到越來越多的應(yīng)用，有學(xué)者[26]利用CBCT在三維數(shù)字化牙模上進(jìn)行牙弓寬度測(cè)量，認(rèn)為石膏模型CBCT掃描重建的的數(shù)字化模型精確度高。在測(cè)量牙弓寬度時(shí)，選擇測(cè)量雙側(cè)牙舌側(cè)頸部最下點(diǎn)間的距離，可以減少因牙尖磨耗造成的定點(diǎn)誤差[27]。近年來，眾多國內(nèi)外學(xué)者[28-29]使用CBCT實(shí)現(xiàn)了頜骨及氣道的三維重建及測(cè)量，甚至腭中縫的測(cè)量[30]，因此，CBCT有可能成為橫向測(cè)量新的金標(biāo)準(zhǔn)。

3? 橫向?qū)挾炔蛔愕闹委?/p>

橫向?qū)挾炔蛔愕恼委?，?yīng)在耳鼻喉科醫(yī)師檢查后，排除呼吸道阻塞性病變后開展。擴(kuò)弓是治療橫向?qū)挾炔蛔愕闹饕侄巍鹘y(tǒng)的擴(kuò)弓方法包括：快速擴(kuò)弓 （Rapid maxillary expansion，RME）、慢速擴(kuò)弓（Slow maxillary expansion，SME）、手術(shù)輔助擴(kuò)弓（Surgically assisted maxillary expansion，SAME）。近年來，隨著數(shù)字化技術(shù)及種植體支抗技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，磁力擴(kuò)弓、種植體輔助快速擴(kuò)弓（Microimplant assisted rapid palatal expansion，MARPE）成為治療上頜橫向發(fā)育不足的新方法，不同擴(kuò)弓方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的生長發(fā)育情況、錯(cuò)牙合類型及臨床經(jīng)驗(yàn)選擇。

快速擴(kuò)弓使應(yīng)力在腭中縫快速堆積擴(kuò)開骨縫，并且擴(kuò)弓效果不僅僅局限于基骨和上頜骨，研究表明[28，31]，擴(kuò)弓會(huì)使鼻腔組織結(jié)構(gòu)移位、鼻上頜復(fù)合體增寬，鼻咽氣道體積和表面積增大，解除呼吸道狹窄。慢速擴(kuò)弓較快速括弓加力緩慢，更輕柔，近乎生理反應(yīng)，頰側(cè)骨皮質(zhì)和腭部組織損傷小，治療后復(fù)發(fā)更少[32-33]。但慢速擴(kuò)弓是否能獲得足夠骨性改變，目前還存在爭議[34]。

牙弓嚴(yán)重狹窄的患者，擴(kuò)弓效果常不理想，需輔助外科手術(shù)。最近的研究發(fā)現(xiàn)[35-36]，腭中縫融合的成年患者，種植體輔助擴(kuò)弓可有效地?cái)U(kuò)大上頜橫向?qū)挾?，且不易造成牙齒的頰傾，為患者提供了一種很好的治療方法選擇。特點(diǎn)是矯形力直接加載到骨骼，骨塊平行打開，沒有牙周損傷和不利的牙齒移動(dòng)。使用種植釘保持的同時(shí)可進(jìn)行正畸治療，有助于擴(kuò)弓效果的穩(wěn)定與保持。因其操作方便、創(chuàng)傷小、支抗強(qiáng)、舒適度好及避免磨牙頰傾等優(yōu)點(diǎn)，為橫向?qū)挾炔蛔慊颊咛峁┝艘环N新的治療方法。

4? 小結(jié)

橫向?qū)挾炔蛔愕脑\斷基于各種測(cè)量分析技術(shù)，不同的測(cè)量技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)。用于診斷的一些測(cè)量方法不涉及骨骼測(cè)量。目前診斷橫向?qū)挾炔蛔闳狈y(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。CBCT有可能成為骨骼橫向診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。橫向?qū)挾炔蛔慊颊叩闹委煟齻鹘y(tǒng)擴(kuò)弓方法外，近年來關(guān)于種植體輔助快速擴(kuò)弓的應(yīng)用研究逐漸增多，以其微創(chuàng)舒適、避免不利的磨牙頰傾等優(yōu)點(diǎn)，為患者提供了一種新的治療方法。

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[收稿日期]2020-02-20

本文引用格式：張明燦，張馨勻，李洪發(fā).牙弓橫向?qū)挾炔蛔愕臏y(cè)量分析進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（7）：183-186.