陳曉磊, 姚宇游, 李 曉, 李麗芹

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 無(wú)錫，214000)

腹膜平衡試驗(yàn)(PET)是在一定條件下測(cè)得的腹膜透析液中與血液中肌酐和葡萄糖濃度的比值，據(jù)此確定患者腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的類型[1]。PET測(cè)定方法如下：PET前夜患者行留腹治療，PET日首袋2.5%腹透液灌入，患者腹透液留腹后的0 h、2 h和4 h采集透析液標(biāo)本，2 h同步抽取血樣本，收集每一袋腹透廢液留取24 h透析液標(biāo)本，并且留取24 h尿標(biāo)本[2]。護(hù)士錯(cuò)、漏留取標(biāo)本是PET過(guò)程中常見(jiàn)的不良事件。PET是腎內(nèi)科腹膜透析患者重要的檢查之一，其結(jié)果直接影響醫(yī)生對(duì)患者透析治療處方的調(diào)整。因此，PET標(biāo)本留取的準(zhǔn)確性、及時(shí)性至關(guān)重要。

品管圈(QCC)活動(dòng)是指同一工作現(xiàn)場(chǎng)的人員為了解決工作中存在的問(wèn)題，提升工作效績(jī)，自動(dòng)、自發(fā)組成的小組，小組成員在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)的原則下，利用品質(zhì)管理的手法、工具，進(jìn)行各種分析，以全員參與的方式進(jìn)行維護(hù)和改善自己工作現(xiàn)場(chǎng)的活動(dòng)[3]。近年來(lái)，QCC被廣泛應(yīng)用于改善臨床護(hù)理質(zhì)量，且取得良好的效果。本研究主要探討QCC活動(dòng)在降低腎內(nèi)科PET標(biāo)本留取缺陷率中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分別選取2018年10月—12月QCC活動(dòng)前行PET的腹膜透析患者165例和2019年8月—10月QCC活動(dòng)后行PET的腹膜透析患者63例為研究對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小組： 開(kāi)展全科護(hù)士QCC相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，包括QCC活動(dòng)開(kāi)展的形式、方法等，幫助護(hù)士了解QCC的開(kāi)展方法。根據(jù)普遍性和自愿性的原則，自動(dòng)自發(fā)地組成QCC小組，小組共成員共7名，其中負(fù)責(zé)QCC活動(dòng)組織策劃的圈長(zhǎng)1人；實(shí)施各自履行分管項(xiàng)目的圈員6人。護(hù)士長(zhǎng)為輔導(dǎo)員，給予QCC小組技術(shù)層面上的支持。采用頭腦風(fēng)暴的方法征集圈名及設(shè)計(jì)圈徽，最終通過(guò)投票確定“樂(lè)透圈”為本次活動(dòng)的圈名。

1.2.2 主題選定： 圈成員分別從上級(jí)政策的支持、迫切性、可行性、圈員能力4個(gè)維度，采用“5、3、1”計(jì)分法進(jìn)行評(píng)分，選定“降低腎內(nèi)科腹膜平衡試驗(yàn)標(biāo)本留取的缺陷率”為本次QCC活動(dòng)主題。

1.2.3 制定活動(dòng)計(jì)劃： 主題確定后,由全體圈員討論確立活動(dòng)時(shí)間、圈員工作分配。擬定本次圈活動(dòng)周期為2019年2月—7月，繪制成甘特圖。

1.2.4 現(xiàn)況把握： 通過(guò)“腎內(nèi)科腹膜透析患者PET登記表”回顧活動(dòng)前科室2018年第四季度10月—12月期間165例患者行PET時(shí)標(biāo)本留取缺陷情況，共發(fā)生標(biāo)本留取缺陷31例，缺陷率為18.79%，見(jiàn)圖1。

圖1 QCC活動(dòng)前PET標(biāo)本留取缺陷情況

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定： 目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)[4]。根據(jù)80/20法則，從圖1中可知PET試驗(yàn)標(biāo)本留取時(shí)間誤差、廢液誤扔、標(biāo)本留取不同步三項(xiàng)為本次QCC活動(dòng)的改善重點(diǎn)，占累計(jì)百分比83.85%；圈能力則是根據(jù)全體圈員自身專業(yè)水平，發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題的能力評(píng)估所得為80.7%；經(jīng)計(jì)算，本次QCC活動(dòng)的目標(biāo)確定為將PET標(biāo)本留取缺陷率由18.79%降至6.07%[5]。

1.2.6 要因分析： 確認(rèn)目標(biāo)后，分析PET標(biāo)本留取過(guò)程中出現(xiàn)缺陷的根本原因，做出原因型要因分析。通過(guò)開(kāi)展頭腦風(fēng)暴、繪制“魚骨圖”(圖2)，從“人、環(huán)、物、法”四個(gè)方面進(jìn)行分析。對(duì)所有存在的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)分，按80/20法則，明確整改的要因?yàn)椋鹤o(hù)士對(duì)PET相關(guān)知識(shí)掌握不到位；PET標(biāo)本留取時(shí)間不固定；護(hù)士的誤操作；標(biāo)本留取時(shí)間節(jié)點(diǎn)集中在中午工作高峰時(shí)段。

1.2.7 真因驗(yàn)證： 真因驗(yàn)證遵循“現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)”的三現(xiàn)原則。科室護(hù)士PET理論知識(shí)測(cè)試結(jié)果顯示：低年資護(hù)士對(duì)PET試驗(yàn)知識(shí)掌握不到位是護(hù)士對(duì)操作流程不熟練的真因；病區(qū)11：00～12:00實(shí)地監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)顯示：中午高峰時(shí)間段人力資源安排不合理是標(biāo)本留取集中在中午工作高峰期的真因；病區(qū)PET數(shù)據(jù)分析顯示，患者PET各個(gè)留取時(shí)間點(diǎn)不統(tǒng)一、隨意性較大，且一天會(huì)有多個(gè)患者同時(shí)行PET，易遺忘或是記錯(cuò)時(shí)間，時(shí)間點(diǎn)不統(tǒng)一是忘記或弄錯(cuò)PET標(biāo)本留取時(shí)間點(diǎn)的真因；科室護(hù)士臨床實(shí)踐能力考核結(jié)果顯示，護(hù)士對(duì)非床位患者的病情、治療未能完全掌握，護(hù)士不了解患者當(dāng)日治療是導(dǎo)致誤操作的真因。

圖2 PET試驗(yàn)標(biāo)本留取缺陷發(fā)生原因分析魚骨圖

1.2.8 對(duì)策擬定： 從效益性、可行性、經(jīng)濟(jì)性等多個(gè)層面，根據(jù)80/20、5W1H的原則，擬定詳細(xì)的對(duì)策。探討所有可能的改善對(duì)策，并進(jìn)一步從中選取最合適的方案以及對(duì)合適方案進(jìn)行排序，決定實(shí)施順序。此階段經(jīng)討論共設(shè)定出4個(gè)對(duì)策：加強(qiáng)護(hù)士理論知識(shí)與溝通技巧培訓(xùn)與考核；合理安排人力資源、提高高峰時(shí)段護(hù)理工作質(zhì)量；提高護(hù)理人員的臨床工作能力；細(xì)化流程，增設(shè)標(biāo)識(shí)提示牌。

1.2.9 對(duì)策實(shí)施與檢討： ①加強(qiáng)護(hù)士理論知識(shí)與溝通技巧培訓(xùn)與考核：認(rèn)真落實(shí)低年資、輪轉(zhuǎn)護(hù)士的培訓(xùn)、培訓(xùn)內(nèi)容以PET流程為重點(diǎn)、制作PET示教短片、要求護(hù)士加強(qiáng)與患者的溝通宣教，告知患者PET試驗(yàn)重要性以期引起重視。②合理安排人力資源，提高高峰時(shí)段護(hù)理工作質(zhì)量：連班護(hù)士落實(shí)口頭、治療單交接班，并完成午餐前胰島素治療；辦公班護(hù)士錯(cuò)峰(10：40～11:00)拿藥，保證科室高峰段人力資源；建議增加科室專職腹透護(hù)士1名。③提高護(hù)理人員臨床工作能力：規(guī)定特殊檢查、治療由床位護(hù)士前天通知，當(dāng)日夜班再次通知患者；特殊交班、治療寫入交班報(bào)告；開(kāi)展反交班模式；質(zhì)控結(jié)果納入績(jī)效考核。④細(xì)化流程，增設(shè)標(biāo)識(shí)提示牌：細(xì)化流程、統(tǒng)一規(guī)定0 h、2 h、4 h標(biāo)本留取時(shí)間，提高護(hù)士工作質(zhì)量；制作圖文并茂、通俗易懂的PET流程宣傳手冊(cè)，加強(qiáng)對(duì)患者的宣教；設(shè)置防呆機(jī)制，制作PET提醒標(biāo)記；腹透治療單上做明顯標(biāo)識(shí)。

1.2.10 后期工作： 為繼續(xù)維持改善后的成效，科室完善了PET流程，規(guī)定PET試驗(yàn)標(biāo)本留取時(shí)間統(tǒng)一0 h(07:00)、2 h(09:00)、4 h(11:00)；合理修訂腎內(nèi)科護(hù)理連班工作流程，合理配制病區(qū)高峰時(shí)段人力資源，提高工作質(zhì)量，保障患者安全。定期評(píng)估、動(dòng)態(tài)追蹤、及時(shí)調(diào)整和完善，使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)形成合理的閉環(huán)管理。

2 結(jié)果

2.1 目標(biāo)達(dá)成效果

QCC活動(dòng)后，63例留取PET標(biāo)本的患者出現(xiàn)標(biāo)本留取缺陷2例，留取缺陷率為3.17%(2/63)，較QCC活動(dòng)前明顯降低。

2.2 無(wú)形成果

QCC活動(dòng)前后，QCC小組人員的凝聚力、發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題能力、溝通力、自信心、拓展思維、榮譽(yù)感、愉悅感、展現(xiàn)自己等均明顯提升，見(jiàn)圖3。

圖3 QCC活動(dòng)前后圈員綜合能力雷達(dá)圖

3 討論

PET是腎內(nèi)科腹膜透析患者至關(guān)重要的檢查之一，能準(zhǔn)確評(píng)估患者腹膜功能，其結(jié)果直接影響醫(yī)生對(duì)透析處方的調(diào)整[6]。本次QCC活動(dòng)首先通過(guò)收集的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并分析真因，通過(guò)真因擬定針對(duì)性對(duì)策，以此降低PET標(biāo)本留取缺陷率。本研究結(jié)果顯示，QCC活動(dòng)后，PET標(biāo)本留取缺陷率較活動(dòng)前明顯降低。

QCC活動(dòng)是利用頭腦風(fēng)暴、腦力激蕩、柏拉圖、魚骨圖等方法和工具分析問(wèn)題，擬定對(duì)策實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)。QCC活動(dòng)的順利開(kāi)展，不僅需要小組成員不斷學(xué)習(xí)，掌握上述各種方法和工具，同時(shí)小組成員之間也要積極合作，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)力量，進(jìn)而分析問(wèn)題、解決問(wèn)題。QCC活動(dòng)過(guò)程中，圈員既是管理者，也是實(shí)踐者，自身價(jià)值得到最大程度的體現(xiàn)，獲得了滿足感和成就感，提升了圈員參與科室臨床護(hù)理質(zhì)量管理的主動(dòng)性。本次QCC活動(dòng)后，圈員的凝聚力、發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題能力、溝通力、自信心、拓展思維、榮譽(yù)感、愉悅感、展現(xiàn)自己均明顯提高。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。