徐東曉, 王 潤, 童素梅, 王 琳

(北京大學第三醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 北京, 100191)

近年來，隨著人們物質(zhì)生活水平的提高及人口老齡化進程的加速，全球心血管疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢。心血管疾病已成為世界范圍內(nèi)死亡的首因，全球每年約有1 300萬人死于心血管疾病[1]。慢性病已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題，據(jù)《中國心血管病報告 2018》統(tǒng)計，我國心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)高達2.9 億，其中高血壓的發(fā)病人數(shù)高達2.45 億，居心血管疾病首位[2]。雖然高血壓患者的知曉率、治療率及控制率(粗率)近年來明顯提高，分別為51.6%、45.8%和16.8%[3]，但總體仍處于較低的水平。高鈉、低鉀膳食，超重和肥胖，缺乏體力活動，長期精神緊張等，均為我國人群高血壓發(fā)病的重要因素[4]。高血壓可引起心腦血管、腎臟等靶器官損害，對患者的健康和生命造成嚴重的威脅[5]。而心臟康復和二級預防干預可以有效降低血壓、預防或延遲高血壓的發(fā)生[6-7]。發(fā)現(xiàn)健康問題后進行積極的干預，以降低心腦血管疾病的發(fā)病率及病死率，減輕疾病造成的家庭經(jīng)濟負擔與社會負擔，也是提高社會整體保健水平緩解醫(yī)療系統(tǒng)壓力的重要途徑[8]。本文回顧了1例原發(fā)性高血壓患者的臨床資料，總結(jié)患者心臟康復和二級預防的護理管理措施，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女，70歲，主因“間斷頭暈8年，加重伴胸悶1周”于2019年12月20日入院?；颊?年前無明顯誘因間斷出現(xiàn)頭暈，自測血壓為230/120 mm Hg，心率最快達120次/min，心電圖提示心肌缺血，診斷為原發(fā)性高血壓。給予替米沙坦降壓治療，自訴因擔心藥物不良反應(yīng)未規(guī)律服用降壓藥物。入院前1周無誘因出現(xiàn)頭暈伴胸悶，測血壓最高200/110 mm Hg，為進一步診治以“高血壓病”收入院。入院后完善檢查：身高156 cm，體質(zhì)量71.2 kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 29.2 kg/m2，腹圍108 cm；24 h動態(tài)血壓監(jiān)測：全天血壓平均值151/88 mm Hg，白天血壓平均值152/87 mm Hg，夜間血壓平均值149/89 mm Hg；血脂化驗結(jié)果：總膽固醇6.02 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.26 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.98 mmol/L，甘油三酯2.16 mmol/L。給予加用富馬酸比索洛爾、螺內(nèi)酯降壓治療及阿托伐他汀鈣片降脂治療，患者血壓控制平穩(wěn)出院。

2 護理

2.1 資料收集

2.1.1 危險因素評估： 評估內(nèi)容包括無吸煙、飲酒史，血壓、血脂、血糖水平及是否達標，BMI，壓力及心理問題，是否規(guī)律運動。該患者入院后評估結(jié)果顯示：血壓、血脂水平不達標；BMI為 29.2 kg/m2，屬于肥胖；患者心理壓力大，存在明顯的心理問題，出現(xiàn)抑郁癥相關(guān)表現(xiàn)；住院前體育活動頻率<3次/周、時間<20 min/次，最近3個月缺乏體力活動。

2.1.2 運用處方量表評估

2.1.2.1 用藥評估： ①評估患者目前用藥種類、頻率、有無發(fā)生不良反應(yīng)。該患者在服藥期間未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。②應(yīng)用Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)量表評估患者最近2周用藥依從性情況，量表滿分為8分，得分<6分為依從性差，得分6～<8分為依從性中等，得分8分為依從性好?；颊哂盟幰缽男栽u估得分為1.5分，提示用藥依從性差。

2.1.2.2 運動評估： 了解患者是否可以運動或避免和停止運動的指征，醫(yī)生和(或)康復師合理選擇患者的運動評估方式，包括6 min步行試驗、心電圖負荷試驗、心肺運動試驗，根據(jù)試驗結(jié)果制定FITT運動處方，包括運動頻率(Frequency)、運動強度(Intensity)、運動時間(Time)、運動類型(Type)4個要素?；颊?min步行試驗測試結(jié)果：最大心率 88次/min，血壓：156/87 mm Hg，Borg 評分2 min，步行長度497 m。

2.1.2.3 飲食評估： 可以通過24 h膳食回顧法、食物日記評估每口攝入的總能量、總脂肪、飽和脂肪、鈉鹽和其他營養(yǎng)素攝入水平；或使用WHO STEPS核心膳食條目評估果蔬攝入量和其他綜合評估內(nèi)容，包括：在外就餐情況，常食用的食物、飲料和加工食品等；飲食習慣和行為方式；身體活動水平和運動功能狀態(tài)；體格測量和適當?shù)纳笜恕?/p>

2.1.2.4 心理處方與睡眠管理： ①認知功能評估：采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評估，結(jié)果評定：27～30分為正常；<27分為認知功能障礙?；颊咴u分30分，精神狀態(tài)正常。②焦慮評估：采用廣泛性焦慮障礙量表(GAD-2)評分和廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)評估。GAD-2是臨床診斷和篩選高危人群的第一步，用于初步篩查焦慮高危人群，所篩查的樣本是否符合焦慮障礙診斷標準，當評分≥3分時繼續(xù)使用GAD-7。GAD-7共有7個條目總分值21分，0～4分無焦慮，5～9分有輕度焦慮，10～14分中度焦慮，15分以上重度焦慮。該患者GAD-2評分為3分，GAD-7評分9分，提示患者為輕度焦慮。③抑郁評估：采用病人健康問卷2(PHQ-2)和病人健康問卷9(PHQ-9)評估。PHQ-2是臨床診斷篩選高危人群的第一步，用于初步篩查抑郁高危人群，所篩查的樣本是否符合抑郁障礙診斷標準，當評分≥2分時繼續(xù)使用PHQ-9。PHQ-9共有9個條目總分值27分，0～4分表示無抑郁，5～9分表示有抑郁癥狀，10～14分表示明顯抑郁癥狀，≥15分表示重度抑郁。該患者PHQ-2評分為2分，PHQ-9評分為9分，提示患者有抑郁癥狀。④生活質(zhì)量評估：采用健康調(diào)查量表SF-12評估，發(fā)現(xiàn)患者因生理或心理健康對生活質(zhì)量造成影響。⑤睡眠質(zhì)量評估：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量評定量表，評估患者最近一個月的睡眠狀況，總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。評分結(jié)果為 17 分，提示患者睡眠質(zhì)量較差。

2.1.2.5 戒煙處方： 采用尼古丁依賴程度評估表(FTND)評估，分值范圍0～10分。0～3分為輕度依賴，4～6分為中度依賴，≥7分提示高度依賴。該患者無吸煙史，無需評估。

2.2 評估行為改變階段

跨理論模型(TTM)是一個有目的的行為改變模型，該模型強調(diào)個體的行為變化是一個連續(xù)的過程而非單一事件，人們在真正做到行為改變之前是朝向一系列動態(tài)的變化階段發(fā)展，對不同變化階段的個體應(yīng)采取不同的行為轉(zhuǎn)換策略，促使其向行動階段和維持階段轉(zhuǎn)變。該模型將個體的行為變化分為前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段和維持階段，不同階段采取不同的行為轉(zhuǎn)換策略[9]。動機性訪談(MI)是指通過探索患者的內(nèi)在矛盾，使患者意識到自身存在的問題，并主動去改變[10]。以MI和TTM為理論基礎(chǔ)，構(gòu)建患者二級預防干預方案，以期為提高患者康復行為，最終提高其生活質(zhì)量提供依據(jù)。溝通過程中，不斷應(yīng)用動機性訪談針對每個依從性差的問題引導患者采用持續(xù)質(zhì)量改進模式[11]，即按照發(fā)現(xiàn)問題、組織、澄清、理解、選擇、計劃、實施、檢查和處理9個步驟進行，每一步驟都是與患者共同參與的結(jié)果，充分調(diào)動患者的主觀能動性。通過良好的溝通評估，該患者表示愿意改變自身不良的行為方式，處于意向階段。

2.3 多團隊協(xié)作制定處方

2.3.1 藥物處方

本例患者血壓、血脂控制不達標。住院期間醫(yī)生為患者制定聯(lián)合降壓治療方案，給予替米沙坦加富馬酸比索洛爾及螺內(nèi)酯降壓治療，給予阿托伐他汀鈣片降脂治療。

2.3.1.1 用藥依從性分析： 有研究[12]顯示約70%的抑郁患者服藥依從性差。醫(yī)護人員根據(jù)MMAS-8量表結(jié)果分析患者用藥依從性差的原因：患者入院前因自覺血壓控制平穩(wěn)而未規(guī)律用藥，沒有意識到按時服藥的重要性；入院前因擔心藥物不良反應(yīng)拒絕加用降脂藥物；患者家務(wù)繁忙，經(jīng)常忘記服用藥物。

2.3.1.2 個性化教育方案： 根據(jù)上述分析結(jié)果，為患者制定并實施個性化教育方案。反復給患者講解不按時服藥的危害，用客觀、直觀的研究數(shù)據(jù)告知患者降脂藥物導致肝功能損害等相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率相對較低。對于該患者經(jīng)常忘記服藥的情況，為患者列出藥品清單，包括藥物名稱、顏色形狀、劑量、服用時間、作用、不良反應(yīng)及注意事項；將藥品清單放置于醒目位置，起到提醒作用；為患者設(shè)置定時服藥鬧鐘；推薦患者使用每周藥盒，外出前做好準備，將藥品隨身攜帶。指導患者掌握正確測量血壓的方法，患者在家可自行監(jiān)測，有助于患者遵醫(yī)囑按時服藥，提高其治療依從性[13]。讓患者了解自我管理可有效改善自身的健康狀況，教會患者掌握血壓正常值及高血壓的常見癥狀，如出現(xiàn)頭暈、頭痛、心悸、多汗等不適癥狀時及時就醫(yī)。

2.3.2 運動處方

運動處方是醫(yī)師根據(jù)個人的健康和身體功能情況，并結(jié)合生活環(huán)境條件和運動愛好等個體特點，與患者共同制定的適合個人的運動項目、運動強度、運動時間和運動頻率的處方[14]。

制定運動處方應(yīng)遵循一些基本原則：個體性，有效性，安全性，專業(yè)性，終身性。運動康復特別是個體化運動處方在高血壓的非藥物治療中發(fā)揮著重要的作用。夏莉娟等[15]將45 例高血壓患者隨機分為干預組和對照組，干預組采用護士引導的個體化健步走運動處方，結(jié)果顯示有良好的降壓效果。根據(jù)6 min步行試驗的結(jié)果為患者制定了個性化運動處方[16]。本例患者的運動類型為步行有氧運動，運動強度和運動時間為10 min步行500 m開始，由于自身原因不能佩戴監(jiān)測心率的電子設(shè)備，患者略感微微出汗即可，RPE評分為12分為輕度疲勞，運動頻率為每周3～5天，2次/d，有氧運動前均需進行5～10 min熱身運動，運動后進行5～10 min整理運動。測量患者一步的距離約為30 cm，正常步行1670步有氧運動即可。教會患者記錄鍛煉內(nèi)容、時間和自覺疲勞程度及體質(zhì)量變化。

2.3.3 飲食處方

指導患者改變膳食習慣和生活方式的“四A”原則，包括評價( Assessment)、詢問(Ask)、勸告( Advice)、隨訪( Arrangement)。

2.3.3.1 評價： 對患者日常飲食方式和食物攝入情況進行評價。針對該患者，通過膳食回顧法，評估每日攝入的總能量為2081 kcal，總脂肪69.3 g，蛋白質(zhì)57.2 g，碳水化合物312.1g，鈉鹽2329.7 mg，膳食纖維7.9 g。本例患者具有高脂、高鈉、高熱量飲食習慣，蛋白質(zhì)及膳食纖維食用少，飲食過于單一，午、晚餐蔬菜量偏少。

2.3.3.2 詢問： 通過詢問的方式進一步了解患者的想法和飲食觀念，了解改變不良生活方式存在的障礙。

2.3.3.3 勸告： 對患者進行指導，逐漸改變不良生活方式。告知患者合理膳食的益處，講解膳食與血壓控制有直接關(guān)系，合理控制總熱能，逐漸降低至理想體質(zhì)量。

該患者有改變飲食的意愿。護理人員指導患者如何既能兼顧飲食習慣又能科學合理膳食，具體方法如下：運用簡單的方式定量食物，例如“一拳頭”為1份饅頭(80 g)，1份米飯(110 g)用3.3寸碗(標準碗)盛好后為半碗；“雙手一捧”為1份蔬菜(100 g)；“單手一捧”為1份堅果(10 g)；“一個加用瓷勺”為1份油(10 g)[17]。教會患者使用分餐盤，進餐前將食物分入盤中再進食，以免進食過量。

DASH飲食有助于高血壓患者控制血壓[18]。DASH飲食的特點為多攝入蔬菜水果和低脂奶制品，減少飽和脂肪酸、脂肪和鈉的總攝入量。教會患者正確閱讀食品標簽和食品營養(yǎng)標簽(注意限制不飽和脂肪酸每天攝入不超過11～13g，反式脂肪酸不超過1500 mg)。通過查閱標簽內(nèi)容選擇健康食品，同種類的食物中選擇帶有低鈉標簽的食物。此外，嘗試不同的烹飪方法，清炒、蒸煮、涼拌等。指導患者回家后記錄每天的食物清單，復診時交給醫(yī)生。營養(yǎng)師為本例患者制定了DASH飲食模式[19]，具體處方見表1。

2.3.3.4 隨訪(Arrangement)： 為了加強依從性，要定期隨訪，鞏固已獲得的成果，并設(shè)定下一目標。

2.3.4 心理處方

邀請心理科醫(yī)生會診，評估患者存在焦慮抑郁狀態(tài)，建議加用藥物治療，但患者拒絕用藥。抑郁作為高血壓發(fā)生發(fā)展的獨立因素，與高血壓及其他心血管疾病存在密切的聯(lián)系[20]。敘事護理通過傾聽患者的故事，運用適當?shù)姆椒ㄊ箚栴}外化，幫助患者找出遺漏的片斷，從而引導患者重構(gòu)積極故事，以喚起患者發(fā)生改變的內(nèi)在力量的過程[21]。Houston等[22]在230名非裔美籍高血壓患者中開展敘事研究，驗證了敘事護理能促進患者血壓控制。住院期間的動機性訪談可有效提高抑郁癥患者短期服藥依從性，出院后繼續(xù)動機性訪談可為患者提供院外延續(xù)性護理方案，在提高抑郁癥患者服藥依從性方面有更好的遠期效果[23]。

表1 患者DASH飲食模式

針對本例患者，醫(yī)護人員通過動機性訪談及敘事護理的方法了解患者壓力來源為照顧家庭、缺乏子女的支持與理解、擔心自己的疾病等，患者睡眠質(zhì)量差與家庭壓力、夜間起夜后入睡困難有關(guān)。針對上述原因，醫(yī)護人員為患者營造一個良好的住院環(huán)境，去報病房安靜、整潔、空氣清新，指導患者睡前減少飲水量，從而提高睡眠質(zhì)量。對患者進行抑郁癥相關(guān)知識的健康教育，告知患者高血壓屬于心身疾病，如不能保持良好心態(tài)會造成心理緊張和失衡，進一步加重焦慮和抑郁。為建立良好的護患關(guān)系，護士不僅要動作輕柔嫻熟，更要語言誠懇親切，增強患者的安全感、信任感。向患者講解高血壓病的發(fā)生原因及預后，合理解釋高血壓病的轉(zhuǎn)歸，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。認真傾聽患者的經(jīng)歷和感受，使患者有充分的表達感情的機會，疏導不良情緒，建立積極的心理防御。教會患者適度放松、緩解壓力及精神緊張的方法，例如音樂療法能夠有效促進老年性高血壓患者的血壓控制，緩解焦慮、抑郁狀態(tài)[24-25]。教會患者緩解壓力的方法，如每天深呼吸3～5次，進行積極的自我對話，聆聽30 min音樂等。本例患者表示可以嘗試自身調(diào)節(jié)，如癥狀不緩解再用藥。

2.4 隨訪管理

1周后對患者進行電話隨訪并填寫隨訪病歷，病歷內(nèi)容包括患者基本信息、生命體征變化、輔助檢查、運動管理、血壓管理、藥物管理、心理測試及行為指導。再次應(yīng)用收集資料中評估量表進行評估，結(jié)果均提示患者自我管理效能得到提升。

2.4.1 用藥依從性

患者MMAS-8復評結(jié)果為8分，提示依從性好，用藥改善?；颊咭褜⑺幤非鍐畏胖迷趶N房和床頭隨時提醒自己用藥，并且設(shè)置了鬧鐘提醒自己用藥，未再漏服。根據(jù)患者回訪情況，結(jié)果滿意，護理人員給予患者充分肯定，鼓勵繼續(xù)保持。

2.4.2 運動依從性

患者表示可以按運動處方執(zhí)行。根據(jù)隨訪結(jié)果，醫(yī)護人員對患者表示肯定，并鼓勵繼續(xù)按處方執(zhí)行，在下次隨訪時根據(jù)患者運動情況，康復師與患者共同改進計劃，給予個性化運動指導，根據(jù)處方逐步增加有氧運動時間，增加運動量，鼓勵患者今后在時間允許的情況下每周至康復門診進行康復鍛煉2次，目的是為了保證運動的安全性。

2.4.3 飲食依從性

患者表示部分執(zhí)行，除早晨因家務(wù)繁忙沒時間準備蔬菜外，其余時間均按處方執(zhí)行。醫(yī)護人員對患者表示肯定與鼓勵，與患者共同制定解決方案，指導患者可嘗試前一天晚上將蔬菜準備好，以節(jié)省早晨準備時間；再次強調(diào)飲食的重要性，并告知患者每周體質(zhì)量減輕的目標，需要在下次隨訪時再次評估，如未按處方完成，需考慮處方的可行性并調(diào)整方案。

2.4.4 心理問題

應(yīng)用上述量表再次評估，分值未發(fā)生變化，但患者自述可以通過聽音樂緩解自身壓力。出院后繼續(xù)運用動機性訪談為患者提供院外延續(xù)性護理方案，在提高抑郁癥患者服藥依從性方面有更好的遠期效果[22]。對該患者還將持續(xù)隨訪，通過不斷訪談，改變患者用藥治療意愿。

3 討論

面對眾多的心血管病患者，如果不能全面、有效、及時地落實發(fā)病前的預防以及發(fā)病后的康復工作，會導致疾病反復發(fā)作，增加經(jīng)濟和社會負擔。因此，開展心臟康復和二級預防具有重要意義。針對本例原發(fā)性高血壓患者，醫(yī)護人員通過運用科學的評估工具識別危險因素，有助于個性化干預的制定和實施；應(yīng)用跨理論模型理念、動機性訪談等方法，為患者在不同階段實施不同的行為改變計劃及策略，不斷提升患者自我管理效能。處方的制定依托于多團隊協(xié)作支持與患者共同參與，應(yīng)考慮處方的有效性、可執(zhí)行性及可接受性，每次隨訪都應(yīng)對處方進行評價，完成后肯定，未完成則需要分析并重新計劃。通過對該患者心臟康復和二級預防的管理經(jīng)驗進行總結(jié)，在提升患者自我管理效能的同時，對護理工作的價值也是極大的肯定，為今后高血壓患者心臟康復和二級預防的個案管理提供參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。