摘 要:目的:探究DRG條件下聯(lián)合住院病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)化控制對(duì)普外科缺陷指標(biāo)的影響。方法:選取呂梁市人民醫(yī)院DRG聯(lián)合住院病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)化控制前后住院病案各1200份,對(duì)比分析DRG聯(lián)合住院病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)化控制前后普外科病例缺陷變化情況。結(jié)果:DRG分組下病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)化控制后,普外科病案首頁(yè)缺陷率為4.83%,DRG分組下病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)化控制前缺陷率為20.25%,兩組對(duì)比差異顯著(P<0.05);對(duì)兩組7項(xiàng)主要缺陷類(lèi)型進(jìn)行對(duì)比,標(biāo)準(zhǔn)化控制后各缺陷類(lèi)型發(fā)生率均較標(biāo)準(zhǔn)化控制前更低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);標(biāo)準(zhǔn)化控制后患者病案首頁(yè)基本信息、住院過(guò)程和診療信息產(chǎn)生數(shù)據(jù)錯(cuò)誤的概率明顯降低(P<0.05)。結(jié)論:DRG與住院病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)化控制相結(jié)合,可顯著改善普外科病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量以及病案管理水平,為病案首頁(yè)質(zhì)控提供依據(jù),可推廣應(yīng)用。
關(guān)鍵詞:DRG,住院病案首頁(yè),標(biāo)準(zhǔn)化控制,缺陷率,普外科
DOI編碼:10.3969/j.issn.1002-5944.2024.14.046
0 引 言
疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRG)支付是目前較為公認(rèn)的先進(jìn)與科學(xué)相結(jié)合的支付方式之一。DRG作為一項(xiàng)復(fù)雜技術(shù),需臨床經(jīng)驗(yàn)與統(tǒng)計(jì)校驗(yàn)相結(jié)合,遵循“臨床特征相似,資源消耗相近”原則,基于臨床診斷分類(lèi)、技術(shù)操作,對(duì)疾病診斷、手術(shù)操作等實(shí)現(xiàn)DRG逐類(lèi)細(xì)化[1]。DRGs本質(zhì)是一種數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工具,可根據(jù)病案首頁(yè)中患者年齡、疾病診斷、手術(shù)操作、并發(fā)癥以及治療過(guò)程等因素進(jìn)行疾病分組,病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量直接關(guān)系DRGs數(shù)據(jù)提取質(zhì)量[2]。住院病案首頁(yè)是整個(gè)住院病例的濃縮,其中首頁(yè)數(shù)據(jù)是醫(yī)院管理基礎(chǔ),也是DRGs的重要依據(jù),標(biāo)準(zhǔn)化控制就是住院病歷需規(guī)范進(jìn)行填寫(xiě)。因此,對(duì)住院病案首頁(yè)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化控制是醫(yī)院質(zhì)控工作的重中之重[3]。本研究旨在探究DRG與住院病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)化控制后對(duì)普外科缺陷相關(guān)指標(biāo)的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2018年1月1日—2023年12月31日呂梁市人民醫(yī)院住院病案首頁(yè),采取質(zhì)量控制前1200份(標(biāo)準(zhǔn)化控制前)以及采取標(biāo)準(zhǔn)化控制后1200份(標(biāo)準(zhǔn)化控制后),對(duì)比分析DRG結(jié)合病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)化控制對(duì)醫(yī)院普外科病例相關(guān)缺陷指標(biāo)的影響。
1.2 質(zhì)控方法
DRG聯(lián)合住院病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)化控制前病例一般采取常規(guī)管理措施,病案首頁(yè)按照常規(guī)方法填寫(xiě),填寫(xiě)人員主要為臨床主治醫(yī)師。根據(jù)醫(yī)院規(guī)章制度對(duì)病案資料、信息檔案等資料進(jìn)行日常歸納、分類(lèi)和整理,定期檢查確保檔案未損毀、丟失,按照規(guī)定流程進(jìn)行借閱登記管理。
采用D RG聯(lián)合住院病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)化控制。DRGs分組:(1)根據(jù)病人入院時(shí)主要疾病進(jìn)入主要診斷分類(lèi)組(MDC)。(2)根據(jù)住院期間是否接受手術(shù)室手術(shù)和操作分為外科手術(shù)組(ADRG)、非手術(shù)操作組(ADRG)和內(nèi)科診斷組(ADRG)。(3)患者接受外科手術(shù)與主要疾病一致則根據(jù)手術(shù)操作項(xiàng)目細(xì)分,形成外科手術(shù)操作DRGs組;否則進(jìn)入與手術(shù)操作不匹配的非手術(shù)操作DRGs組;根據(jù)病人主要診斷細(xì)分,形成內(nèi)科診斷DRGs組。
病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)化控制具體內(nèi)容:(1)建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的“住院病案首頁(yè)質(zhì)量控制系統(tǒng)”,主要包括填寫(xiě)質(zhì)控,按照規(guī)范性、完整性、邏輯性原則對(duì)填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量控制;病案控制通過(guò)內(nèi)置過(guò)萬(wàn)條編碼質(zhì)控條件,對(duì)疾病或手術(shù)操作等進(jìn)行控制;醫(yī)??刂?,編碼自動(dòng)映射,提供醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控;對(duì)未入組病案、低風(fēng)險(xiǎn)死亡等風(fēng)險(xiǎn)病案進(jìn)行預(yù)警分析。(2)運(yùn)用DRGs引導(dǎo)臨床主醫(yī)師主動(dòng)提高首頁(yè)質(zhì)量、增強(qiáng)專(zhuān)科實(shí)力。培訓(xùn)臨床醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)病案首頁(yè)重要性,強(qiáng)化臨床基本功,牢記“診斷有依據(jù)、治療有理由”,遵循病案首頁(yè)信息與病歷內(nèi)容一致性。(3)優(yōu)化住院病案首頁(yè)信息形成流程。編碼人員應(yīng)將數(shù)據(jù)信息完整正確進(jìn)行編碼、分類(lèi),使用編碼不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí),完善系統(tǒng)審核人工質(zhì)控系統(tǒng)。臨床醫(yī)師應(yīng)與編碼人員積極溝通交流和合作。(4)構(gòu)建住院病案首頁(yè)信息化質(zhì)量監(jiān)控體系。從完整性、合理性、規(guī)范性多角度持續(xù)監(jiān)督病案填寫(xiě)質(zhì)量,有效降低病案缺陷,提高醫(yī)院綜合管理質(zhì)量,實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。(5)常態(tài)化、制度化病案質(zhì)量管理,逐步形成疾病與手術(shù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)化管理,保證數(shù)據(jù)接口統(tǒng)一,傳送無(wú)誤,提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量達(dá)到DRG要求。
1.3 觀察指標(biāo)
統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化控制前后住院病案首頁(yè)缺陷情況,包括缺陷率與主要缺陷內(nèi)容等,病案首頁(yè)診斷和手術(shù)操作相關(guān)問(wèn)題均視為缺陷。缺陷內(nèi)容包括主要診斷選擇錯(cuò)誤或名稱(chēng)不規(guī)范、診斷無(wú)法入組、手術(shù)及操作名稱(chēng)不規(guī)范或漏填、入院病情選擇錯(cuò)誤以及項(xiàng)目填寫(xiě)不全。缺陷率=(缺陷病例數(shù)/抽查病歷數(shù))×100%。統(tǒng)計(jì)病案首頁(yè)主要類(lèi)型數(shù)據(jù)填寫(xiě)錯(cuò)誤率,包括基本信息、住院過(guò)程和診療信息三部分,未規(guī)范填寫(xiě)、填寫(xiě)內(nèi)容與事實(shí)不符、內(nèi)容違反邏輯關(guān)系均視為錯(cuò)填。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
本次研究數(shù)據(jù)均由SP SS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。符合正態(tài)分布時(shí)計(jì)量資料標(biāo)準(zhǔn)差(x±s )形式表示,t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(n,%)表示,χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05代表具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié) 果
2.1 填寫(xiě)缺陷率
標(biāo)準(zhǔn)化控制后病案首頁(yè)缺陷例數(shù)58例,缺陷率為4.83%,顯著低于標(biāo)準(zhǔn)化控制前缺陷例數(shù)243(20.25%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P lt;0.05),詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。
2.2 缺陷改進(jìn)情況
標(biāo)準(zhǔn)化控制前、標(biāo)準(zhǔn)化控制后各有1200例病案首頁(yè),兩組各項(xiàng)缺陷類(lèi)型對(duì)比差異顯著。標(biāo)準(zhǔn)化控制后各項(xiàng)缺陷類(lèi)型發(fā)生率均小于標(biāo)準(zhǔn)化控制前,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05),其中標(biāo)準(zhǔn)化控制后主要缺陷類(lèi)型為診斷無(wú)法入組、入院病情選擇錯(cuò)誤、項(xiàng)目填寫(xiě)不全,分別為11例、13例、11例,詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。
2.3 病案首頁(yè)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤率
標(biāo)準(zhǔn)化控制后,患者基本信息、住院過(guò)程以及診療信息數(shù)據(jù)錯(cuò)誤率均較標(biāo)準(zhǔn)化控制前大幅度降低(Plt;0.05),詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。
3 討 論
近年來(lái),隨著人們對(duì)醫(yī)療管理質(zhì)量要求的提高,病案首頁(yè)質(zhì)量管理的重要性以及對(duì)病案管理人員的要求也逐步提高。對(duì)住院病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)化控制,能夠有效提高醫(yī)院數(shù)據(jù)管理質(zhì)量,減少管理過(guò)程中產(chǎn)生問(wèn)題與錯(cuò)誤,提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量[4]。
為更好地進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化控制,要對(duì)影響病案首頁(yè)質(zhì)量的因素進(jìn)行分析,主要影響因素:(1)臨床醫(yī)師原因。臨床醫(yī)師是病案首頁(yè)信息最主要的填寫(xiě)者,部分醫(yī)師對(duì)主要診斷、主要手術(shù)操作選擇原則不熟悉或臨床經(jīng)驗(yàn)較少,病案首頁(yè)填寫(xiě)經(jīng)驗(yàn)不足均會(huì)導(dǎo)致病案首頁(yè)信息產(chǎn)生缺陷;另一部分原因在于臨床醫(yī)師大部分精力集中在診療與手術(shù)操作上,書(shū)寫(xiě)病例時(shí)間不充足或不夠重視[5]。(2)編碼員原因,編碼員不是醫(yī)院臨床醫(yī)師,對(duì)于醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)了解相對(duì)較少,深入各臨床科室與醫(yī)生交流專(zhuān)業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會(huì)也較少,若未得到及時(shí)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn),會(huì)導(dǎo)致編碼員對(duì)實(shí)際病案填寫(xiě)規(guī)范以及細(xì)節(jié)掌握不到位[6]。(3)管理原因,因臨床醫(yī)師與編碼員重視程度不夠,缺乏首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范化培訓(xùn),主要疾病、手術(shù)操作名稱(chēng)與規(guī)范以及操作編碼庫(kù)未及時(shí)更新,科室主任監(jiān)督不到位以及新診療技術(shù)無(wú)法順利找到編碼等,導(dǎo)致病案首頁(yè)出現(xiàn)缺陷。(4)缺乏信息化支持。未實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)智能提醒、邏輯錯(cuò)誤自動(dòng)校驗(yàn)以及系統(tǒng)化質(zhì)控等。
由于以上原因易導(dǎo)致住院病案首頁(yè)出現(xiàn)問(wèn)題,故應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)化控制。(1)病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)。無(wú)論臨床資深醫(yī)師還是新晉醫(yī)師均應(yīng)進(jìn)行首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范化培訓(xùn)。不同科室之間每月進(jìn)行交流,總結(jié)病案首頁(yè)填寫(xiě)過(guò)程中如主要診斷、診斷名稱(chēng)等常見(jiàn)可能出現(xiàn)的問(wèn)題,溝通后提高醫(yī)師對(duì)臨床主要診斷選擇的正確性。(2)編碼員培訓(xùn)。編碼專(zhuān)業(yè)知識(shí)結(jié)合DRGs醫(yī)保支付政策要求,學(xué)習(xí)普外科疾病分類(lèi)編碼注意事項(xiàng)。除培訓(xùn)編碼專(zhuān)業(yè)知識(shí)外,選擇普外科具體病例,針對(duì)具體病例進(jìn)行解讀分析,著重學(xué)習(xí)特殊類(lèi)型疾病的特殊編碼規(guī)則。(3)病案首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)督。編碼員可對(duì)已完成普外科病案首頁(yè)進(jìn)行抽檢,分析病案首頁(yè)存在的問(wèn)題與不足,同時(shí)對(duì)具體問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)總結(jié)記錄,重點(diǎn)檢查主要診斷選擇是否正確,每季度公開(kāi)發(fā)布一次,以起到監(jiān)督作用。編碼員之間建立互相監(jiān)督制度,編碼員可對(duì)編碼質(zhì)量進(jìn)行互查,督促編碼員提高編碼質(zhì)量。(4)采用先進(jìn)信息系統(tǒng)支持及時(shí)更新普外科相關(guān)疾病編碼庫(kù),添加特殊疾病編碼規(guī)則以及信息化質(zhì)控項(xiàng)目,減少人工質(zhì)控負(fù)擔(dān)。
本研究結(jié)果顯示,標(biāo)準(zhǔn)化控制后缺陷例數(shù)降低為58例,缺陷率為4.83%,顯著低于標(biāo)準(zhǔn)化控制前20.25%(Plt;0.05)。從缺陷改善狀況來(lái)看,主要診斷選擇錯(cuò)誤、手術(shù)及操作名稱(chēng)不規(guī)范產(chǎn)生概率明顯降低。診斷無(wú)法入組、入院病情選擇錯(cuò)誤、項(xiàng)目填寫(xiě)不全等在改正前產(chǎn)生錯(cuò)誤概率較大,改正后均不同程度降低,診斷無(wú)法入組為11例(0.92%),入院病情選擇錯(cuò)誤為13例(1.08%),項(xiàng)目填寫(xiě)不全為11例(0.92%),與改進(jìn)前數(shù)據(jù)對(duì)比(Plt;0.05)。DRG聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化控制后,住院病案首頁(yè)基本信息錯(cuò)誤率也顯著降低,患者基本信息錯(cuò)誤率為5.83%、住院信息過(guò)程錯(cuò)誤率為3.92%,以及診療信息錯(cuò)誤率為18.00%(Plt;0.05)。
綜上所述,在DRG基礎(chǔ)上采用住院病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)化控制,普外科病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量與病案管理水平顯著提高,為豐富住院病案首頁(yè)質(zhì)控提供理論依據(jù),具有重要臨床意義,值得推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
[1]吳學(xué)智,李捷,鄧淑娟,等.DRG付費(fèi)改革對(duì)攀枝花市某三甲醫(yī)院普外科醫(yī)?;颊哔M(fèi)用的調(diào)控效果分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2022,35(3):76-79.
[2]鄧嬌,喻敏,桂記龍.DRG聯(lián)合住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控在骨科高質(zhì)量發(fā)展中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案,2023,24(7):39-41.
[3]吳雄偉,林孟波.福建省某三甲醫(yī)院住院病案首頁(yè)手術(shù)數(shù)據(jù)質(zhì)控效果分析[J].中國(guó)病案,2023,24(7):18-21.
[4]斯琴,劉才華,盧武紅.基于住院病案首頁(yè)出院診斷與手術(shù)操作質(zhì)控分析[J].中國(guó)病案,2020,21(4):13-15.
[5]郁濟(jì), 王曉穎. 規(guī)范化管理住院病案首頁(yè)信息在D R G s準(zhǔn)確分組中的應(yīng)用價(jià)值[ J ] .國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2023,29(22):3250-3253.
[6]張佳.探討住院病案首頁(yè)填寫(xiě)實(shí)施規(guī)范化管理對(duì)DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)效果的影響[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),2023,33(10):91-93.
作者簡(jiǎn)介
王新芳,碩士研究生,副主任醫(yī)師,研究方向?yàn)獒t(yī)院管理。
(責(zé)任編輯:劉憲銀)
基金項(xiàng)目:本文受呂梁市軟科學(xué)研究項(xiàng)目“醫(yī)保按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)政策下病案首頁(yè)質(zhì)量控制模式研究”(項(xiàng)目編號(hào):2021RKX-2-45)資助。
中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化2024年14期