■ 陳 航 蔡媛青 王文娟

從《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》啟動“新醫(yī)改”，逐步確立回歸公益性的改革方向，到《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出從供給側(cè)和需求側(cè)兩端發(fā)力，統(tǒng)籌社會、行業(yè)和個人三個層面，形成維護和促進健康的強大合力，再到《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》指出提高全民健康水平，說明政府對醫(yī)療改革的認(rèn)識也在不斷發(fā)生變化。針對中國衛(wèi)生體系和服務(wù)能力建設(shè)中存在的問題，需要進行整體性、系統(tǒng)性的醫(yī)療體制改革設(shè)計。實驗主義治理為醫(yī)療體制改革中“供給者、需求者、支付者”為什么愿意參與以及如何參與這兩個關(guān)鍵問題提供了新思路[1]，“改變現(xiàn)狀”機制涉及“為什么愿意參與”的問題，而“共同學(xué)習(xí)”的協(xié)調(diào)機制涉及“如何參與”的問題。在醫(yī)療體制改革協(xié)同治理的過程中，通過進一步闡述實驗主義治理理論中的“改變現(xiàn)狀”和“共同學(xué)習(xí)”機制，明確“政策制定方、供給者、需求者、支付者”多方主體如何單獨和互動地形成政策目標(biāo)和手段的實驗性政策過程，以及“政策制定方、供給者、需求者、支付者”多方關(guān)系中的利益、資源如何實現(xiàn)協(xié)同。本研究基于實驗主義治理的視角，來探索中國式實驗主義治理在醫(yī)療體制改革的動態(tài)。

1 醫(yī)改多元主體的治理困境

在醫(yī)療體制改革過程中，政策制定方以確定期望的醫(yī)療體制改革的結(jié)果或社會目標(biāo)作為研究開始。本文研究中國醫(yī)療體制改革不僅提供驗證研究設(shè)計的一般理論主張，而且也揭示了一般理論設(shè)計下的微過程。研究追蹤中國醫(yī)療體制改革中參與主體政策制定方、供給者、需求者、支付者是如何根據(jù)醫(yī)療制度的改革做出改變，理順政策制定方、供給者、需求者、支付者的關(guān)系，同時統(tǒng)籌推進相關(guān)制度改革。

首先，在醫(yī)療體制改革過程中每一方主體都面臨不同的約束條件，不一定愿意且能夠提供真實有效的信息。醫(yī)療服務(wù)市場的主體包括供給者、需求者和支付者。每一方主體在醫(yī)療體制改革中的目標(biāo)或偏好亦不同，實施期望的醫(yī)療體制政策的能力也不同。

其次，醫(yī)療體制改革中參與主體之間關(guān)系的動力機制在決策中起著至關(guān)重要的作用，使實驗主義治理的理想模式進一步復(fù)雜化。研究認(rèn)為，主體間關(guān)系面臨著各種政策擔(dān)憂，因為他們的地方偏好顯著不同[2]。醫(yī)療體制改革中主體間關(guān)系進行策略選擇時均基于各自的利益驅(qū)動。需求者的目標(biāo)或偏好是獲得最好的醫(yī)療服務(wù)，以最低的費用（甚至不需繳費）的方式。營利支付者要追求利潤，而非營利支付者追求收支平衡。支付者作為制約供給者行為和需求者行為的主體存在，如果支付者偏向患者，即制約醫(yī)療機構(gòu)；如果支付者偏向醫(yī)療機構(gòu)，即犧牲部分患者利益。供給者的利益機制是為換取最好的補償，需要采取有效管理、減少服務(wù)和低質(zhì)量服務(wù)來降低成本。在不同的制度安排下供給者的策略會有不同表現(xiàn)：如果支付者需要考慮醫(yī)療成本，醫(yī)生為了實現(xiàn)利益最大化會偏好最大化地滿足患者需要；如果供給者需要考慮醫(yī)療成本，供給者的偏好和策略即最大程度保全供給者（醫(yī)院和醫(yī)生）的利益。

第三，理想的實驗主義治理框架強調(diào)政策學(xué)習(xí)或主體之間相互監(jiān)督和同行評議。由于信息不對稱現(xiàn)象的普遍存在，在機制設(shè)計理論看來，資源配置機制有效運行的前提是真實信息的處理和傳遞[3]。但在信息不對稱的情況下，面對不同約束條件的個體（供給者、需求者和支付者）會從不同的行為動機出發(fā)。供給者、需求者和支付者每一方主體在醫(yī)療體制改革中參與的能力不同。在供給者、需求者和支付者多元主體參與的治理過程中，需要通過設(shè)計恰當(dāng)?shù)男畔⑻幚硪?guī)則，使供給者、需求者和支付者的目標(biāo)與社會目標(biāo)相一致，從而激勵供給者、需求者和支付者各方提供真實信息以保證醫(yī)療資源的最優(yōu)配置。

2 實驗主義治理的破解之道

在醫(yī)療體制非線性的改革過程中，借鑒實驗主義治理理論中的“改變現(xiàn)狀”和“共同學(xué)習(xí)”機制，對中國醫(yī)改多元主體治理困境的制度機理及其解決思路進行探討。實驗主義治理是指用臨時決策進行遞歸決策政策目標(biāo)的制定和修改，并以此為基礎(chǔ)不同情況下替代工具的比較[4]，理解為一套制度的制定目標(biāo)和手段被允許共同定義和共同發(fā)展的機制[5]；同時，由于沒有預(yù)設(shè)的菜單或配方，增量演化是非線性的，而不是堅持遵循實施預(yù)先確定的解決方案，在合作過程中所涉及的行為者會考慮和發(fā)現(xiàn)多個潛在的解決方案[6]。本文基于實驗主義治理視角，對中國醫(yī)療體制改革中政策制定方、供給者、需求者、支付者之間主體關(guān)系的分析，運用“改變現(xiàn)狀”機制和“共同學(xué)習(xí)”機制闡述分析中國醫(yī)療體制改革中各方為什么參與和如何參與的問題，解釋了參與主體政策制定方、供給者、需求者、支付者是如何根據(jù)醫(yī)療制度的改革做出改變。

2.1 “改變現(xiàn)狀”機制：激勵相容促進多元主體參與

在推動醫(yī)療體制改革過程中實驗主義治理理論的“改變現(xiàn)狀”機制[7]旨在改變現(xiàn)有的利益格局，而這種利益格局往往為擁有優(yōu)勢的利益主體所把持。在中國醫(yī)療體制深化改革過程中的主體包括：政策制定方（通常為醫(yī)療政策的制定機構(gòu)）、供給者（提供醫(yī)療服務(wù)的組織或個人，包括各類醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者）、需求者（接受醫(yī)療服務(wù)的患者或潛在人群，其范圍隨醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的不同而不同）、支付者（為醫(yī)療服務(wù)消費付費的主體）等。如何激勵相容促進多元主體參與來推動中國醫(yī)療體制深化改革?

在醫(yī)療制度改革過程中，“供給者、需求者、支付者”等主體中哪些相關(guān)利益主體扮演“競爭性利益團體”“初級行動團體”“次級行動團體”不同角色? 基于實驗主義治理理論，分析其中這些主體的預(yù)期成本收益分布如何影響中國醫(yī)療體制深化改革的進程與結(jié)果。利益相關(guān)主體的利益格局現(xiàn)狀可能會受到某些刺激因素而發(fā)生改變，即政策制定方、供給者、需求者、支付者的預(yù)期成本收益可能會發(fā)生改變。不同利益相關(guān)主體的影響可能產(chǎn)生作用醫(yī)療體制改革的不同合力，隨之醫(yī)療體制改革也將被觸發(fā)。

政策制定方中醫(yī)療體制改革的積極實施者，將在醫(yī)療體制改革中扮演“初級行動團體”角色，在可控范圍內(nèi)他們會沿著預(yù)設(shè)軌道積極推動醫(yī)療體制改革。由于新的醫(yī)療體制在提高醫(yī)療服務(wù)水平或優(yōu)化資源配置效率中某個方面優(yōu)于舊的醫(yī)療體制，在新的醫(yī)療體制下預(yù)期收益將會大于醫(yī)療體制改革的成本，帶來高效和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

在醫(yī)療體制改革中扮演“次級行動團體”角色的主體通常包括供給者、需求者和支付者等。基于實驗主義治理理論，由于初級行動團體、次級行動團體在醫(yī)療體制改革過程中對新的醫(yī)療體制的預(yù)期成本收益分布不同，在“改變現(xiàn)狀”過程中可能受到政策制定方的權(quán)力尋租以及潛在利益受損者的干擾和抵制等來自競爭利益團體的負(fù)向作用力，成為醫(yī)療體制“改變現(xiàn)狀”的阻礙力量。醫(yī)療體制改革“改變現(xiàn)狀”的作用力取決于兩個方面：一是改變現(xiàn)狀的“意愿”；二是改變現(xiàn)狀的“能力”。當(dāng)其預(yù)期收益越是大于預(yù)期成本的時候，醫(yī)療體制改革的意愿就越強，反之醫(yī)療體制改革的意愿越弱; 改變現(xiàn)狀的“能力”往往由醫(yī)療體制改革的外部環(huán)境所決定，包括政治結(jié)構(gòu)、行政結(jié)構(gòu)、社會結(jié)構(gòu)、制度環(huán)境等。中國醫(yī)療體制的改革是一個典型漸進改革“改變現(xiàn)狀”的過程，醫(yī)療體制“改變現(xiàn)狀”的動力受到不同利益相關(guān)主體對合力的影響。

2.2 “共同學(xué)習(xí)”機制：動態(tài)反饋協(xié)調(diào)多元主體合作

實驗主義治理的“共同學(xué)習(xí)機制”包含了4方面內(nèi)容[8]：大致的框架目標(biāo)、參與主體的自由裁量、基于評議的動態(tài)評估及根據(jù)評估結(jié)果的反饋修正。這4方面內(nèi)容不能相互割裂，而應(yīng)被視為“共同學(xué)習(xí)機制”的組成部分統(tǒng)一理解[9]。

2.2.1 大致框架目標(biāo)。在醫(yī)療體制改革過程中應(yīng)以改革動力最大化作為改革大致的框架目標(biāo)，動態(tài)反饋協(xié)調(diào)多方主體參與，針對不同利益相關(guān)主體形成的正向推動力與反向阻礙力，選擇合適的改革策略(方案)，順利推進醫(yī)療體制改革。在醫(yī)療體制改革之前，新的醫(yī)療體制(N S)無法預(yù)先完全設(shè)定，基于實驗主義治理理論，由舊的醫(yī)療體制(OS)向這一不確定的新體制發(fā)展過程中，需要探索不同的備選改革策略。新的醫(yī)療體制是改革策略(RM)的函數(shù)，實施不同的改革策略會形成不同的新醫(yī)療體制，即NS=R(OS，RM)。實驗主義治理目前主要是作為對改革策略不確定性的回應(yīng)而提出如何依據(jù)各方主體的偏好共同協(xié)商解決方案。

2.2.2 參與主體的自由裁量。根據(jù)文中利用實驗主義治理理論對醫(yī)療體制改革內(nèi)在動力機制的剖析，不同利益相關(guān)主體（供給者、需求者、支付者）從微觀動機出發(fā)，支持或反對以及在多大程度上支持或反對醫(yī)療體制改革是基于自身的預(yù)期成本收益分布的自由選擇。通過在舊的醫(yī)療體制實施某種改革策略，利益主體對于不同改革策略選擇的偏好不同，理性的利益主體在自由裁量的過程中會選擇能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)期收益最大化的新的醫(yī)療體制改革策略，即NS=R(OS，RM)。

同一主體在不同醫(yī)療體制改革策略下，受到意愿和能力兩種作用力的雙重影響，預(yù)期收益分布會有所不同。與利益主體的預(yù)期收益分布相關(guān)的意愿將受到改革策略選擇的影響；而能力受到既定的制度環(huán)境因素(IE)的影響。因此，醫(yī)療體制改革中的作用力可用模型AF=f（RE,IE）表示，如圖1所示。

2.2.3 基于評議的動態(tài)評估。醫(yī)療體制改革動力與改革策略之間的一般分析模型：

RP=F[fzczdf(R M,I E)，fgjz(R M,I E)， fzfz(R M,I E)， fxqz(RM,IE)]。在這里將制度環(huán)境因素假設(shè)為常量C，則在醫(yī)療體制改革中每個利益相關(guān)主體的作用力可以進一步表示為：AF=f（RM,C）=U(RM)。每個利益相關(guān)主體對改革策略偏好的影響對醫(yī)療體制改革的作用力是一個動態(tài)的過程；據(jù)此可建立醫(yī)療體制改革動力與改革策略之間關(guān)系的分析模型：RP=F[Uzczdf(RM)，Ugjz(R M)，Uzfz(R M)，Uxqz(RM)]=P(RM)。參與醫(yī)療體制改革的主體必須定期報告其表現(xiàn)，并參與評議，采用不同方式對結(jié)果進行比較，以達(dá)到醫(yī)療體制改革的目的。如果參與醫(yī)療體制改革的主體沒有在商定的指標(biāo)上取得良好進展，亦需表明他們正在采取適當(dāng)?shù)募m正措施。

2.2.4 根據(jù)評估結(jié)果的反饋修正。從縱向上看醫(yī)療體制改革，屬于“帕累托改進”。從橫向上看，在醫(yī)療體制改革過程中部分利益主體的利益也會受到喪失或削弱。因此，在做出改革策略時應(yīng)根據(jù)不同利益主體的評估結(jié)果進行及時反饋修正，確保改革動力最大化，即BRP=argmax[P(RM)]。在反饋修正的過程中政策制定者需要相互學(xué)習(xí)，設(shè)立約束和設(shè)定目標(biāo)，并通過比較不同方法推進共同的總體目標(biāo)，持續(xù)地調(diào)整目標(biāo)和手段，利用醫(yī)療體制改革中主體（供給者、需求者、支付者）對當(dāng)前醫(yī)療體制改革的不同反應(yīng)，更好地對醫(yī)療體制改革進行思考[10]。

圖1 不同利益主體對于醫(yī)療體制改革的動力

3 結(jié)論及啟示

醫(yī)療體制改革是一個動態(tài)的過程，改革中需要政策制定方、供給者、需求者、支付者通過激勵相容和動態(tài)反饋采取有效的措施。本文提出了醫(yī)療體制改革多方主體參與的一個實驗主義治理框架，依靠改革策略的優(yōu)先次序科學(xué)設(shè)計醫(yī)療體制改革的路徑，并以此為標(biāo)準(zhǔn)判斷政策實驗是否可持續(xù)或值得擴展。政策制定方、供給者、需求者、支付者多元主體在醫(yī)療體制改革中制定了一個共同的目標(biāo)設(shè)定，制定了可實行的臨時性“框架”或“平臺”不斷進行重新調(diào)整，并在這個治理的架構(gòu)中，通過了解實際情況和各主體的實際能力不斷反思和修改[11]。利用中國式實驗主義理論和制度環(huán)境治理為基礎(chǔ)，進一步闡釋了醫(yī)療體制改革在中國治理中的實驗主義模式，并提出對策建議。

3.1 推動多方合作持續(xù)性改進

在醫(yī)療體制改革中處理好多元主體的改變現(xiàn)狀機制和共同學(xué)習(xí)機制，通過激勵相容促進多元主體參與和動態(tài)反饋協(xié)調(diào)多元主體合作?；趯嶒炛髁x治理理論，使醫(yī)療體制改革中的政策制定方、供給者、需求者、支付者積極采取有效的措施,推動政策制定方、供給者、需求者、支付者多方合作，通過制定大致的框架目標(biāo)、參與者的自由裁量、基于評議的動態(tài)評估、根據(jù)評估結(jié)果的反饋修正，推動醫(yī)療體制改革持續(xù)性進行?！案淖儸F(xiàn)狀”機制通過激勵相容促進醫(yī)療體制改革中的多元主體參與，試圖通過制度壓力尋找既有狀態(tài)的動力，并促使其尋找合理的改進方法?！肮餐瑢W(xué)習(xí)”機制通過制定大致的框架目標(biāo)、參與者的自由裁量、基于評議的動態(tài)評估和根據(jù)結(jié)果的反饋修正來協(xié)調(diào)多元主體合作，從而不斷地持續(xù)性改進。同時在醫(yī)療體制改革過程中能夠根據(jù)改革動力對改革策略進行優(yōu)先次序安排，盡可能實現(xiàn)醫(yī)療體制改革過程中的“帕累托改進”，追求帕累托最優(yōu)，做到帕累托次優(yōu)，處理好醫(yī)療體制改革中帕累托治理的困境。

3.2 宏觀理念和微觀機制結(jié)合

醫(yī)療體制改革中“供給者、需求者、支付者”共同參與合作治理來有效應(yīng)對不確定性和信息不完備，以期對治理中的微觀機制做出新的補充與推進[12]。在微觀機制中具體的治理理念的創(chuàng)新才能得到檢驗，而微觀機制的意義也只有放在更大宏觀的理念層次上才能得到挖掘[13]?；趯嶒炛髁x治理理論，將宏觀理念和微觀機制結(jié)合在一起，最終實現(xiàn)治理體系和治理能力的相互促進與協(xié)同發(fā)展。正如醫(yī)療制度改革一樣，只有將其放在“激勵多元主體參與”的理論層面，才可能發(fā)現(xiàn)這一微觀機制在破解治理困局方面的重要意義；也只有通過醫(yī)療制度改革的實施績效，才能夠證明理論指導(dǎo)的合理性與可行性[14]。制度創(chuàng)新是一個不斷在多樣性中學(xué)習(xí)的過程，需要不斷在實踐中探索和檢驗更加具體、更加豐富的治理機制；而這恰恰符合醫(yī)療環(huán)境本身不斷發(fā)展和變化的規(guī)律。面對不確定性日益增加的治理環(huán)境，治理體系和治理能力本身同樣需要與時俱進、適時發(fā)展，而實驗主義治理理論則能夠為持續(xù)推動制度的演化提供不竭動力。