■ 李 軍 項(xiàng)耀鈞

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，推進(jìn)醫(yī)藥分開關(guān)鍵是要破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制[1]。2016年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》，明確指出全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購，推行“兩票制”[2]?！八幤妨慵映伞钡膶?shí)施推廣，減少了醫(yī)藥流通的環(huán)節(jié)，壓縮了藥品利潤空間，有效控制了藥品價格虛高的現(xiàn)象[3]。本研究以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院（以下簡稱“上海仁濟(jì)醫(yī)院南院”）為例，探索“藥品零加成”對醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和患者自付費(fèi)用的影響，為進(jìn)一步推進(jìn)該項(xiàng)政策的落實(shí)提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取上海市率先試行“藥品零加成”政策的上海仁濟(jì)醫(yī)院南院為研究對象，以小兒肺炎和甲狀腺惡性腫瘤2個病種為例，從HIS系統(tǒng)中收集2013-2017年醫(yī)院收入和患者自付費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)，開展統(tǒng)計學(xué)分析。

1.2 研究方法

運(yùn)用Excel建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行患者自付費(fèi)用及醫(yī)保支付費(fèi)用的計算；運(yùn)用Pearson相關(guān)分析法，通過SPSS 17.0軟件，對藥占比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)除藥品耗材外實(shí)際收入和均次費(fèi)用進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 研究結(jié)果

2.1 各統(tǒng)計指標(biāo)基本情況

本研究統(tǒng)計指標(biāo)包括醫(yī)療收入、患者自付費(fèi)用、小兒肺炎均次費(fèi)用、小兒肺炎藥占比、甲狀腺惡性腫瘤均次費(fèi)用和甲狀腺惡性腫瘤藥占比，具體情況見表1。

2.2 藥占比與均次費(fèi)用相關(guān)性分析

小兒肺炎藥占比與均次費(fèi)用相關(guān)性分析：經(jīng)檢驗(yàn)，小兒肺炎藥占比與均次費(fèi)用存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)，即小兒肺炎藥占比降低，均次費(fèi)用升高。甲狀腺惡性腫瘤藥占比與均次費(fèi)用相關(guān)性分析：經(jīng)檢驗(yàn)，甲狀腺惡性腫瘤藥占比與均次費(fèi)用不存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)（表2）。

2.3 藥占比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)除藥品和耗材外實(shí)際收入的相關(guān)性分析

小兒肺炎藥占比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)除藥品耗材外實(shí)際收入相關(guān)性分析：經(jīng)檢驗(yàn)，小兒肺炎藥占比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)除藥品耗材外實(shí)際收入存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)除藥品耗材外實(shí)際收入隨著小兒肺炎藥占比的降低而升高。這說明在取消藥品加成的同時，其耗材費(fèi)用及服務(wù)費(fèi)用等將增加。甲狀腺惡性腫瘤藥占比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)除藥品耗材外實(shí)際收入相關(guān)性分析：經(jīng)檢驗(yàn)，甲狀腺惡性腫瘤藥占比與醫(yī)療收入不存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)（表3）。

表1 2013-2017年上海仁濟(jì)醫(yī)院南院各統(tǒng)計指標(biāo)基本情況

表2 2013-2017年上海仁濟(jì)醫(yī)院南院2個病種藥占比與均次費(fèi)用相關(guān)性

表3 2013-2017年上海仁濟(jì)醫(yī)院南院2個病種藥占比與醫(yī)療收入相關(guān)性

2.4 藥占比與患者自付費(fèi)用相關(guān)性分析

經(jīng)檢驗(yàn)，小兒肺炎藥占比與甲狀腺惡性腫瘤藥占比和患者自付費(fèi)用均不存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)（表4）。

表4 2013-2017年上海仁濟(jì)醫(yī)院南院2個病種藥占比與患者自費(fèi)費(fèi)用的相關(guān)性

3 討論

通過對上海仁濟(jì)醫(yī)院南院“藥品零加成”后患者自付費(fèi)用及醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的分析發(fā)現(xiàn)，藥品收入占總收入比值呈下降趨勢，患者藥品費(fèi)用占次均住院費(fèi)用比例持續(xù)降低。這對于患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都產(chǎn)生了一定影響，其中對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)的影響比較明顯。

3.1 “藥品零加成”對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

“藥品零加成”政策的實(shí)施直接影響醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化。其一，藥品收入減少，門診患者醫(yī)藥費(fèi)用下降明顯，相應(yīng)醫(yī)療支出沒有減少，影響財務(wù)結(jié)余，出現(xiàn)收支不平衡的風(fēng)險。其二，藥占比明顯下降的同時，住院患者的診查費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等均有適當(dāng)上浮，部分彌補(bǔ)了藥品收入的減少，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)更趨合理，同時醫(yī)務(wù)人員的勞動價值不斷得到體現(xiàn)。其三，政府財政補(bǔ)助在醫(yī)院收入中的占比有所增加，醫(yī)院對政府財政補(bǔ)助的依賴性增加。

“藥品零加成”政策的實(shí)施，切實(shí)打破了公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的桎梏[4]，有效遏制了醫(yī)務(wù)人員“亂開藥”“多開藥”的亂象，逐步由“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變，減少了醫(yī)藥資源的浪費(fèi)，提升了醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，醫(yī)院也逐漸回歸公益性。

3.2 “藥品零加成”對患者的影響

對于患者而言，“藥品零加成”之前，藥品價格虛高，使得患者“買不起藥、用不起藥”?！八幤妨慵映伞敝?，藥品流通環(huán)節(jié)減少，價格大幅降低，門診患者均次費(fèi)用和均次藥費(fèi)下降幅度較大，患者的用藥權(quán)益得到了保障[5]。門診患者的醫(yī)藥費(fèi)下降明顯，患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕。

雖然“藥品零加成”政策實(shí)施后藥占比降低，藥費(fèi)金額下降，但是住院患者的診療費(fèi)用有所增加，部分病種患者個體醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)差異明顯，因此該舉措對不同患者人群影響不一，尤其是疑難雜癥和自費(fèi)患者仍然存在較大的醫(yī)療費(fèi)用壓力。

3.3 進(jìn)一步落實(shí)“藥品零加成”的建議

政府有關(guān)部門仍需加快建立符合市場需求的醫(yī)療保障制度，完善醫(yī)保支付政策，加強(qiáng)醫(yī)藥市場的監(jiān)督與管理，多管齊下，積極促進(jìn)“藥品零加成”的落地實(shí)施。同時，在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的范圍和幅度方面，既要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值，調(diào)動工作積極性，又要確?；颊哚t(yī)療費(fèi)用總體不增加，保證公立醫(yī)院的公益性。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在政策指導(dǎo)下，打造精細(xì)化管理和可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)營模式，合理分配有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，強(qiáng)化主動控費(fèi)責(zé)任，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。同時，建立健全醫(yī)務(wù)人員薪酬體系，完善科學(xué)的績效考核機(jī)制，解決內(nèi)控成本與提升醫(yī)務(wù)人員工作積極性之間的矛盾，保障公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

4 結(jié)語

“藥品零加成”政策是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通健康發(fā)展的重大舉措，是規(guī)范藥品流通秩序、壓縮流通環(huán)節(jié)、打擊藥品價格虛高、保證藥品質(zhì)量安全的重要措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該不斷持續(xù)深化藥品價格改革，加強(qiáng)宣傳力度，加大患者引導(dǎo)，并配合出臺相應(yīng)規(guī)章制度，確保政策在醫(yī)療活動中貫徹落實(shí)。