易成朋

【摘要】 目的：探究肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折患者的效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2018年3月-2019年3月老年肱骨近端骨折患者92例，依據(jù)手術(shù)方案不同將其分為研究組（n=46）、對照組（n=46）。對照組行胸大肌三角肌間溝入路內(nèi)固定，研究組行肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路內(nèi)固定。比較兩組手術(shù)指標(biāo)（切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間）、術(shù)后1、3、7、10 d腫脹程度、術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)活動度、肩關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率。結(jié)果：研究組切口長度短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、骨折愈合時間優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后1、3、7 d腫脹程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個月，研究組肩關(guān)節(jié)外展、后伸、外旋活動度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個月，研究組肩關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率為91.30%（42/46），高于對照組的76.09%（35/46），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折可促進(jìn)術(shù)后骨折愈合，緩解術(shù)后腫脹程度，改善肩關(guān)節(jié)活動度，加快肩關(guān)節(jié)恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 肱骨近端骨折 內(nèi)固定 肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路

[Abstract] Objective： To investigate the effect of anterolateral approach internal fixation of shoulder joint in the treatment of proximal humeral fractures in elderly patients. Method： A total of 92 elderly patients with proximal humeral fractures in our hospital from March 2018 to March 2019 were selected. They were divided into the study group （n=46） and the control group （n=46） according to different surgical procedures. The control group received internal fixation via the deltoid sulcus approach of the pectoralis major， and the study group received anterolateral approach internal fixation of shoulder joint. The surgical indicators （incision length， intraoperative blood loss， operative time， fracture healing time）， swelling degree on 1， 3， 7 and 10 d after operation， shoulder joint motion at 3 month after operation， and excellent and good rate of shoulder joint recovery were compared between the two groups. Result： The incision length of the study group was shorter than that of the control group， the intraoperative blood loss was less than that of the control group， and the operation time and fracture healing time were better than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The swelling degree of the study group were lower than those of the control group on 1， 3 and 7 d after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Three months after the operation， the shoulder joint motion of abduction， posterior extension and external rotation in the study group were better than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Three months after the operation， the excellent and good rate of shoulder joint recovery in the study group was 91.30% （42/46）， which was higher than 76.09% （35/46） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Anterolateral approach internal fixation of shoulder joint in the treatment of proximal humeral fractures in elderly patients can promote postoperative fracture healing， relieve postoperative swelling degree， improve the motion of shoulder joint， and accelerate shoulder joint recovery.

肱骨近端骨折是臨床常見骨折類型，發(fā)病率約為6.6‰，患者群體以老年人居多，且隨年齡增長發(fā)病率升高，老年肱骨近端骨折患者多合并骨質(zhì)疏松，治療難度大，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。臨床常規(guī)內(nèi)固定治療肱骨近端骨折主要由胸大肌三角肌間溝入路，需廣泛剝離軟組織，手術(shù)創(chuàng)傷大，不利于術(shù)后恢復(fù)[3]。微創(chuàng)化治療是臨床手術(shù)總體趨勢，肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路對軟組織損傷較小，具有微創(chuàng)優(yōu)勢[4]。但肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折患者效果如何，仍需進(jìn)一步數(shù)據(jù)支持?；诖?，本研究選取筆者所在醫(yī)院老年肱骨近端骨折患者92例，分組探究肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路內(nèi)固定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2018年3月-2019年3月老年肱骨近端骨折患者92例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X線攝片確診為肱骨近端骨折，且年齡≥60歲;（2）閉合性骨折;（3）無血管神經(jīng)損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多發(fā)性骨折;（2）病理性骨折;（3）骨折前肩關(guān)節(jié)功能不全、肩關(guān)節(jié)手術(shù)史;（4）骨折時間>1周。依據(jù)手術(shù)方案不同將其分為研究組（n=46）、對照組（n=46）。對照組男27例，女19例;年齡61～76歲，平均（68.61±3.28）歲;骨折側(cè)別：左側(cè)21例，右側(cè)25例;骨折至入院時間：7～28 h，平均（17.51±5.03）h。研究組男28例，女18例;年齡60～78歲，平均（69.12±3.34）歲;骨折側(cè)別：左側(cè)22例，右側(cè)24例;骨折至入院時間：6～30 h，平均（18.03±5.19）h。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會審批通過。患者均對本研究知情并簽署同意書。

1.2 方法

（1）對照組行胸大肌三角肌間溝入路內(nèi)固定，具體操作如下：肩關(guān)節(jié)前方作切口，約10 cm，將肌肉牽開，胸大肌、三角肌間隙鈍性分離，注意保護(hù)肩袖及關(guān)節(jié)囊，顯露骨折端，復(fù)位骨折，克氏針固定，以C型臂X線檢查復(fù)位良好后，取合適鎖定鋼板固定，沖洗，關(guān)閉切口。（2）研究組行肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路內(nèi)固定，具體操作如下：肩關(guān)節(jié)前外側(cè)肩峰下作橫行切口，5 cm左右，三角肌纖維鈍性分離，注意勿損傷腋神經(jīng);將滑囊縱行切開、剝離，暴露骨折端，建立軟組織通道（肱骨干至骨折遠(yuǎn)端），探查腋神經(jīng)并顯露，骨膜下剝離，將軟組織推開，促使腋神經(jīng)距骨面1 cm左右，撬撥、牽引以復(fù)位骨折，克氏針臨時固定，注意減少大小結(jié)節(jié)、肱骨軟組織剝離，經(jīng)C型臂X線檢查復(fù)位良好后克氏針固定，取合適鎖定鋼板固定，沖洗，關(guān)閉切口。兩組術(shù)后進(jìn)行常規(guī)康復(fù)鍛煉，術(shù)后復(fù)查，

3個月1次。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組手術(shù)指標(biāo)，包括切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間。（2）比較兩組術(shù)后1、3、7、10 d腫脹程度。腫脹程度=患側(cè)肩根部周徑-傷后6 h周徑。（3）術(shù)后3個月復(fù)查，行正側(cè)、腋位X線攝片，統(tǒng)計肩關(guān)節(jié)活動度。（4）比較兩組術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)恢復(fù)程度。以肩關(guān)節(jié)Neer評分評估兩組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，分值0～100分，其中優(yōu)：≥90分;良：80～89分;可：70～79分;差：<70分。統(tǒng)計優(yōu)良率，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

研究組切口長度短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、骨折愈合時間優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后腫脹程度比較

研究組術(shù)后1、3、7 d腫脹程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較

術(shù)后3個月，研究組肩關(guān)節(jié)外展、后伸、外旋活動度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組肩關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率比較

術(shù)后3個月，研究組肩關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率為91.30%，高于對照組的76.09%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

老年肱骨近端骨折會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙，對患者自理能力造成嚴(yán)重影響，臨床治療以手術(shù)為主[5]。近年來由于鎖定鋼板內(nèi)固定具有保護(hù)軟組織血供、穩(wěn)定支架的優(yōu)勢，而普遍應(yīng)用于肱骨近端骨折臨床治療[6]。但不同手術(shù)入路的選擇，手術(shù)效果也不同，選擇科學(xué)合理的手術(shù)入路有助于提高手術(shù)效果，縮短骨折愈合時間，改善患者預(yù)后[7]。胸大肌三角肌間溝入路是既往內(nèi)固定手術(shù)常用入路，可充分暴露骨折端，但由于術(shù)中需廣泛剝離軟組織，易造成旋肱前動脈外側(cè)升支損傷，導(dǎo)致肱骨缺血壞死，術(shù)后恢復(fù)緩慢[8]。肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路符合微創(chuàng)理念，手術(shù)切口較小，軟組織損傷較輕，有助于縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[9]。本研究中，研究組切口長度小于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、骨折愈合時間優(yōu)于對照組（P<0.05），提示肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路內(nèi)固定可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路解剖學(xué)基礎(chǔ)為三角肌中部、前部肌束間為無血管區(qū)，腋神經(jīng)被肱骨皮質(zhì)間結(jié)締組織隔開，在肩峰下約63 mm處，而從肱骨分離20 mm左右既能在接骨板深面插入時避免腋神經(jīng)損傷，又能維持腋神經(jīng)不緊張狀態(tài)[10-11]。同時肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路對軟組織血運影響較小。結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1、3、7 d腫脹程度低于對照組，且術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)外展、后伸、外旋活動度優(yōu)于對照組（P<0.05），表明肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路內(nèi)固定可緩解術(shù)后腫脹程度，改善肩關(guān)節(jié)活動度。馬永江等[12]研究表明，肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路內(nèi)固定顯露直接，操作方便，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果好。本研究結(jié)果進(jìn)一步顯示，研究組術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組（P<0.05），說明肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路促進(jìn)肩關(guān)節(jié)恢復(fù)。

綜上，肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折可促進(jìn)術(shù)后骨折愈合，緩解術(shù)后腫脹程度，改善肩關(guān)節(jié)活動度，加快肩關(guān)節(jié)恢復(fù)。

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（收稿日期：2019-12-16） （本文編輯：桑茹南）