李賡

【摘要】 近年來，隨著社會(huì)環(huán)境、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣地不斷變化，鼻咽癌的發(fā)病率也越來越高，成為威脅人類生命健康的主要疾病之一。鼻咽癌的臨床癥狀包括鼻塞、耳朵悶堵、復(fù)視、頭痛、涕中帶血。鼻咽癌如果沒有得到及時(shí)有效的治療，隨著疾病地不斷發(fā)展，可影響到患者的聽覺、視覺、腦神經(jīng)，可發(fā)生轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致患者死亡。因此，對(duì)于鼻咽癌必須給予及時(shí)有效的治療。放射治療是鼻咽癌的主要治療手段，其在改善患者癥狀，提高患者生存質(zhì)量方面發(fā)揮著重要的作用。但局部晚期鼻咽癌患者由于病情較為嚴(yán)重，所以接受單純的放射治療效果不十分理想，為了更好地提高患者治療效果及提高患者生存質(zhì)量，就必須探索一種更為有效的綜合治療方案。目前臨床上關(guān)于晚期鼻咽癌綜合治療的研究較多，本文就一一進(jìn)行綜述分析。

【關(guān)鍵詞】 鼻咽癌 局部晚期 綜合治療 效果

[Abstract] In recent years， with the continuous change of social environment， eating habits and living habits， the incidence of nasopharyngeal carcinoma （NPC） is getting higher and higher， which has become one of the main diseases threatening human life and health. Clinical symptoms of nasopharyngeal carcinoma include nasal congestion， ear blockage， amblyopia， headache， and blood in runny nose. If nasopharyngeal carcinoma is not treated in time and effectively， with the continuous development of the disease， it can affect the hearing， vision， cerebral nerve， metastasis and death of patients in serious cases. Therefore， it is necessary to give timely and effective treatment for nasopharyngeal carcinoma. Radiotherapy is the main treatment for nasopharyngeal carcinoma， which plays an important role in the improvement of patients symptom， and the quality of life of patients. However， because of the serious condition of locally advanced nasopharyngeal carcinoma （NPC）， the effect of radiotherapy alone is not very ideal. In order to improve the treatment effect and improve the quality of life of patients， it is necessary to explore a more effective comprehensive treatment scheme. At present， there are many clinical studies on comprehensive treatment based on advanced nasopharyngeal carcinoma， this paper reviews and analyzes one by one.

鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的一種惡性腫瘤，該疾病在耳鼻喉科中具有非常高的發(fā)病率，屬于臨床的常見病和多發(fā)病。鼻咽癌發(fā)生與遺傳因素、病毒感染、環(huán)境因素有直接的關(guān)系。對(duì)于患者而言，一旦發(fā)生鼻咽癌，其身心健康及生活質(zhì)量都會(huì)受到嚴(yán)重的影響，所以對(duì)于鼻咽癌，早期診斷與治療十分重要。治療鼻咽癌首選放射治療，放射治療效果佳、損傷小，對(duì)改善患者病情具有重要的作用。有研究表明，早期階段單純放射治療的5年生存率高達(dá)90%以上[1]。但是由于鼻咽癌生物學(xué)行為的特殊性，患者早期病變的癥狀和體征都比較隱匿，所以難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病，以至于臨床上有很大一部分患者確診時(shí)已發(fā)展為局部晚期階段。局部晚期鼻咽癌患者的病情較為嚴(yán)重，所以單純應(yīng)用放射治療在并不算十分理想，這也是影響局部晚期鼻咽癌患者生存的主要問題[2]。對(duì)此，臨床醫(yī)學(xué)也加強(qiáng)了有關(guān)局部晚期鼻咽癌治療的研究，隨著醫(yī)療技術(shù)水平地不斷提高，治療局部晚期鼻咽癌的手段也越來越多，這在提高患者生存質(zhì)量方面有著重要的意義，以下就是本文對(duì)各種治療方法進(jìn)行得詳細(xì)分析。

1 誘導(dǎo)化療

1.1 誘導(dǎo)化療概念

誘導(dǎo)化療是指放療前使用的化療，可在短時(shí)期內(nèi)減少腫瘤負(fù)荷并減輕由于腫瘤引起的各種臨床癥狀，改善血供，提高放療敏感性，對(duì)亞臨床轉(zhuǎn)移灶也有一定的作用[3]。常用含鉑類的化療方案。隨著醫(yī)療技術(shù)水平地不斷提高，誘導(dǎo)化療在局部晚期鼻咽癌中的應(yīng)用也越來越廣泛。朱晉冰等[4]在調(diào)強(qiáng)放療下局部晚期鼻咽癌綜合治療進(jìn)展中就對(duì)誘導(dǎo)化療進(jìn)行了詳細(xì)分析，其指出，誘導(dǎo)化療具有耐受性好、不良反應(yīng)少、早期殺滅體內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶的優(yōu)勢(shì)。

1.2 誘導(dǎo)化療的應(yīng)用

基于誘導(dǎo)化療的作用和優(yōu)勢(shì)，所以在治療局部晚期鼻咽癌中就可以加強(qiáng)誘導(dǎo)化療的應(yīng)用。5-氟尿嘧啶、順鉑、吉西他濱是誘導(dǎo)化療中常用地治療方案[5]。就5-氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑化療方案而言，雖然具有一定的治療效果，但是副作用較大，患者往往難以耐受，因此，就提出了吉西他濱聯(lián)合順鉑化療方案[6]。吉西他濱是一種核苷酸類似物，其主要通過抑制DNA的合成產(chǎn)生抗腫瘤效果，相比5-氟尿嘧啶而言，吉西他濱的療效更好，副反應(yīng)較少，一般患者均可耐受。鄭莉等[7]在吉西他濱+順鉑和紫杉醇+順鉑方案對(duì)鼻咽癌誘導(dǎo)化療后腫瘤體積變化和早期生存結(jié)果比較中，就指出吉西他濱聯(lián)合順鉑化療方案在減輕腫瘤負(fù)荷方面具有顯著的作用。練英妮等[8]在吉西他濱聯(lián)合順鉑治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性晚期鼻咽癌的臨床研究中將87例晚期鼻咽癌患者分為兩組，其中試驗(yàn)組給予吉西他濱聯(lián)合順鉑誘導(dǎo)化療，研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，無病生存率及總生存率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Zhang等[9]就對(duì)馬俊的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對(duì)照的吉西他濱+順鉑誘導(dǎo)化療3期臨床試驗(yàn)中進(jìn)行了分析，將480例局部患者分為兩組，其中實(shí)驗(yàn)組給予吉西他濱和順鉑誘導(dǎo)化療加同期放化療，對(duì)照組給予單純同期放化療。研究結(jié)果顯示，同期放化療前增加吉西他濱+順鉑誘導(dǎo)化療，可將3年無瘤生存率從76.5%提高到85.3%，3年總生存率從90.3%提高到94.6%，同時(shí)95%的患者能順利完成3程誘導(dǎo)化療，僅5%患者出現(xiàn)副作用。由此可見，在治療局部晚期鼻咽癌中，誘導(dǎo)化療治療具有確切的效果。

2 同步放化療

2.1 同步放化療概述

同步放化療即指同時(shí)接受化療及放射線治療，用小劑量化療加強(qiáng)放射線治療的效果。對(duì)于局部晚期鼻咽癌患者而言，由于病情已發(fā)展至晚期階段，所以單純采用放射線治療的效果并不十分理想，在此背景下，就提出了同步放化療這一綜合治療方案[10]。史琪等[11]在局部晚期鼻咽癌的綜合治療中就對(duì)同步放化療進(jìn)行了詳細(xì)的分析，其指出，同步放化療因能提高鼻咽癌患者生存率而成為最早受肯定的治療模式。

2.2 同步放化療的應(yīng)用

目前局部晚期鼻咽癌同步放化療方案多采用鉑類單藥，如順鉑、卡鉑、奈達(dá)鉑等，其中順鉑是中心以二價(jià)鉑同兩個(gè)氯原子和兩個(gè)氨分子結(jié)合的重金屬絡(luò)合物，類似于雙功能烷化劑，可抑制DNA的復(fù)制過程，有較強(qiáng)的廣譜抗癌作用，所以在同步放化療中應(yīng)用十分廣泛。同步放化療的具體應(yīng)用方法為，首先對(duì)患者進(jìn)行6 MVX直線加速器照射，1次/d，每日照射2～2.2 Gy，每周接受5次照射，其中放療采用IMRT強(qiáng)調(diào)放療方法。在此基礎(chǔ)上給予患者化療藥物聯(lián)合治療，即在患者接受放療治療開始、放療第4周、放療第7周分別給予患者順鉑靜脈滴注治療，藥物劑量為75～80 mg/m2。應(yīng)用同步放化療治療可以有效緩解患者病情發(fā)展，延長(zhǎng)患者生存期。劉林[12]在同步放化療對(duì)比單純放療局部中晚期鼻咽癌患者的臨床療效觀察中，將80例局部中晚期鼻咽癌患者分為兩組，對(duì)照組給予單純放療，觀察組應(yīng)用同步放化療治療。研究結(jié)果顯示，觀察組治療完全緩解率明顯高于對(duì)照組，治療進(jìn)展率明顯低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，在治療局部晚期鼻咽癌中，同步放化療治療具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3 輔助化療

3.1 輔助化療概述

輔助化療是指對(duì)身體的腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療和放療的前后，應(yīng)用化療，使原發(fā)腫瘤縮小，同時(shí)可能消滅殘存的微小轉(zhuǎn)移病灶的一種綜合治療方法[13]。輔助化療可以有效減少腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，進(jìn)而提高治愈率。在局部晚期鼻咽癌治療中，輔助化療也發(fā)揮著重要的作用。

3.2 輔助化療的應(yīng)用

對(duì)于局部晚期鼻咽癌患者而言，由于病情較為嚴(yán)重，所以部分患者在同步放化療后仍然會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而為了更好地控制復(fù)發(fā)情況，就提出了輔助化療方案[14]。一般輔助化療需要聯(lián)合同步放化療綜合應(yīng)用。韋良鵬等[15]在紫杉醇+奈達(dá)鉑新輔助化療聯(lián)合同期放化療治療中晚期鼻咽癌的臨床研究中，就對(duì)輔助化療聯(lián)合同期放化療治療的應(yīng)用做出了詳細(xì)的分析，其將60例中晚期鼻咽癌患者分為兩組，對(duì)照組給予同期放化療治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予紫杉醇+奈達(dá)鉑輔助化療。研究結(jié)果顯示，觀察組患者的治療總有效率、1年生存率、2年生存率均比對(duì)照組高，且觀察組局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率也明顯低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，在治療局部晚期鼻咽癌中，應(yīng)用同步放化療聯(lián)合輔助化療的治療效果顯著，其可以有效提高患者治療效果，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

4 分子靶向治療

4.1 分子靶向治療

分子靶向治療是指在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)來設(shè)計(jì)相應(yīng)治療藥物的一種治療方法。當(dāng)藥物進(jìn)入體內(nèi)后，會(huì)特異地選擇致癌位點(diǎn)來結(jié)合發(fā)生作用，使得腫瘤細(xì)胞特異性死亡。藥物在應(yīng)用過程中并不會(huì)涉及腫瘤周圍的正常細(xì)胞組織，所以分子靶向治療具有較高的安全性。李歡歡等[16]在局部晚期鼻咽癌綜合治療的研究進(jìn)展中就對(duì)分子靶向治療進(jìn)行了詳細(xì)分析，其對(duì)分子靶向治療中常用的靶向藥物進(jìn)行了詳細(xì)分析，包括西妥昔單抗、尼妥珠單抗。

4.2 分子靶向治療的應(yīng)用

尼妥珠單抗是臨床上常用的分子靶向治療藥物，其具有促進(jìn)凋亡、增加化療敏感性、抗腫瘤細(xì)胞增殖的作用，在治療局部晚期鼻咽癌中發(fā)揮著重要的作用。一般在治療局部晚期鼻咽癌中應(yīng)用分子靶向治療需要與放化療治療聯(lián)合應(yīng)用。李賡等[17]在尼妥珠單抗聯(lián)合同步放、化療治療局部晚期鼻咽癌的近期療效觀察中，就對(duì)尼妥珠單抗分子靶向治療的效果進(jìn)行了詳細(xì)分析，其中對(duì)照組15例患者給予同步放化療治療，試驗(yàn)組20例患者聯(lián)合尼妥珠單抗治療。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的臨床療效明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，分子靶向治療中尼妥珠單抗在輔助放化療治療方面發(fā)揮著重要的作用，更有利于提高患者的整體治療效果。

5 免疫治療

5.1 免疫治療概述

腫瘤的免疫治療是指通過激活人體免疫系統(tǒng)，依靠自身免疫機(jī)殺滅癌細(xì)胞和腫瘤組織的一種治療方法[18]。該治療方法與手術(shù)、化療、放療、靶向治療均有不同，免疫治療針對(duì)的靶標(biāo)不是腫瘤細(xì)胞和組織，而是人體自身的免疫系統(tǒng)。代迪等[19]在鼻咽癌免疫治療的研究進(jìn)展中就對(duì)免疫治療進(jìn)行了詳細(xì)分析，其指出，免疫治療是可以在不破壞機(jī)體免疫系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的前提下抗腫瘤的一種有效治療方法。

5.2 免疫治療的應(yīng)用

免疫治療目前在臨床上的應(yīng)用并不算十分廣泛，其中PD-1免疫療法就是目前備受人們關(guān)注的一種免疫治療方法。這是因?yàn)镻D-1抑制劑能夠重新激活T細(xì)胞的腫瘤識(shí)別功能，進(jìn)而將腫瘤細(xì)胞消滅，具有良好的抗腫瘤作用。廣東醫(yī)生團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)PD-1免疫療法有效治療鼻咽癌，團(tuán)隊(duì)中張力醫(yī)生2016年起開展了兩項(xiàng)Ⅰ期臨床研究，其研究對(duì)象為PD-1單抗治療一線治療失敗后的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者[20]。該團(tuán)隊(duì)在原有治療方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合新型的PD-1單抗一線治療鼻咽癌患者。研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療患者的總有效率高達(dá)91%，疾病控制率高達(dá)100%。由此可見，PD-1免疫療法在治療鼻咽癌中具有確切的效果，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。

局部晚期鼻咽癌對(duì)患者的生命健康及生活質(zhì)量都有著極大的影響，所以必須給予及時(shí)有效的治療。但是由于疾病已發(fā)展至局部晚期階段，所以在治療方面還需要結(jié)合患者疾病情況綜合考慮[21-24]。放射治療在局部控制方面具有顯著的效果，但是容易存在復(fù)發(fā)的情況，因此，尋求更有效的治療方案就顯得十分重要。而隨著治療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上治療局部晚期鼻炎癌的治療方法也越來越多，相比單一放射治療而言，綜合治療方案更有利于提高患者的治療效果及預(yù)后效果，這對(duì)于提高患者的生存質(zhì)量具有重要的作用和意義[25-26]。如誘導(dǎo)化療、分子靶向治療、輔助化療、同步放化療、免疫治療等，這些綜合治療方案都為局部晚期鼻咽癌患者的治療提供了更多的治療選擇[27-28]。不同的綜合治療方案在具體應(yīng)用方面有所不同，所以在治療選擇方面應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際病情及需求選擇相應(yīng)的綜合治療方案。未來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，個(gè)體化綜合治療將使得更多局部晚期鼻咽癌患者從中受益。

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（收稿日期：2019-12-18） （本文編輯：何玉勤）