林融 胡峰 馮婕

【摘要】 腦出血微創(chuàng)血腫清除術(shù)因簡單、安全快速、損傷小等優(yōu)點被越來越多地應(yīng)用于臨床。精確、簡單、無創(chuàng)的定位顱內(nèi)血腫的方法，有助于選擇治療方案、評價患者臨床療效及預后。本文就腦出血微創(chuàng)血腫定位方法的研究進行綜述，總結(jié)腦出血微創(chuàng)血腫清除術(shù)血腫定位方法的應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 3D技術(shù) 腦出血 顱內(nèi)血腫 微創(chuàng)清除術(shù) 穿刺 定位 綜述

[Abstract] Minimally invasive intracranial hematoma puncture for cerebral hemorrhage has been applied more diffusely in clinic because of its advantages such as simple， safe， rapid and small damage. Accurate， simple and noninvasive method of locating intracranial hematoma is helpful to select treatment plan and evaluate the clinical efficacy and prognosis of patients. In this paper， we reviewed the research of hematoma localization method of cerebral hemorrhage， in order to summarize the application value of hematoma localization in minimally invasive intracranial hematoma puncture for cerebral hemorrhage.

腦出血是神經(jīng)外科的急危重癥，本病急性期病死率為30%～40%，具有死亡率高、致殘率高、預后差等特點，嚴重危害患者的身體健康[1]。腦出血微創(chuàng)血腫穿清除術(shù)技術(shù)科學安全、手術(shù)操作簡單快速、創(chuàng)傷小，在臨床上得到充分地肯定與廣泛的推廣[2]。精確、簡單、無創(chuàng)的定位顱內(nèi)血腫的方法，有助于選擇治療方案、評價患者臨床療效及預后[3]。本文通過對近年來國內(nèi)外腦出血血腫定位的方法及研究展開綜述，總結(jié)腦出血微創(chuàng)血腫清除術(shù)血腫定位方法的應(yīng)用價值。

1 彩色多普勒超聲定位顱內(nèi)血腫

1.1 在腦出血血腫清除術(shù)前的應(yīng)用

經(jīng)顱彩色多普勒超聲術(shù)前血腫定位是通過冠狀面、矢狀面與水平面進行的多層面掃查。彩色多普勒超聲儀可實時顯示顱內(nèi)各腦室的位置、形態(tài)及血腫位置、形態(tài)、大小的動態(tài)變化。通過超聲儀器與計算機對血腫層面進行三維重建，通過患者頭顱三維影像定位患者顱內(nèi)血腫位置，并根據(jù)重建后的三維影像計算血腫體積。但是因經(jīng)顱彩色多普勒超聲自身參數(shù)的限制，其對顱內(nèi)血腫體積的診斷準確度不如CT，而提高成像質(zhì)量與分辨力是未來多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展趨勢[4]。

1.2 在腦出血血腫清除術(shù)中的應(yīng)用

在腦出血血腫清除術(shù)中，患者頭部的移位、腦脊液的流失以及部分腦組織的切除與牽拉等均可導致血腫移位，造成與術(shù)前的頭顱影像存在偏差，可直接影響血腫定位的準確性與手術(shù)的安全性[5]。因此有研究者在顱內(nèi)血腫清除術(shù)中利用多普勒超聲的實時監(jiān)測技術(shù)定位血腫位置[6]。Unsgaard等[7]術(shù)中應(yīng)用實時超聲對位置深在的病灶準確定位，研究顯示實時超聲定位可確定距離血腫腔的最小手術(shù)通路，能有效避免不必要的腦組織損傷以及因血腫清除不完全造成的二次手術(shù)，極大程度確保了手術(shù)的安全性。超聲定位技術(shù)具有正確率高、損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，同時超聲儀器輕巧便于移動，且操作技術(shù)簡單，能及時發(fā)現(xiàn)其他移位的血腫病灶及血腫新發(fā)灶。劉俊等[7]采用彩色多普勒超聲對41例顱內(nèi)血腫患者進行術(shù)中實時定位引導探查，術(shù)中病灶定位準確率達100%，所有患者均在超聲引導下順利完成手術(shù)，術(shù)后72 h頭顱CT示血腫清除率為92.7%。但彩色多普勒超聲對病灶具體形態(tài)的顯像能力較弱，顱內(nèi)血腫在急性期中多顯示為邊界模糊、形狀不規(guī)則，呈混雜強回聲，提示彩色多普勒超聲無法提供顱內(nèi)血腫更多的客觀數(shù)據(jù)。

2 CT定位血腫

2.1 金屬標記物定位

姜立軍等[8]采用簡易血腫頭皮定位穿刺法治療顱內(nèi)血腫50例，將電極片貼于腦出血患者頭皮靶點上，利用電極片上的金屬扣作為標記物，通過術(shù)前CT確定頭皮穿刺點，結(jié)果顯示90%的患者治愈與好轉(zhuǎn)。郭藝華[9]探討了CT下金屬異物標記法在腦出血微創(chuàng)清除術(shù)穿刺點定位中的應(yīng)用價值。根據(jù)患者入院CT影像評估顱內(nèi)血腫，在頭皮上用膠布固定一直徑為3 mm的金屬球（用回形針扭曲制成），通過CT定點掃描金屬球，與入院CT對比確定最佳穿刺部位與路徑，臨床效果良好。CT金屬標記物定位法簡便、易行，尤其適用于無立體定向儀等設(shè)備的基層醫(yī)院，但其無法精確定位顱內(nèi)血腫，有穿刺方向偏離靶點的可能。

2.2 腦立體定位儀定位

2.2.1 有框架立體定向系統(tǒng) 該方法是術(shù)前在患者頭部安裝金屬頭架，行頭顱CT掃描后人工計算穿刺靶點和穿刺路徑后安裝頭環(huán)，完成鉆孔和置管操作，術(shù)中患者頭部需保持固定不動。郝錚等[10]采用立體定位顱骨鉆孔置管吸引術(shù)治療20例高血壓腦出血患者，立體定向手術(shù)的優(yōu)勢在于，血腫可在影像三維狀態(tài)下呈現(xiàn)在顱腦模型中，可預判穿刺所經(jīng)過的結(jié)構(gòu)，避免穿刺到重要區(qū)域，減少副損傷。李海平[11]將64例腦血腫患者分為對照組和觀察組，對照組采用開顱顯微手術(shù)治療;觀察組采用框架固定于患者頭部，行光子CT掃描，采集原始數(shù)據(jù)，重建三維圖像，確定血腫坐標靶點。結(jié)果證明應(yīng)用框架立體定向系統(tǒng)微創(chuàng)治療腦血腫，能精確定位血腫，有效地排空腦內(nèi)血腫，明顯改善神經(jīng)功能愈后，還能降低術(shù)后并發(fā)癥肺部感染的發(fā)生率，是安全、可靠、有效的方法。該系統(tǒng)定位精度較高，誤差≤1 mm，但操作較煩瑣。

2.2.2 無框架立體定向?qū)Ш较到y(tǒng) 該系統(tǒng)目前主要是數(shù)字化儀系統(tǒng)，包括電磁化數(shù)字化儀和紅外線數(shù)字化儀（也稱光學神經(jīng)導航系統(tǒng)）。通過術(shù)前采集患者的頭顱影像資料，采用自身軟件系統(tǒng)實現(xiàn)三維重建模型和術(shù)中實時導航，其血腫定位精度較高，理論誤差≤2 mm。顏玉峰等[12]術(shù)前將5～7枚導航標記物粘貼于患者頭部，行CT掃描后將影像資料導入導航工作站，進行三維后確定穿刺靶點與穿刺部位。治療后6個月，導航組格拉斯哥預后量表評分（GOS）、斯坎迪納維亞神經(jīng)卒中量表（SSS）及Barthel指數(shù)評定量表（BI）等指標均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。魏祥品等[13]認為無框架神經(jīng)導航與立體定向開顱術(shù)的比較，更有助于選擇最佳手術(shù)路徑，能快速找尋病灶及確定病灶邊界，適用于腦深部、病灶呈浸潤性生長邊界不規(guī)則或顱底、腦干等部位病灶。但該系統(tǒng)設(shè)備較昂貴，成本較高，且操作復雜，尤其應(yīng)用電磁導航時，導航探針易受外界金屬物品干擾，影響穿刺精度[14]。

2.3 基于CT圖像的定位法

30余年來，國內(nèi)外學者針對CT引導下血腫穿刺置管引流術(shù)治療腦出血進行了大量臨床研究[15-18]。同時，關(guān)于CT三維重建方法在腦出血微創(chuàng)清除術(shù)中的研究也獲得了顯著成就[19-20]。王力偉等[21]對60例高血壓腦出血患者行CT三維重建定位下血腫穿刺引流術(shù)，患者術(shù)前均行螺旋CT掃描，在AW4.0工作站中重建血腫的三維立體圖像并測量其體積;利用容積再現(xiàn)技術(shù)重建顱骨的三維圖像，組合顱骨與血腫三維圖，通過一定技術(shù)及虛擬彩色處理形成血腫透視圖觀察血腫及顱骨的立體空間位置，根據(jù)實際情況確定血腫位置，避開重要功能及大血管區(qū)，穿刺后行腦內(nèi)血腫置管引流。觀察組臨床治療效果、住院天數(shù)、神經(jīng)功能缺損程度評分及日常生活活動能力評分均優(yōu)于對照組。三維重建立體定位具有時間短，位置準，血腫位置立體、直觀等優(yōu)勢，能清楚看到血腫大小及穿刺針的入路情況，還可清楚顯示穿刺的引流效果。CT導向立體定向技術(shù)將穿刺針和吸引管準確置于血腫中心，在抽吸血腫時，可以防止對周圍腦組織的損傷。雍剛[22]也認為發(fā)病7 h內(nèi)行微創(chuàng)清除術(shù)能減輕血腫的壓迫，減少水腫及血腫對腦組織造成的繼發(fā)性損傷。但該技術(shù)操作較為煩瑣，且不能在直視下抽吸血腫與徹底止血，亦不能避免抽吸負壓過大對腦組織的損傷。

3 3D重建與3D打印技術(shù)定位血腫

3D打印技術(shù)是通過MRI或CT等影像資料的輔助，應(yīng)用計算機輔助設(shè)計技術(shù)虛擬出待構(gòu)建的三維結(jié)構(gòu)，然后利用相應(yīng)的材料逐層創(chuàng)建出實體[23]。CT檢查受操作者主觀影響小，掃查全面，其3D重建及3D打印技術(shù)應(yīng)用于腦出血微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的研究多見。腦出血患者CT檢查體位為仰臥位，與手術(shù)體位相同，因此基于CT的腦出血3D重建與3D打印技術(shù)可直觀顯示病灶形態(tài)與空間位置等信息，可精確進行術(shù)前設(shè)計與重建規(guī)劃。杜洪澎等[24]通過數(shù)字化設(shè)計和3D打印技術(shù)研制個體化導板指導高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)，通過數(shù)字化建模技術(shù)獲得血腫的三維立體圖形，設(shè)計包含穿刺引導通道的最佳個性化導板，采用3D打印技術(shù)進行打印后體外模擬穿刺，臨床效果顯著。相建等[25]對1例外傷性腦內(nèi)血腫患者行頭顱CT檢查，獲取二維圖像后利用Mimics 16.0軟件重建三維圖像，設(shè)計穿刺通道，測量穿刺深度，通過3D打印機打印出帶有穿刺針顱外段孔道的模型，術(shù)前用于術(shù)區(qū)定位，術(shù)中通過穿刺孔道置入引流管，手術(shù)操作步驟簡化，降低了手術(shù)難度，提高了手術(shù)準確性，尤其適于基層醫(yī)院、低年資神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)用。

經(jīng)顱彩色多普勒超聲具有費用低、無放射性、方便、可連續(xù)應(yīng)用的優(yōu)點，術(shù)前可初步定位顱內(nèi)血腫位置并評估血腫體積，術(shù)中實時監(jiān)測可提高血腫定位準確性，具有手術(shù)安全性與有效性等優(yōu)點，但其對血腫形態(tài)成像較差。金屬標記物定位顱內(nèi)血腫在患者頭皮上以金屬物作為參照標記點，通過CT成像確定穿刺部位和穿刺路徑，而腦立體定位儀法亦是通過CT成像確定穿刺的部位和穿刺路徑。前者簡便、易行，但無法對顱內(nèi)血腫精確定位，有穿刺方向偏離靶點的可能;后者可以對顱內(nèi)血腫精確定位，但操作較為煩瑣，易給清醒患者帶來恐懼感，且CT檢查具有電離輻射、儀器龐大等缺點，臨床上又因為手術(shù)者操作偏差、CT定位誤差、患者個體差異等因素，均可造成穿刺方向、深度等出現(xiàn)偏移，導致穿刺引流失敗。3D打印用于腦出血微創(chuàng)血腫清除術(shù)是利用數(shù)字化設(shè)計和3D打印技術(shù)打印出個體化模型，可實現(xiàn)一人一模型的操作，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)難度降低、定位準確、手術(shù)持續(xù)時間短、對腦組織損傷小、創(chuàng)面小等優(yōu)點，是治療腦出血的一項精準、安全、有效的新技術(shù)。

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（收稿日期：2019-12-06） （本文編輯：郎序瑩）