楊建水

摘要：目的 ?探討應(yīng)用直接前側(cè)（DAA）入路空心釘聯(lián)合鋼板治療股骨頸骨折的療效。方法 ?回顧性分析2013年1月～2018年8月我院收治的21例GardenⅣ型股骨頸骨折患者臨床資料，均行DAA入路空心釘聯(lián)合股骨頸內(nèi)側(cè)鋼板固定治療，分析術(shù)后Garden指數(shù)、Harris評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 ?共21例股骨頸骨折患者，手術(shù)時間70～150 min，平均手術(shù)時間（91.66±23.17）min;出血量150～500 ml，平均出血量（217.31±32.61）ml;術(shù)后Garden指數(shù)：Ⅰ級16例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例，均6月內(nèi)達(dá)到骨愈合，愈合率為100.00%。Harris評分：優(yōu)10例（46.62%），良7例（33.33%），可3例（14.29%），差1例（4.76%），優(yōu)良率為80.95%（17/21）。術(shù)后1年復(fù)查，股骨頭缺血性壞死1例，發(fā)生率4.76%（1/21）。結(jié)論 ?空心釘聯(lián)合鋼板固定治療GardenⅣ型股骨頸骨折療效確切，可獲得穩(wěn)定固定，骨折復(fù)位良好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

關(guān)鍵詞：股骨頸骨折;切開復(fù)位;內(nèi)固定

中圖分類號：R683.4 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.06.034

文章編號：1006-1959（2020）06-0112-03

Abstract：Objective ?To investigate the effect of direct anterior （DAA） approach with hollow nails combined with steel plates in the treatment of femoral neck fractures.Methods ?Retrospective analysis of clinical data of 21 patients with Garden IV femoral neck fractures admitted in our hospital from January 2013 to August 2018. All patients underwent DAA approach hollow nail oblique combined with medial femoral neck plate fixation. The postoperative Garden index， Harris score， and complications were analyzed.Results ?A total of 21 patients with femoral neck fractures had an operation time of 70 to 150 minutes with an average operation time of （91.66±23.17） minutes; a bleeding volume of 150 to 500 ml with an average bleeding volume of （217.31±32.61） ml; the postoperative Garden index： Grade Ⅰ16 cases， grade Ⅱ 4 cases， grade Ⅲ in 1 case， all achieved bone healing within 6 months， the healing rate was 100.00%. Harris score： 10 cases were excellent （46.62%）， 7 cases were good （33.33%）， 3 cases were fair （14.29%）， 1 case was poor （4.76%）， and the excellent and good rate was 80.95% （17/21）. One year after surgery， one case of ischemic necrosis of the femoral head occurred in 4.76% （1/21）.Conclusion ?Hollow nail combined with steel plate fixation for Garden Ⅳ femoral neck fractures is effective， stable stabilization can be obtained， fracture reduction is good， and the incidence of postoperative complications is low.

Key words：Femoral neck fractures;Open reduction;Internal fixation

股骨頸骨折（femoral neck fractures）是指股骨頭下到股骨頸底的骨折，多屬于囊內(nèi)骨折，其發(fā)病率逐年增高，且發(fā)病人群呈現(xiàn)年輕化趨勢。隨著人工關(guān)節(jié)的微創(chuàng)化理念的普及，直接前側(cè)（direct anterior approach，DAA）入路因其走行于肌筋膜間隙，理論上不傷及血管和神經(jīng)，術(shù)后恢復(fù)快，被逐漸引入臨床。目前，空心螺釘內(nèi)固定為股骨頸骨折最常見的固定方法，但術(shù)后易發(fā)生股骨頭壞死、骨不連、退釘?shù)惹闆r[1]，其發(fā)生可能與骨折未能達(dá)到解剖復(fù)位及高質(zhì)量的內(nèi)固定有關(guān)。近年來有研究報(bào)道[2]，將內(nèi)側(cè)支撐鋼板用于股骨頸內(nèi)固定治療可獲得良好的臨床療效。本研究結(jié)合2013年1月～2018年8月我院收治的21例股骨頸骨折患者的臨床資料，觀察DAA入路空心釘固定聯(lián)合股骨頸內(nèi)側(cè)鋼板固定治療GardenⅣ型股骨頸骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?回顧性分析2013年1月～2018年8月天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院行DAA入路空心釘聯(lián)合鋼板治療股骨頸骨折患者21例，其中男17例，女4例;年齡22～56歲，平均年齡（33.71±9.13）歲;損傷原因：墜落傷3例;交通事故18例。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ?①高暴力致單側(cè)股骨頸骨折;②骨折Garden分型為Ⅳ型;③經(jīng)閉合復(fù)位失敗者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ?①病理骨折;②合并嚴(yán)重顱腦損傷、嚴(yán)重胸腹臟器損傷;③合并同側(cè)下肢血管、神經(jīng)損傷及長骨骨折。

1.3方法

1.3.1 DAA入路 ?患者取平臥位，椎管內(nèi)麻醉，健側(cè)肢體髖關(guān)節(jié)外展屈曲位固定。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，DAA入路，從髂前上棘向下2 cm、向外3 cm為起點(diǎn)向腓骨頭做一長約8～12 cm直切口，切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。自外側(cè)尋找闊筋膜張肌，自其內(nèi)側(cè)的縫匠肌、闊筋膜張肌間隙進(jìn)入，股直肌拉向內(nèi)側(cè)，顯露并結(jié)扎旋股外側(cè)動脈升支。顯露股骨頸前方，切開關(guān)節(jié)囊顯露股骨頸骨折。1～2枚克氏針自頭頸交界部臨時固定股骨頭輔助復(fù)位，直視下復(fù)位折端。2枚克氏針臨時固定骨折端，C型臂透視正側(cè)位股骨頸骨折達(dá)到解剖復(fù)位，如未達(dá)到解剖復(fù)位予以調(diào)整復(fù)位至解剖復(fù)位。

1.3.2空心釘聯(lián)合股骨頸內(nèi)側(cè)鋼板固定 ?C型臂引導(dǎo)下置入導(dǎo)針：第1枚：下部導(dǎo)針自小粗隆水平略偏前貼股骨頸前下皮質(zhì)打入股骨頭軟骨下;第2枚：前上部導(dǎo)針平行第一枚導(dǎo)針，自大粗隆下偏前貼股骨頸前上皮質(zhì)打入股骨頭軟骨下;第3枚：后部導(dǎo)針自兩枚導(dǎo)針中間偏后貼股骨頸后側(cè)皮質(zhì)打入股骨頭軟骨下。C型臂透視正側(cè)位確認(rèn)骨折解剖復(fù)位及導(dǎo)針位置，拔出臨時固定克氏針，測深，置入3枚空心釘，第2枚空心釘尖端至股骨頭軟骨下骨下約10 mm，第1枚、第3枚空心釘尖端至股骨頭軟骨下骨下約5 mm。交叉加壓第1枚、第2枚空心釘，C型臂引導(dǎo)下逐漸加壓第3枚空心釘。C型臂透視確認(rèn)空心釘位置、骨折復(fù)位及穩(wěn)定情況。髖關(guān)節(jié)外展外旋顯露股骨頸前內(nèi)側(cè)，近端緊貼股骨頭沿股骨頸前內(nèi)側(cè)放置，鋼板中部臨時置入1枚普通螺釘使鋼板緊密貼覆，遠(yuǎn)折端2～3枚單皮質(zhì)鎖定螺釘固定，近折端1枚普通螺釘固定。C型臂透視確認(rèn)鋼板位置及穩(wěn)定情況，活動髖關(guān)節(jié)無異感。C型臂多角度透視評估復(fù)位及內(nèi)固定位置，后逐層縫合切口。

1.3.3術(shù)后康復(fù) ?術(shù)后穿丁字鞋，禁止側(cè)臥。早期避免直腿抬高及患肢負(fù)重，可被動活動髖關(guān)節(jié)。術(shù)后3～7 d可讓患者患肢非負(fù)重站立，4～6周逐漸扶雙拐患肢部分負(fù)重行走鍛煉，骨折愈合后脫拐行走。

1.4觀察指標(biāo) ?觀察術(shù)后手術(shù)情況、股骨頸骨折復(fù)位情況、髖關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥。

1.4.1股骨頸骨折復(fù)位情況 ?參照Garden指數(shù)評估股骨頸骨折復(fù)位情況，解剖復(fù)位：正位X線片上股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁呈160°角，側(cè)位X線片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈180°角;GardenⅡ級為可接受復(fù)位：正位X線片上股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁的角度和側(cè)位X線片上股骨頭軸線與股骨頸軸線的角度均為155～180°;GardenⅢ級為復(fù)位不滿意：正位X線片上股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁成角<155°，或側(cè)位X線片上股骨頭軸線與股骨頸軸線成角>180°。

1.4.2髖關(guān)節(jié)功能 ?參照Harris評分評估髖關(guān)節(jié)功能，采用末次隨訪時Harris評分，優(yōu)為90～100分，良為80～89分，可為70～79分，差為70分以下，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4.3并發(fā)癥 ?隨訪至術(shù)后1年，觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?利用Excel對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料以（n）進(jìn)行描述。

2結(jié)果

共21例股骨頸骨折患者，手術(shù)時間70～150 min，平均手術(shù)時間（91.66±23.17）min;出血量150～500 ml，平均出血量（217.31±32.61）ml;術(shù)后Garden指數(shù)：Ⅰ級：16例，Ⅱ級：4例，Ⅲ級1例，均6月內(nèi)達(dá)到骨愈合，愈合率為100.00%。Harris評分：優(yōu)10例（46.62%），良7例（33.33%），可3例（14.29%），差1例（4.76%），優(yōu)良率為80.95%（17/21）。術(shù)后1年復(fù)查，股骨頭缺血性壞死1例，發(fā)生率4.76%（1/21）。股骨頸骨折CT及三維重建圖見圖1。

3討論

青壯年股骨頸骨折患者大多骨強(qiáng)度大，輕微外力不易出現(xiàn)骨折，多由高能量損傷引起。術(shù)后的主要并發(fā)癥為骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死。解剖復(fù)位和高質(zhì)量內(nèi)固定是股骨頸骨折治療成功的關(guān)鍵，其中難復(fù)位性股骨頸骨折通常需要采用切開復(fù)位內(nèi)固定。成人股骨頸骨折更強(qiáng)調(diào)對血供的保護(hù)[2]，因此積極地探尋微創(chuàng)而有效的手術(shù)入路具有重要意義。

旋股內(nèi)側(cè)動脈尤其深支是股骨頭血運(yùn)的主要來源，術(shù)中需保留其完整。DAA入路術(shù)中雖然將旋股外動脈升支結(jié)扎，但該血管不參與股骨頭血供，因此該入路對股骨頭周圍血運(yùn)影響小，不會造成醫(yī)源性股骨頭壞死，且術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率較低。臨床中常透視下利用髖關(guān)節(jié)正側(cè)位評估骨折復(fù)位的滿意度，但股骨頭為三維結(jié)構(gòu)，單純利用正側(cè)位兩個平面是無法完全判斷復(fù)位質(zhì)量的優(yōu)劣，而三維重建能更全面、準(zhǔn)確地評價股骨頸骨折類型及移位程度[3]。在無術(shù)中CT情況下，僅行X線正側(cè)位透視進(jìn)行復(fù)位效果判斷可能會出現(xiàn)達(dá)到“解剖復(fù)位”假象，因此手術(shù)中還應(yīng)多角度透視，達(dá)到對復(fù)位及內(nèi)固定位置盡量準(zhǔn)確評價。本研究中出現(xiàn)1例GardenⅢ級，考慮與復(fù)位丟失有關(guān)。生物力學(xué)研究提示[4]，最佳位置是緊貼股骨距、后側(cè)中部皮質(zhì)、前上側(cè)皮質(zhì)，呈大致倒三角形放置螺釘，每2枚螺釘都不應(yīng)處于同一水平面，因此“倒品字”應(yīng)認(rèn)為“前、后品字”，即后上方螺釘應(yīng)略低于前方螺釘。王立江等[5]研究認(rèn)為，3枚空心釘斜品字“蛋殼”技術(shù)固定符合“皮質(zhì)支撐原理”，因三釘間截面面積較大，后上方不置釘減少了對旋股內(nèi)動脈損傷的可能。此外，股骨頸骨折內(nèi)固定后產(chǎn)生的生物力學(xué)可能會影響骨折的愈合，一般壓應(yīng)力可促進(jìn)骨折愈合，而張應(yīng)力和剪切應(yīng)力可致骨折延遲愈合或不愈合。本研究中術(shù)后Garden指數(shù)：Ⅰ級：16例，Ⅱ級：4例，Ⅲ級1例，均6月內(nèi)達(dá)到骨愈合，愈合率為100.00%。Harris評分：優(yōu)10例（46.62%），良7例（33.33%），可3例（14.29%），差1例（4.76%），優(yōu)良率為80.95%（17/21）。術(shù)后1年復(fù)查，股骨頭缺血性壞死1例，發(fā)生率4.76%（1/21），說明應(yīng)用空心釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)鋼板固定，鋼板遠(yuǎn)折端2～3枚單皮質(zhì)螺釘、近折端1枚普通螺釘進(jìn)行固定，既不影響壓應(yīng)力沿空心釘方向傳導(dǎo)，又可有效對抗骨折剪切應(yīng)力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。有研究指出[6]，閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死率高于切開復(fù)位內(nèi)固定，而骨折愈合率與兩種術(shù)式無顯著差異。吳嚴(yán)等[7]研究認(rèn)為，囊內(nèi)是否減壓、骨折復(fù)位質(zhì)量是影響股骨頭壞死的主要因素。本研究中術(shù)后1年復(fù)查，股骨頭缺血性壞死1例，發(fā)生率4.76%（1/21），考慮與納入患者少及隨訪時間短有關(guān)。

綜上所述，空心釘聯(lián)合鋼板固定治療GardenⅣ型股骨頸骨折療效確切，可獲得穩(wěn)定固定，骨折復(fù)位良好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉祥，方紅育，黃濤，等.股骨頸骨折空心螺釘治療失敗因素的Meta分析[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志，2018，12（4）：523-533.

[2]文虹杰，朱守艷，李燦章，等.骨科治療中七大矛盾問題的解決思路[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2019，40（13）：21-25.

[3]付鑫，韓哲，馬信龍，等.移位型股骨頸骨折空問移位三維重建及其臨床意義[J].中華創(chuàng)傷外科雜志，2015，31（1）：37-41.

[4]Maurer SG，Wright KE，Kummer FJ，et al.Two or three screws for fixation of femoral neck fractures？[J].Am J Orthop，2003，32（9）：438-442.

[5]王立江，魏海強(qiáng)，郭連江，等.應(yīng)用皮質(zhì)支撐原理固定股骨頸骨折的生物力學(xué)研究[J].中華創(chuàng)傷雜志，2009，25（7）：614-617.

[6]王辰，馬信龍，馬劍雄，等.切開與閉合復(fù)位內(nèi)固定治療股骨頸骨折并發(fā)癥的Meta分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（2）：275-278.

[7]吳嚴(yán)，李海波，茍永勝.股骨頸骨折后股骨頭壞死的相關(guān)因素分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2019，32（7）：115-119.

收稿日期：2019-09-17;修回日期：2019-10-12

編輯/杜帆