梁健　陳國政　鄧訓(xùn)訓(xùn)　劉立華　陳瑜　梁增章　梁群芳

【摘要】 目的：探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）、動(dòng)力髖螺釘（DHS）和股骨近端解剖鎖定鋼板（ALP）治療股骨近端骨折的臨床效果及術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)因素。方法：選取2017年4月-2019年3月本院收治的股骨近端骨折患者120例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為PFNA組（n=40）、DHS組（n=40）和ALP組（n=40）。PFNA組采用PFNA治療，DHS組采用DHS治療，ALP組采用ALP治療。比較三組臨床療效、預(yù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，并分析術(shù)后感染相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素、術(shù)后常見感染部位及病原菌。結(jié)果：PFNA組治療優(yōu)良率高于DHS組和ALP組（P<0.05），PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率低于ALP組與DHS組（P<0.05），PFNA組骨折愈合時(shí)間與下地負(fù)重時(shí)間均短于DHS組和ALP組（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月，PFNA組Harris評(píng)分均高于DHS組和ALP組（P<0.05）。年齡≥60歲、Ⅲ類切口、冠心病、糖尿病及圍術(shù)期未應(yīng)用抗菌藥物均為誘發(fā)患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)因素（P<0.05）;術(shù)后感染病原菌以革蘭陰性菌為主。結(jié)論：與DHS、ALP治療相比，PFNA治療股骨近端骨折效果顯著，有利于提高臨床療效，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。同時(shí)手術(shù)治療后誘發(fā)感染的因素較多，應(yīng)當(dāng)采取針對(duì)性措施以降低術(shù)后感染的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 股骨近端骨折 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 動(dòng)力髖螺釘 股骨近端解剖鎖定鋼板

A Randomized Controlled Study of Three Different Operative Methods in the Treatment of Proximal Femoral Fracture/LIANG Jian， CHEN Guozheng， DENG Xunxun， LIU Lihua， CHEN Yu， LIANG Zengzhang， LIANG Qunfang. //Medical Innovation of China， 2020， 17（10）： 0-053

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of proximal femoral nail antirotation （PFNA）， dynamic hip screw （DHS） and proximal femoral anatomical locking plate （ALP） in the treatment of proximal femoral fracture and the risk factors of postoperative infection. Method： A total of 120 patients with proximal femoral fracture admitted to our hospital from April 2017 to March 2019 were selected. They were divided into PFNA group （n=40）， DHS group （n=40） and ALP group （n=40） according to the random number table method. The PFNA group was treated with PFNA， the DHS group was treated with DHS and the ALP group was treated with ALP. The clinical efficacy， prognosis and complications of the three groups were compared. The risk factors of postoperative infection， common postoperative infection sites and pathogens were analyzed. Result： The excellent and good rate of PFNA group was higher than that of DHS group and ALP group （P<0.05）. The complication rate of PFNA group was lower than that of ALP group and DHS group （P<0.05）. The fracture healing time and the ground load time in the PFNA group were lower than those in the DHS group and ALP group （P<0.05）. Three months after the operation， Harris scores of the PFNA group were higher than those of the DHS group and the ALP group （P<0.05）. ≥60 years old， Ⅲ incision， coronary heart disease， diabetes mellitus and perioperative without use antibacterial drugs were risk factors for postoperative infection （P<0.05）. The main pathogens of postoperative infection was Gram-negative bacteria. Conclusion： Compared with DHS and ALP treatment， PFNA treatment of proximal femoral fracture has a significant effect， which is conducive to improving the clinical efficacy， reducing the occurrence of postoperative complications and improving the prognosis of patients. At the same time， there are many factors inducing infection after surgical treatment， so targeted measures should be taken to reduce the occurrence of postoperative infection.

[Key words] Proximal femoral fracture PFNA DHS ALP

First-authors address： Lianjiang Peoples Hospital of Guangdong Province， Lianjiang 524400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.10.012

21世紀(jì)以來，隨著我國社會(huì)老齡化人口的快速發(fā)展，同時(shí)因生活環(huán)境、交通事故、意外墜落等因素影響，股骨近端骨折的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸攀升趨勢(shì)[1]。股骨近端骨折屬于常見的骨折類型，指的是股骨粗隆部位至股骨干狹窄部位的骨折，往往給患者生活質(zhì)量、身心健康帶來嚴(yán)重的影響。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）、動(dòng)力髖螺釘（DHS）和股骨近端解剖鎖定鋼板（ALP）是臨床上治療股骨近端骨折常用的方法，取得了理想的效果，且預(yù)后較好[2-3]。值得注意的是，術(shù)后感染是股骨近端骨折手術(shù)治療常見的并發(fā)癥，可惡化術(shù)區(qū)內(nèi)環(huán)境，嚴(yán)重影響患者術(shù)后骨折愈合，嚴(yán)重者可能因此而截肢[4]?；诖?，本研究對(duì)2017年4月-2019年3月本院收治的120例股骨近端骨折患者分別進(jìn)行PFNA、DHS與ALP治療，觀察此三種術(shù)式治療股骨近端骨折的效果并分析術(shù)后感染的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月-2019年3月本院收治的股骨近端骨折患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為股骨近端骨折;年齡>18歲，發(fā)生骨折后24 h內(nèi)就診;依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不齊全，無法隨訪者;開放性或病理性骨折患者;患肢在發(fā)生骨折前功能障礙的患者;對(duì)手術(shù)治療及麻醉不耐受者;精神病或意識(shí)障礙癥患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為PFNA組（n=40）、DHS組（n=40）和ALP組（n=40）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 三組入院確診后，通過X片評(píng)估骨折及患側(cè)股骨情況，對(duì)患有基礎(chǔ)疾病的患者給予對(duì)癥治療，并排除手術(shù)禁忌，術(shù)前常規(guī)備血及應(yīng)用抗生素。患者取仰臥位，神經(jīng)阻滯麻醉成功后，在骨科牽引床上以C型壁透視下予以牽引復(fù)位，經(jīng)C型壁X光機(jī)見復(fù)位滿意后，對(duì)術(shù)區(qū)皮膚以碘伏消毒。PFNA組采用PFNA治療，在大粗隆頂端向上下方取切口3～5 cm，切開皮膚、皮下及闊筋膜并鈍性分離臀中肌裸露大粗隆頂端。向髓腔內(nèi)打入導(dǎo)針后近端鉆沿著導(dǎo)針鉆入髓腔，并插入主釘。隨后通過體外瞄準(zhǔn)器向股骨頸內(nèi)打入1枚導(dǎo)針，鉆孔后敲入防旋刀片，X光機(jī)透視觀察后，打入1枚鎖釘鎖定。術(shù)畢徹底沖洗，縫合切口。DHS組采用DHS治療，在患髖外側(cè)取切口長約20 cm，切開皮膚、皮下及闊筋膜，鈍性分離股外側(cè)肌至股骨及大粗隆頂端，暴露股外側(cè)皮質(zhì)。在大轉(zhuǎn)子下方2 cm處打孔將導(dǎo)針轉(zhuǎn)入股骨頸中部，透視下見導(dǎo)針位置滿意后，擰入股骨頸螺紋釘，并在螺紋釘尾端安置135°鋼板，用螺釘固定股骨頸螺紋釘對(duì)鋼板加壓。隨后分別于股骨遠(yuǎn)端擰入皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板。術(shù)畢徹底沖洗，縫合切口。ALP組采用ALP治療，選用適宜的解剖型鎖釘鋼板貼附在患者股骨大粗隆處股骨干外側(cè)，用2枚克氏針自鋼板頂端孔穿入以臨時(shí)固定，隨后依次將3枚克氏針自鋼板上段螺孔內(nèi)鉆入股骨頭、股骨頸內(nèi)。X光機(jī)觀察3枚克氏針位置滿意后，擰入3枚長度適宜的鎖定螺釘鎖定鋼板，并在在股骨遠(yuǎn)端以3～4枚皮質(zhì)釘固定。活動(dòng)患髖無異常并X光機(jī)觀察股骨近端及螺釘位置滿意后，徹底沖洗，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較三組臨床療效。優(yōu)：治療后患者骨折愈合，無髖內(nèi)翻畸形，髖部無疼痛感，關(guān)節(jié)活動(dòng)與傷前狀態(tài)一致;良：治療后患者骨折愈合，髖內(nèi)翻畸形<10°，患肢縮短<1 cm。髖部偶爾疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)大部分恢復(fù)到傷前狀態(tài);可：治療后骨折愈合，有11°～25°的髖內(nèi)翻畸形，患肢有1～2 cm縮短情況，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限;差：骨折愈合，有25°以上的髖內(nèi)翻畸形，患者縮短>2 cm或不愈合，患者難以負(fù)重，疼痛明顯。（2）比較三組并發(fā)癥發(fā)生情況。包括內(nèi)固定物松動(dòng)、骨折不愈合、髖內(nèi)翻畸形、術(shù)后感染、下肢深靜脈栓塞、患肢縮短>2 cm。（3）比較三組預(yù)后情況。包括骨折愈合時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間、術(shù)后3、6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分總分100分，分?jǐn)?shù)越高髖關(guān)節(jié)功能越好[5]。（4）分析三組術(shù)后感染相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素、術(shù)后常見感染部位及病原菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 PFNA組男24例，女16例;年齡25～71歲，平均（56.33±8.25）歲;致傷原因：車禍9例，摔倒17例，墜傷14例。DHS組男22例，女18例;年齡23～74歲，平均（58.04±7.63）歲;致傷原因：車禍11例，摔倒17例，墜傷12例。ALP組男21例，女19例;年齡27～69歲，平均（56.93±7.34）歲;致傷原因：車禍8例，摔倒20例，墜傷12例。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組臨床療效比較 PFNA組治療優(yōu)良率高于DHS組與ALP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.501，P=0.034），見表1。

2.3 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組與ALP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.168，4.021，P=0.007、0.045）。DHS組并發(fā)癥發(fā)生率高于ALP組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.524，P=0.469）。見表2。

2.4 三組預(yù)后情況比較 PFNA組骨折愈合與下地負(fù)重時(shí)間均短于DHS組和ALP組，且術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分高于DHS組和ALP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 術(shù)后感染相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析 120例患者中，術(shù)后感染17例，其中PFNA組4例，DHS組7例，ALP組6例。年齡≥60歲、Ⅲ類切口、冠心病、糖尿病與圍術(shù)期未應(yīng)用抗菌藥物均為誘發(fā)患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 三組術(shù)后感染部位及病原菌比較 DHS組術(shù)后切口感染率高于PFNA組與ALP組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.052，P=0.819），術(shù)后感染病原菌以革蘭陰性菌為主。見表5。

3 討論

PFNA是一種髓內(nèi)固定方法，其基于股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）的技術(shù)，并輔以螺旋刀片的配合，可有效防止拉力螺釘旋轉(zhuǎn)、松動(dòng)導(dǎo)致骨折不愈合、髖內(nèi)翻畸形等情況，具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合率高、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。PFNA的螺旋刀片與骨質(zhì)接觸面積大，敲入股骨后，對(duì)周圍骨質(zhì)形成物理壓，起到增加周圍骨質(zhì)密度的作用。有研究指出，PFNA也適用于老年骨質(zhì)疏松、身體狀況一般以及手術(shù)耐受力差的患者，且療效較好[8]。本研究結(jié)果顯示，PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組（P<0.05）。DHS主要有半螺紋滑動(dòng)螺釘和側(cè)方套筒鋼板組成，治療后對(duì)患者骨折愈合過程中產(chǎn)生動(dòng)態(tài)壓力，有利于骨折端的緊密接觸。但是在實(shí)際臨床過程中，DHS方式手術(shù)切口大，對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高[9]。此外，也有研究指出，DHS側(cè)方鋼板固定于骨骼外側(cè)皮質(zhì)，導(dǎo)致力臂、彎矩較大，容易發(fā)生螺釘彎曲、松動(dòng)而導(dǎo)致固定失敗[10]。ALP屬于髓外固定系統(tǒng)，與股骨近端匹配度高，其使用較細(xì)的螺釘（如克氏釘），因此對(duì)股骨的血運(yùn)破壞較小，利于患者術(shù)后愈合[11]。臨床治療過程中，三枚螺釘以不同角度對(duì)骨折端進(jìn)行固定，加之鋼板釘孔具有鎖定功能，使得螺釘與鋼板緊密結(jié)合為一個(gè)完整結(jié)構(gòu)，具有抗彎、防旋、穩(wěn)定性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)[12-13]。但是，其弊端在于ALP屬于髓外固定系統(tǒng)，容易發(fā)生釘板斷裂，并且對(duì)患者創(chuàng)傷較大，在支撐力方面不及PFNA和DHS，不利于患者預(yù)后早期鍛煉[14]。本研究結(jié)果中ALP組下地負(fù)重時(shí)間要長于PFNA組（P<0.05）也一定程度支持這一觀點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，PFNA組治療優(yōu)良率、骨折愈合時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間與治療3個(gè)月后Harris評(píng)分均明顯優(yōu)于DHS組和ALP組（P<0.05），說明PFNA治療股骨近端骨折效果更佳，有利于提高患者臨床療效，改善患者預(yù)后，這與彭福強(qiáng)等[15]研究結(jié)果類似。分析其原因?yàn)镻FNA以股骨干的中軸為承力點(diǎn)，力臂短，可有效減低螺釘應(yīng)力，促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)PFNA術(shù)式僅使用2枚螺釘，骨鉆孔較少，從而減少股骨頭壞死的發(fā)生，有利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但三組治療6個(gè)月后Harris評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明PFNA、DHS與ALP治療股骨近端骨折都是有效的，且髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與康復(fù)時(shí)間有一定關(guān)系。PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組與ALP組（P<0.05），對(duì)并發(fā)癥發(fā)生原因排查來看，內(nèi)固定物松動(dòng)、患肢縮短>2 cm、髖內(nèi)翻與患者合并骨質(zhì)疏松、骨折粉碎嚴(yán)重度、骨折碎塊位移有關(guān)。三組術(shù)后感染17例（14.2%），提示術(shù)后抗感染治療和護(hù)理的必要性。年齡≥60歲、切口類別（Ⅲ）、冠心病、糖尿病及圍術(shù)期未應(yīng)用抗菌藥物均為誘發(fā)術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)因素（P<0.05），究其原因可能與年齡大、合并冠心病、合并糖尿病的患者基礎(chǔ)免疫能力低下，容易受到病原菌的侵襲，并且也提示對(duì)于無藥物禁忌的患者應(yīng)當(dāng)在圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物以降低感染的發(fā)生，裴東紅[16]指出，圍術(shù)期未使用抗菌藥物患者發(fā)生感染的概率是使用抗菌藥物患者的將近3.7倍。此外，DHS組7例發(fā)生術(shù)后感染的患者中，有5例出現(xiàn)切口感染，這可能與DHS手術(shù)治療股骨近端骨折時(shí)切口較大導(dǎo)致護(hù)理難度增加有關(guān)。本研究中14例感染病原菌為革蘭陰性菌，主要為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，其中銅綠假單胞菌主要引起切口等化膿性感染，金黃色葡萄球菌主要引起呼吸道感染。分析其原因可能是由于這兩種病菌在自然界中存在較為普遍，加之其對(duì)于一般抗菌藥物耐藥性強(qiáng)，難以殺滅[17]。

綜上所述，PFNA、DHS與ALP治療股骨近端骨折均有不同程度的效果。與DHS、ALP治療相比，PFNA治療股骨近端骨折效果顯著，有利于提高臨床療效，改善患者預(yù)后。年齡大、冠心病、糖尿病、抗菌藥物等均與術(shù)后感染有關(guān)，應(yīng)當(dāng)采取針對(duì)性措施以降低術(shù)后感染的發(fā)生。

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（收稿日期：2019-10-31） （本文編輯：田婧）