李秀梅

[摘要] 目的 探討不同時(shí)間進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程時(shí)間的影響和母嬰分娩結(jié)局的影響。 方法 選取我院收治的產(chǎn)婦165例為研究對(duì)象，選取的時(shí)間范圍為2016年3月～2019年2月，按照產(chǎn)婦入院順序分為活躍組、潛伏組和自然組，每組55例，活躍組產(chǎn)婦進(jìn)行活躍期硬膜外鎮(zhèn)痛，潛伏組產(chǎn)婦進(jìn)行潛伏期硬膜外鎮(zhèn)痛，自然組產(chǎn)婦進(jìn)行自然分娩。觀察三組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)婦的分娩狀況以及不同時(shí)間點(diǎn)的視覺模擬評(píng)分（VAS），以及采用Apgar評(píng)分判斷新生兒窒息情況。 結(jié)果 潛伏組產(chǎn)婦的宮口擴(kuò)張速度明顯快于活躍組和自然組，潛伏期產(chǎn)婦的活躍期和第二產(chǎn)程明顯短于活躍組和自然組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組產(chǎn)婦的第三產(chǎn)程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；钴S組和潛伏組產(chǎn)婦的縮宮素使用率分別為50.91%和45.45%，明顯高于自然組18.18%，產(chǎn)婦器械助產(chǎn)率分別為25.45%和30.91%，明顯高于自然組14.54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;活躍組和潛伏組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率分別為9.09%和7.27%，明顯低于自然組21.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組產(chǎn)婦的順產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組新生兒的窒息情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。分娩后10 min和40 min，自然組產(chǎn)婦的VAS評(píng)明顯高于活躍組和潛伏組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在潛伏期對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛可以縮短產(chǎn)婦的活躍期和第二產(chǎn)程時(shí)間，加快宮口擴(kuò)張，減輕產(chǎn)婦的疼痛，提高母嬰結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 不同時(shí)間;硬膜外鎮(zhèn)痛;產(chǎn)程時(shí)間;母嬰分娩結(jié)局;疼痛程度

[Abstract] Objective To investigate the impacts of epidural analgesia at different phases on the duration of labor stages and maternal-fetal prognosis. Methods From March 2016 to February 2019， 165 parturients admitted in our hospital were selected as subjects. They were enrolled according to the order of hospitalizations and divided into the active-phase group， the latent-phase group and the spontaneous labor group， with 55 in each group. Cases in the active-phase group accepted epidural analgesia at the active phase， so did those in the latent-phase group at the latent phase. Parturients in the spontaneous labor group experienced spontaneous labor. The duration of labor stages， conditions of labor， and visual analogue scale（VAS） scores at different time points in the three groups were recorded. And Apgar scale for an appraisal of neonatal asphyxia was adopted. Results It was found that cases in the latent-phase group presented faster dilatation of the cervix， a shorter active phase and a shorter 2nd stage of delivery than cases in the active-phase group and the spontaneous labor group， with statistically significant differences（P<0.05）. There was no significant difference in the duration of the 3rd stage of delivery among the three groups（P>0.05）. The active-phase group and the latent-phase group showed higher proportions of the application of oxytocin， of 50.91% and 45.45% respectively， than the spontaneous labor group， of 18.18%. The active-and latent-phase groups also presented higher proportions of the application of obstetric apparatus， of 25.45% and 30.91%， than the spontaneous labor group， of 14.54%， with statistically significant difference（P<0.05）. Rates of cesarean delivery in the active- and latent-phase groups were 9.09% and 7.27%， lower than that of 21.82% in the spontaneous labor group， with statistically significant difference（P<0.05）. There were no significant differences in incidence rates of spontaneous labor and neonatal asphyxia among the three groups（P>0.05）. The spontaneous labor group showed higher VAS scores than the other two groups at 10 and 40 min after labor， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Epidural analgesia at the latent stage can significantly shorten the duration of an active phase and the 2nd stage of delivery， featuring faster dilatation of the cervix， pain relief with a favorable maternal-fetal prognosis.

[Key words] Different phases; Epidural analgesia; The duration of labor stages; Maternal-fetal prognosis; Pain degree

產(chǎn)婦在分娩的過程中會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛，很多產(chǎn)婦害怕疼痛而選擇無(wú)痛分娩。硬膜外鎮(zhèn)痛是一種常用的無(wú)痛分娩方式，可以根據(jù)患者的具體情況和需要制定的用藥劑量及使用的頻率，鎮(zhèn)痛效果較好[1]。且如果在分娩的過程中產(chǎn)婦自然分娩失敗，可以繼續(xù)用于后續(xù)的剖宮產(chǎn)麻醉，產(chǎn)婦意識(shí)清醒，保障產(chǎn)婦和胎兒的安全，為產(chǎn)婦提供安全、舒適的分娩體驗(yàn)。但在不同時(shí)間對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛的效果不一樣[2]。因此，本研究選取2016年3月～2019年2月我院收治的165例產(chǎn)婦，分別在不同時(shí)間對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛，探討不同時(shí)間進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程時(shí)間的控制和母嬰分娩結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的產(chǎn)婦165例為研究對(duì)象，選取的時(shí)間范圍為2016年3月～2019年2月，按照產(chǎn)婦入院順序分為活躍組（活躍期：宮口開3 cm至開全，先露部進(jìn)入中骨盆）、潛伏組（潛伏期：宮縮逐漸加強(qiáng)，宮頸管消失至宮口開大到3 cm）和自然組，每組55例產(chǎn)婦，活躍組產(chǎn)婦進(jìn)行活躍期硬膜外鎮(zhèn)痛，潛伏期產(chǎn)婦進(jìn)行潛伏期硬膜外鎮(zhèn)痛，自然組產(chǎn)婦進(jìn)行自然分娩。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有產(chǎn)婦的胎位正常，沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥;產(chǎn)婦對(duì)硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的有所了解，簽字同意進(jìn)行研究;研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)同意和批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦患有嚴(yán)重的心肝腎疾病;產(chǎn)婦患有惡性腫瘤;產(chǎn)婦患有全身感染性疾病，凝血功能有障礙。比較三組產(chǎn)婦的年齡、孕周和體重等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)檢查，包括產(chǎn)婦和胎兒的心率、還有產(chǎn)婦的呼吸、血壓以及血氧飽和度等。活躍組產(chǎn)婦進(jìn)行活躍期硬膜外鎮(zhèn)痛：產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，在產(chǎn)婦宮口開到3 cm左右開始硬膜外麻醉。置管后注入試驗(yàn)量，給予3～5 mL 1%的利多卡因（生產(chǎn)廠家：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022295，規(guī)格為0.1 g每支，5支每盒），產(chǎn)婦未出現(xiàn)全脊麻和注入血管征象，再給予0.4 μg/mL的舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格為1 mL：50 μg）和0.08%的羅哌卡因混合液（生產(chǎn)廠家：辰辛藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060898，規(guī)格為20 mL：178.8×2支每盒）8～15 mL，然后接入脈沖泵，調(diào)整輸注速度為8～15 mL/h。VAS評(píng)分>3分可按壓自控鍵，直到分娩結(jié)束。整個(gè)分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間持續(xù)吸氧，密切監(jiān)測(cè)胎心和宮縮情況，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。潛伏期產(chǎn)婦進(jìn)行潛伏期硬膜外鎮(zhèn)痛：產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，在產(chǎn)婦宮口開到1～2 cm左右開始硬膜外麻醉，之后操作同活躍組。自然組產(chǎn)婦進(jìn)行自然分娩，不采用鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）宮口擴(kuò)張速度和產(chǎn)程時(shí)間：記錄三組產(chǎn)婦的宮口擴(kuò)張速度、活躍期時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間和第三產(chǎn)程時(shí)間，然后進(jìn)行比較。

（2）產(chǎn)婦的分娩狀況：記錄三組產(chǎn)婦使用縮宮素、器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)的例數(shù)，然后進(jìn)行比較。

（3）不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度[3]：采用視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）對(duì)產(chǎn)婦分娩前、分娩后10 min、分娩后40 min的疼痛程度進(jìn)行比較。在白紙上畫一條橫線，一端為0，表示無(wú)痛，一端為10，表示疼痛劇烈，讓產(chǎn)婦對(duì)疼痛程度進(jìn)行打分，然后對(duì)三組產(chǎn)婦進(jìn)行比較。

（4）新生兒窒息情況[4]：在出生1 min采用Apgar評(píng)分判斷新生兒窒息情況，評(píng)分內(nèi)容為5項(xiàng)，包括呼吸、皮膚顏色、心搏速率、反射、肌張力和運(yùn)動(dòng)。滿分10分，8～10分為正常，5～7分為輕度窒息，0～4分為重度窒息，計(jì)算窒息率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)及方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦的宮口擴(kuò)張速度和產(chǎn)程時(shí)間比較

潛伏組產(chǎn)婦的宮口擴(kuò)張速度明顯快于活躍組和自然組，活躍組快于自然組，潛伏組產(chǎn)婦的活躍期和第二產(chǎn)程明顯短于活躍組和自然組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組產(chǎn)婦的第三產(chǎn)程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 三組產(chǎn)婦的分娩狀況比較

活躍組和潛伏組產(chǎn)婦的縮宮素使用率明顯高于自然組，器械助產(chǎn)率明顯高于自然組，活躍組和潛伏組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率明顯低于自然組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組產(chǎn)婦的順產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 三組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度比較

分娩前，三組產(chǎn)婦的VAS評(píng)分差異不明顯，分娩后10 min和40 min，自然組產(chǎn)婦的VAS評(píng)分明顯高于活躍組和潛伏組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 三組新生兒窒息情況比較

潛伏組新生兒的窒息率略低于活躍組和自然組，自然組最高，但三組新生兒的窒息率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3 討論

分娩過程中的疼痛較劇烈，易導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。子宮收縮、宮頸擴(kuò)張，以及產(chǎn)婦在分娩晚期陰道和外陰的牽拉，均會(huì)刺激產(chǎn)婦的內(nèi)臟神經(jīng)和會(huì)陰神經(jīng)，導(dǎo)致產(chǎn)婦血液中的腎上腺素、兒茶酚胺等激素的分泌增多，產(chǎn)婦的心臟負(fù)荷加重、血壓升高[5-6]。另外，產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)呼吸急促，易引起電解質(zhì)紊亂，產(chǎn)婦和胎兒易出現(xiàn)低血氧癥、胎兒窘迫、產(chǎn)程延長(zhǎng)，造成不利的母嬰結(jié)局。硬膜外麻醉阻滯可以幫助有效的進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，阻斷疼痛刺激的傳入，減少神經(jīng)介質(zhì)的分泌，減少產(chǎn)婦神經(jīng)和心理因素等對(duì)產(chǎn)程、產(chǎn)力的影響，保證產(chǎn)婦宮縮規(guī)律，加快宮頸擴(kuò)張[7-9]。

目前臨床上對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛多是從產(chǎn)程進(jìn)入活躍期開始的，但是同屬于第一產(chǎn)程的潛伏期疼痛也比較劇烈，且該階段的時(shí)間占總產(chǎn)程的比重較大。產(chǎn)婦分娩疼痛在產(chǎn)程一開始就會(huì)對(duì)母嬰造成不良結(jié)局，且隨著產(chǎn)程的延長(zhǎng)，產(chǎn)婦的疼痛逐漸強(qiáng)烈，應(yīng)激反應(yīng)也更加明顯，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒均會(huì)造成影響[10-11]。良好的鎮(zhèn)痛方式可以改善產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，幫助促進(jìn)分娩的順利進(jìn)行，且在不同時(shí)機(jī)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛的效果不一樣。理想的分娩鎮(zhèn)痛要對(duì)母嬰分娩結(jié)局影響小，容易給藥，且起效快，對(duì)宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)不造成影響，讓產(chǎn)婦在生產(chǎn)的過程中意識(shí)清醒，主動(dòng)參加生產(chǎn)[12-13]。

本研究主要探究不同時(shí)間進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程時(shí)間的影響和母嬰分娩結(jié)局的影響。研究結(jié)果顯示，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行潛伏期硬膜外鎮(zhèn)痛可以有效的加快產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張的速度，縮短活躍期和第二產(chǎn)程，有效的減少產(chǎn)婦的總產(chǎn)程時(shí)間，原因可能是分娩鎮(zhèn)痛從第一產(chǎn)程開始就會(huì)對(duì)母嬰造成影響，胎兒、產(chǎn)力、產(chǎn)道和產(chǎn)婦的精神和心理對(duì)產(chǎn)程都有較大的影響，且產(chǎn)婦的神經(jīng)和心理受到疼痛程度的影響最大，因此，降低產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中的疼痛程度可以有效的縮短產(chǎn)程[14]。羅哌卡因是一種酰胺類藥物，是一種長(zhǎng)效藥物，用于局部麻醉具有明顯的感覺-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離特性，且加入舒芬太尼可以幫助增加鎮(zhèn)痛效果，減少局部麻醉藥物的用量，降低藥物的濃度，對(duì)產(chǎn)婦的心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性小，可以在減少不良反應(yīng)的同時(shí)達(dá)到很好的鎮(zhèn)痛效果[15-16]。產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果提高，對(duì)產(chǎn)婦的心理和精神壓力減小，且麻醉藥物還可以松弛子宮平滑肌，加快宮口擴(kuò)張，從而幫助有效的縮短產(chǎn)程。對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛會(huì)增加縮宮素的用量，主要是因?yàn)楫a(chǎn)婦的宮縮疼痛主要是通過交感神經(jīng)纖維進(jìn)行傳導(dǎo)，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛是通過對(duì)感覺神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，因此產(chǎn)婦的腹肌、膈肌和肛提肌的肌力下降，排便反射減弱，因此需要使用縮宮素來增加子宮的張力和頻率，加強(qiáng)子宮的收縮，幫助娩出胎兒，可以有效的減少產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率[17-18]。另外，分娩后10 min和40 min，自然組產(chǎn)婦的VAS評(píng)明顯高于活躍組和潛伏組，三組新生兒出生后1 min的窒息情況比較差異不明顯，說明在潛伏期對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛可以有效的幫助產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛，不會(huì)加重新生兒窒息，對(duì)母嬰結(jié)局不會(huì)造成比較大的影響。

綜上所述，在潛伏期對(duì)分娩產(chǎn)婦進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛可以幫助降低產(chǎn)婦的疼痛程度，加快產(chǎn)婦的宮口擴(kuò)張速度，有效的縮短產(chǎn)婦的總產(chǎn)程時(shí)間，提高母嬰結(jié)局，值得推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李一美，邵慧靜，方曉紅，等.第二產(chǎn)程延遲屏氣對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響[J].中國(guó)護(hù)理管理，2016，16（3）：319-322.

[2] 徐黎霞.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程時(shí)間及分娩結(jié)局的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2017，32（16）：3949-3951.

[3] Langley GB，Sheppeard H. The visual analogue scale： Its use in pain measurement[J]. Rheumatology International，1985，5（4）：145-148.

[4] 洪長(zhǎng)英，劉小花.硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛的安全性及對(duì)產(chǎn)程、母嬰結(jié)局的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017， 33（22）：3469-3471.

[5] 徐丹，周仕彬，羅方毅，等.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外麻醉在初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦無(wú)痛分娩中的應(yīng)用及對(duì)產(chǎn)程及母嬰的結(jié)局影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2018，24（12）：21-24.

[6] 陳微，朱貴琴，梁剛.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)妊娠期高血壓產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、血壓及分娩結(jié)局的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2018，33（6）：1254-1257.

[7] Triunfo S， Ferrazzani S， Draisci G， et al. Role of maternal characteristics and epidural analgesia on caesarean section rate in groups 1 and 3 according to Robsons classification：a cohort study in an Italian university hospital setting[J]. Bmj Open，2018，8（4）：e020011.

[8] 余娟.潛伏期硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與活躍期硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2018，33（24）：377-379.

[9] 李淑雨，王煜.潛伏期硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與活躍期硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)于母嬰的影響[J].浙江創(chuàng)傷外科，2018，23（5）：109-111.

[10] 徐婧，曲元.第二產(chǎn)程有背景劑量硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程和分娩結(jié)局的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（12）：1158-1161.

[11] 王文娟，安紅軍.潛伏期硬膜外麻分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程的影響和安全性分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2016，29（13）：1767-1768.

[12] 石三映，高建宏.全程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦分娩方式、第二產(chǎn)程的影響分析[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017， 2（17）：139-140.

[13] 曾念親，彭麗娟，尤云花，等.不同時(shí)機(jī)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及母嬰的影響分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2018， 12（20）：131-132.

[14] 王智慧，陳文殊，李宇，等.硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛下第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)對(duì)新生兒結(jié)局的影響[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2017， 26（3）：219-221.

[15] 張慧泉，陳姍姍.兩種不同時(shí)機(jī)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)程、母嬰結(jié)局的影響比較[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017，2（28）：134-135.

[16] 翟利平，徐公元，鄧愛華.不同時(shí)機(jī)實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛分娩對(duì)母嬰結(jié)局的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2017，32（15）：3688-3690.

[17] Kumar TS，Rani P，Kumar VRH，et al. Quality of labor? epidural? analgesia and maternal outcome with levobupivacaine and? ropivacaine：A Double-Blinded Randomized Trial[J]. Anesthesia Essays & Researches，2017，11（1）：28-33.

[18] 張建波，劉東洋，王曉俏，等.規(guī)律間斷與持續(xù)硬膜外注射對(duì)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)功能及分娩結(jié)果的影響比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（3）：425-427.

（收稿日期：2019-09-29）