費(fèi)靜靜 周瑋 章靈杰

[摘要] 目的 探討全程護(hù)理管理模式在釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI檢查診斷肝臟良惡性腫瘤中的護(hù)理效果。 方法 將2016年1月～2019年1月期間我院收治的128例因肝臟腫瘤性病變行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查的患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組64例，觀察組患者在釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI檢查前后接受全程護(hù)理管理模式干預(yù)，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理。主要觀察兩組患者的重復(fù)掃描率、檢查完成所需時(shí)間、圖像優(yōu)質(zhì)率、不良反應(yīng)及對(duì)比劑外滲發(fā)生率，并采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查評(píng)估。 結(jié)果 觀察組與對(duì)照組的性別、年齡和肝臟腫瘤良惡性病理類型無(wú)顯著性差異（P>0.05）;接受全程護(hù)理管理模式的觀察組患者的重復(fù)掃描率、不良反應(yīng)及對(duì)比劑外滲發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），檢查完成所需時(shí)間明顯少于對(duì)照組（P<0.01），圖像優(yōu)質(zhì)率及護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 全程護(hù)理管理在釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI檢查診斷肝臟良惡性腫瘤中能夠有效提高檢查效率和保證圖像質(zhì)量，同時(shí)減少不良反應(yīng)和對(duì)比劑外滲的發(fā)生，提高患者的滿意度，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 全程護(hù)理管理;磁共振成像;釓塞酸二鈉;肝腫瘤

[Abstract] Objective To investigate the nursing effect of whole-course nursing management mode in gadoxetate disodium-enhanced MRI examination in the diagnosis of benign and malignant liver tumors. Methods A total of 128 patients who were admitted in our hospital who were given Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI due to liver tumor lesions from January 2016 to January 2019 were randomly divided into observation group and control group， with 64 cases in each group. Patients in the observation group were given a whole-course nursing management intervention before and after gadoxetate disodium-enhanced MRI examination， and the control group was given routine nursing care. The repeated scanning rate， the time required for the examination， the image quality rate， the incidence rate of adverse reactions and the incidence of contrast agent extravasation were observed in both groups. The self-designed questionnaire was used to investigate and evaluate the nursing satisfaction of the two groups of patients. Results There were no significant differences in gender， age and benign and malignant pathological types of liver tumor between the observation group and the control group（P>0.05）. The repeated scanning rate， the incidence rate of adverse reactions and the incidence rate of contrast agent extravasation in the observation group who received the whole-course nursing management mode were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The time required for the completion of the examination was significantly less than that in the control group（P<0.01）. The image quality rate and nursing satisfaction were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion The whole-course nursing management can effectively improve the examination efficiency and ensure the image quality in the diagnosis of benign and malignant liver tumors by gadoxetate disodium-enhanced MRI. At the same time， it can reduce the incidence rate of adverse reactions and contrast agent extravasation， and improve patient satisfaction， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Whole-course nursing management; Magnetic resonance imaging; Gadoxetate disodium; Liver tumor

肝臟良惡性腫瘤在臨床中很常見(jiàn)，如血管瘤、肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)（FNH）、肝腺瘤、原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移瘤等，其中原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤等肝臟惡性腫瘤具有較高的發(fā)病率與死亡率[1，2]。因此，對(duì)肝臟腫瘤的良惡性做出早期、準(zhǔn)確的診斷對(duì)治療方案制定及患者預(yù)后具有非常重要的意義。近年來(lái)以釓塞酸二鈉（Gadolinium-ethoxybenzyl diethylenetriaminepentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA）為代表的新型肝細(xì)胞特異性MRI對(duì)比劑在臨床中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，由于其具有50%通過(guò)肝細(xì)胞代謝的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，結(jié)合特有的肝膽期圖像能夠明顯提高肝臟病變的檢出及定性診斷能力[3，4]。然而國(guó)內(nèi)應(yīng)用Gd-EOB-DTPA對(duì)比劑的時(shí)間不長(zhǎng)，在臨床應(yīng)用、圍檢查期護(hù)理、不良反應(yīng)的處理和預(yù)防等相關(guān)護(hù)理方面均缺乏經(jīng)驗(yàn)，并且國(guó)內(nèi)外可參考的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道極少。本研究對(duì)行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查的肝臟腫瘤患者采取全程護(hù)理管理模式，有效地減少不良反應(yīng)和對(duì)比劑外滲的發(fā)生率，取得良好的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2019年1月期間我院因肝臟腫瘤性病變收治入院行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查的患者共168例。最終符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共128例，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組64例。觀察組中男38例，女26例;平均年齡（56.3±8.9）歲;肝臟腫瘤類型：良性腫瘤共40例（62.5%），其中血管瘤19例，局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）16例，肝腺瘤3例，血管平滑肌脂肪瘤2例;惡性腫瘤共24例（37.5%），其中肝細(xì)胞肝癌（HCC）13例，膽管細(xì)胞癌6例，肝血管肉瘤2例，肝臟轉(zhuǎn)移瘤3例。對(duì)照組中男43例，女21例;平均年齡（53.6±11.5）歲;肝臟腫瘤類型：良性腫瘤共48例（75%），其中血管瘤28例，局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）16例，肝腺瘤4例;惡性腫瘤共16例（25%），其中肝細(xì)胞肝癌（HCC）8例，膽管細(xì)胞癌5例，肝臟轉(zhuǎn)移瘤3例。兩組患者性別、年齡及肝臟良惡性腫瘤例數(shù)相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料包括病史、檢查及病理結(jié)果以及護(hù)理資料等完整者;②無(wú)支氣管哮喘、心肺功能障礙、肝腎功能不全者;③所有患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①磁共振檢查前1周內(nèi)行肝內(nèi)病灶穿刺或已行介入或化療者;②因設(shè)備原因?qū)е聢D像偽影較多而影像病灶分析，圖像資料缺失不完整者;③患精神疾病及意識(shí)障礙者。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查方法? 所有患者采用美國(guó)GE公司Discovery HD750 3.0T MRI掃描儀。受檢者取仰臥位行上腹部掃描，掃描范圍包括整個(gè)肝臟及脾臟。分別采集FSPGR T1WI同反相位、T2WI脂肪抑制序列、DWI彌散加權(quán)序列。增強(qiáng)掃描使用靜脈高壓注射器經(jīng)肘靜脈快速注射對(duì)比劑，對(duì)比劑為釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA，商品名：普美顯），劑量0.025 mmol/kg，注射流率2 mL/s。注射對(duì)比劑后立即用40 mL生理鹽水以同樣流率進(jìn)行沖洗，以保證所有對(duì)比劑全部進(jìn)入患者體內(nèi)。各期掃描時(shí)相為動(dòng)脈期18～22 s，門脈期60 s，延遲期3 min。隨后于注射造影劑后20 min使用相同序列和方位行肝膽特異期掃描。

1.2.2 不良反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)? 根據(jù)《對(duì)比劑使用指南（第一版）》[5]將對(duì)比劑不良反應(yīng)按照程度分成輕、中、重3個(gè)等級(jí)。輕度不良反應(yīng)：頭暈頭痛、結(jié)膜出血、皮膚潮紅、全身瘙癢、發(fā)熱、惡心嘔吐;中度不良反應(yīng)：全身蕁麻疹樣皮疹、顏面水腫、胸悶氣急、喉頭水腫、異物感、肢體抖動(dòng);重度不良反應(yīng)：血壓驟降、面色蒼白、呼吸困難、手足抽搐、意識(shí)障礙、心臟驟停 大小便失禁、休克。

1.2.3 護(hù)理方法? 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括檢查前MRI檢查的適應(yīng)證和禁忌證宣教、禁食4 h以上、簽署知情同意書(shū)、不良反應(yīng)對(duì)癥處理等，檢查完畢后送至病房。觀察組給予全程護(hù)理管理模式干預(yù)，包括檢查前病區(qū)多媒介健康宣教和評(píng)估;檢查前禁食、呼吸訓(xùn)練、心理干預(yù)等;檢查中密切觀察患者體征和注射部位是否有對(duì)比劑外滲，出現(xiàn)不同等級(jí)的不良反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估并給予相應(yīng)護(hù)理措施;檢查后護(hù)理及跟蹤隨訪。具體如下。

（1） 檢查前宣教：對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行?？婆嘤?xùn)，掌握MRI掃描原理、Gd-EOB-DTPA特異性對(duì)比劑的特點(diǎn)和藥理作用;掌握對(duì)比劑不良反應(yīng)和對(duì)比劑外滲的急救護(hù)理措施。護(hù)理人員和臨床醫(yī)生嚴(yán)格把握磁共振檢查適應(yīng)癥和禁忌癥，詳細(xì)了解患者病史，特別是關(guān)注其是否有藥物過(guò)敏史、支氣管哮喘、心肺功能以及腎功能不全等重要臟器疾病。由于磁共振檢查處于高磁場(chǎng)區(qū)，特別是3.0 T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振，患者檢查前需了解其體內(nèi)是否安裝有包括心臟起搏器、心臟支架、人工心臟瓣膜、動(dòng)脈瘤術(shù)后金屬夾、心電記錄監(jiān)護(hù)器、固定鋼板、鋼釘、人工假肢或關(guān)節(jié)等在內(nèi)的金屬和電子產(chǎn)品，詳細(xì)了解其說(shuō)明書(shū)是否允許攜帶者接受高場(chǎng)磁共振檢查。向患者詳細(xì)講解整個(gè)檢查流程，特別是Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)檢查時(shí)整個(gè)掃描時(shí)間接近30 min左右，檢查時(shí)間長(zhǎng)，并且磁共振設(shè)備檢查艙空間狹小，患者容易在檢查過(guò)程中產(chǎn)生幽閉恐懼癥，從而導(dǎo)致配合不佳甚至中途拒絕檢查，因此跟患者做好心理護(hù)理干預(yù)非常重要，讓患者對(duì)檢查人員有充分信任感，提高其對(duì)檢查的依從性，從而確保檢查順利進(jìn)行，提高檢查成功率和圖像質(zhì)量。宣教過(guò)程中，可利用圖片、視頻、宣傳手冊(cè)以及微信等多媒體、多媒介方式進(jìn)行推送相關(guān)知識(shí)。

（2）檢查前準(zhǔn)備：磁共振檢查前至少需要禁食4 h以上，禁食前囑患者盡量少量進(jìn)食，從而防止胃部過(guò)于擴(kuò)張而易誘發(fā)惡心、嘔吐等不適感，降低嘔吐和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。及時(shí)給患者及陪同家屬充分解釋清楚該檢查可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)并簽訂知情同意書(shū)。由于腹部MRI檢查特別是Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)檢查掃描期相多、時(shí)間長(zhǎng)，并且有文獻(xiàn)報(bào)道Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)檢查較常規(guī)MRI對(duì)比劑呼吸偽影的出現(xiàn)頻率略高[6]，因此良好的呼吸控制有利于提高圖像質(zhì)量，在檢查前需要給每位患者做好呼吸訓(xùn)練，按照深吸一口氣后屏住呼吸的方法反復(fù)進(jìn)行數(shù)次鼻吸氣訓(xùn)練，每個(gè)循環(huán)約為13 s，并囑咐患者每次呼吸盡量平穩(wěn)、緩慢，減少腹部運(yùn)動(dòng)，對(duì)年齡較大患者，需要耐心講解、訓(xùn)練，直至其掌握要領(lǐng)。護(hù)理人員做好除顫儀、氧氣瓶或氧氣袋、搶救藥品的準(zhǔn)備工作（包括糖皮質(zhì)激素、抗組胺類藥物以及鹽酸腎上腺素等藥物），以便患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的情況下，能夠得到及時(shí)救治。

（3）檢查中護(hù)理：由于磁共振檢查過(guò)程中梯度場(chǎng)的快速、反復(fù)切換會(huì)產(chǎn)生很大的噪音，因此，應(yīng)及時(shí)給患者帶上隔音耳機(jī)或耳塞。檢查中通過(guò)監(jiān)視器時(shí)刻關(guān)注患者生命體征和配合情況，特別是惡性腫瘤患者體質(zhì)較差，少數(shù)患者還存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，患者在長(zhǎng)時(shí)間高噪音環(huán)境中容易出現(xiàn)配合差的情況，需及時(shí)通過(guò)話筒進(jìn)行安撫和提醒。當(dāng)患者出現(xiàn)躁動(dòng)不適情況，不能繼續(xù)配合檢查或者出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即暫停檢查或停止注射對(duì)比劑。由于對(duì)比劑都是通過(guò)高壓注射器團(tuán)注入體內(nèi)，正確選擇注入靜脈和正確留置套管針能夠有效減少對(duì)比劑外滲率[7]。套管針留置位置一般選擇手部及上臂的粗直并表淺的靜脈，同時(shí)盡量避開(kāi)關(guān)節(jié)，留置血管內(nèi)的套管不少于2～2.5 cm，以防注射時(shí)發(fā)生滑脫。在高壓注射器注射對(duì)比劑的過(guò)程中，要密切觀察患者的留置套管針部位是否存在腫脹、對(duì)比劑外滲情況，一旦出現(xiàn)上述情況，要立即進(jìn)行處理。同時(shí)，了解對(duì)比劑注入患者體內(nèi)的反應(yīng)，如果出現(xiàn)注射部位輕微燒灼感、冷感等情況屬于正?，F(xiàn)象。當(dāng)患者出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)該給予相應(yīng)的護(hù)理措施：①當(dāng)患者出現(xiàn)頭暈頭痛、皮膚潮紅、全身瘙癢、發(fā)熱、心悸等輕度不良反應(yīng)時(shí)，只要對(duì)癥處理即可，密切觀察患者狀況，及時(shí)安撫患者情緒，放松深呼吸，在不影響掃描質(zhì)量的情況下，盡量減慢注射速度，檢查結(jié)束后可囑咐患者大量飲水以促進(jìn)對(duì)比劑快速排出，并讓患者在休息室觀察30 min左右，予以靜臥休息、吸氧，待癥狀完全消失后方可讓其離開(kāi)檢查室。若患者癥狀不緩解或有所加重，可適當(dāng)給予地塞米松5～10 mg靜脈滴注，一般即可緩解。②當(dāng)患者出現(xiàn)全身蕁麻疹樣皮疹、胸悶氣急、肢體抖動(dòng)等中度不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止檢查，將患者移出磁共振檢查，至休息室，囑患者平臥吸氧，靜脈給予地塞米松10 mg，并密切觀察患者血壓、心率和呼吸等生命體征，必要時(shí)再給予皮下注射腎上腺素0.3～0.5 mg和對(duì)癥治療，最后需待癥狀完全緩解后方可離開(kāi)休息室。若患者出現(xiàn)喉頭水腫、異物感時(shí)要及時(shí)通知急診科或麻醉科醫(yī)生，以防出現(xiàn)呼吸困難情況發(fā)生，必要時(shí)由醫(yī)護(hù)人員陪同送至急診科救治。同時(shí)，及時(shí)做好患者和家屬的心理干預(yù)，再次強(qiáng)調(diào)檢查前的健康宣教內(nèi)容，告訴他們出現(xiàn)不良反應(yīng)是偶發(fā)和暫時(shí)性的，只要積極配合醫(yī)護(hù)人員治療，會(huì)馬上緩解并消失。③當(dāng)患者出現(xiàn)血壓驟降、面色蒼白、呼吸困難、手足抽搐、意識(shí)障礙、心臟驟停、大小便失禁甚至休克等重度不良反應(yīng)時(shí)，需要即刻啟動(dòng)搶救預(yù)案，及時(shí)通知急診科和麻醉科醫(yī)生到達(dá)檢查室，對(duì)血壓驟降者應(yīng)使用血管活性藥物腎上腺素、多巴胺等藥物治療，并打開(kāi)靜脈通路，靜脈滴注5%葡萄糖溶液250 ml擴(kuò)充血容量;對(duì)嚴(yán)重喉頭水腫出現(xiàn)呼吸困難者，應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開(kāi)等急救措施開(kāi)放氣道，對(duì)心臟驟停者及時(shí)行心肺復(fù)蘇及抗過(guò)敏性休克治療。

（4）對(duì)比劑外滲護(hù)理：掃描過(guò)程中當(dāng)發(fā)現(xiàn)套管針穿刺部位出現(xiàn)對(duì)比劑外滲情況，應(yīng)立即停止檢查及注射，根據(jù)滲透皮膚顏色，是否存在淤血、紅腫及皮溫升高情況，了解滲漏側(cè)肢體的感覺(jué)及肢體活動(dòng)情況，是否發(fā)生骨筋膜室綜合征進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)發(fā)生外滲的時(shí)間和患側(cè)肢體情況制定相應(yīng)的護(hù)理應(yīng)對(duì)措施：①對(duì)比劑外滲發(fā)生24 h以內(nèi)，主要予以75%乙醇紗布冷敷、濕敷，促進(jìn)局部血管收縮，防止繼續(xù)外滲、減輕周圍組織水腫;②出現(xiàn)對(duì)比劑重度外滲者可采用冰塊與50%硫酸鎂交替濕敷，促進(jìn)周圍軟組織局部水腫消退;③外滲時(shí)間在24 h以內(nèi)者嚴(yán)禁使用熱敷;④抬高外滲側(cè)肢體，觀察患肢血運(yùn)，防止壓迫癥狀;⑤患者疼痛明顯時(shí)，可采用局部2%利多卡因注射液濕敷鎮(zhèn)痛;⑥當(dāng)發(fā)生骨筋膜室綜合征，應(yīng)密切觀察外滲側(cè)肢體血運(yùn)情況，必要時(shí)立即手術(shù)減壓。

（5）檢查后護(hù)理：檢查完畢后繼續(xù)保留靜脈通道，囑患者在休息室休息15 min左右，并多飲水，加速排泄，無(wú)不適方可離開(kāi)觀察室，以防遲發(fā)性不良反應(yīng)的發(fā)生。出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)的患者需待不良反應(yīng)消失后離開(kāi)，出現(xiàn)中重度不良反應(yīng)的患者必須由所在病區(qū)護(hù)士護(hù)送回病區(qū)。對(duì)于出現(xiàn)對(duì)比劑外滲患者，需及時(shí)跟患者及家屬解釋發(fā)生原因，囑咐患者積極配合護(hù)士進(jìn)行冷敷、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理。醫(yī)護(hù)人員需要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，緩解其因不良反應(yīng)及對(duì)比劑外滲所產(chǎn)生的焦慮等負(fù)性情緒。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）主要觀察患者的遵醫(yī)行為依從性（主要包括兩組患者的重復(fù)掃描率、檢查時(shí)長(zhǎng)、圖像優(yōu)質(zhì)率）、各級(jí)不良反應(yīng)及對(duì)比劑外滲發(fā)生率。其中重復(fù)掃描率主要是觀察患者在檢查過(guò)程中同一序列掃描重復(fù)次數(shù)以衡量其依從性;檢查時(shí)長(zhǎng)指的是開(kāi)始掃描第一序列至增強(qiáng)肝膽期掃描完成檢查完畢所需的時(shí)間（min）;圖像優(yōu)質(zhì)率的判斷主要通過(guò)兩位具有10年以上放射科具有豐富腹部磁共振閱片經(jīng)驗(yàn)的高年資診斷醫(yī)生采用獨(dú)立雙盲法分別對(duì)兩組所有患者的Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查的各序列及各期增強(qiáng)所有圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[8]如下：依據(jù)圖像偽影的嚴(yán)重程度由低到高依次評(píng)為1～5分，1分為十分嚴(yán)重的偽影，圖像不能用于診斷，2分為介于中度和嚴(yán)重偽影之間，但圖像尚可用于診斷，3分為中度偽影，對(duì)圖像的診斷有一定的影響，4分為輕度偽影，圖像僅有少許偽影但不影響診斷，5分為圖像沒(méi)有任何偽影。以4～5分為優(yōu)質(zhì)圖像，以1～3分為劣質(zhì)圖像。對(duì)比劑外滲主要表現(xiàn)為對(duì)比劑外滲到周圍的健康軟組織中，而非預(yù)期的血管意外出現(xiàn)造影劑而引起水皰或組織壞死[9]。對(duì)比劑外滲的分級(jí)：外滲腫脹面積在原來(lái)造影劑滲出面積2倍以內(nèi)者列為輕度外滲，超過(guò)2倍以上者為重度外滲[10]。（2）采用我科自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查評(píng)估。該問(wèn)卷共包含10個(gè)項(xiàng)目，包括檢查注意事項(xiàng)知曉率、檢查舒適度、護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、注入對(duì)比劑時(shí)的舒適度、不良反應(yīng)處理滿意度等，總分為100分，得分≥90分為非常滿意，70分≤得分<90分為滿意，60分≤得分<70分為基本滿意，得分<60分為不滿意;滿意度（%）=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析與處理。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示;計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)總例數(shù)不超過(guò)40例或者期望值小于1時(shí)，采用Fisher精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者遵醫(yī)行為依從性、不良反應(yīng)及對(duì)比劑外滲總發(fā)生率比較

經(jīng)過(guò)全程護(hù)理管理干預(yù)后，觀察組的遵醫(yī)行為依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組，主要表現(xiàn)為患者重復(fù)掃描率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），掃描檢查時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），并且圖像優(yōu)質(zhì)率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。檢查過(guò)程中，觀察組的不良反應(yīng)以及對(duì)比劑外滲總發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較

檢查結(jié)束后回訪調(diào)查兩組患者的護(hù)理滿意度顯示，觀察組的非常滿意度與對(duì)照組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組的總護(hù)理滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑Gd-EOB-DTPA具有非特異性細(xì)胞外MRI對(duì)比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）的強(qiáng)化特點(diǎn)，又具有肝細(xì)胞特異性攝取特性，被臨床廣泛應(yīng)用于肝臟病灶良惡性鑒別診斷和肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估等[11]。自1992年投入臨床試驗(yàn)研究以來(lái)，已陸續(xù)在歐洲、日本、美國(guó)等獲得批準(zhǔn)，并被廣泛應(yīng)用，但國(guó)內(nèi)自2011年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)后臨床上應(yīng)用才剛剛起步，因此臨床對(duì)于該對(duì)比劑的應(yīng)用和相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)十分缺乏。

美國(guó)全程管理責(zé)任人資格委員會(huì)（Commission for case manager ertification）對(duì)全程護(hù)理管理（Throughout nursing management）定義為一個(gè)合作的過(guò)程，包括評(píng)估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)等護(hù)理環(huán)節(jié)來(lái)選擇醫(yī)療服務(wù)，以達(dá)到滿足患者的健康需求[12]。該護(hù)理模式注重對(duì)每位患者的病情狀況進(jìn)行全面評(píng)估并制定個(gè)性化護(hù)理方案，護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)，整個(gè)護(hù)理服務(wù)貫穿整個(gè)護(hù)理過(guò)程，有助于減低患者并發(fā)癥發(fā)生率和延期出院率，提升臨床護(hù)理效果及患者滿意度[13，14]。由于該對(duì)比劑代謝途徑的特殊性，其不良反應(yīng)的發(fā)生和特點(diǎn)會(huì)和以往磁共振增強(qiáng)檢查所使用的常規(guī)MRI對(duì)比劑Gd-DTPA有所不同，有文獻(xiàn)報(bào)道注射Gd-EOB-DTPA后容易引起急性短暫性呼吸困難而產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影等不良反應(yīng)[6，15]。因此，全程護(hù)理管理模式在Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查前后的應(yīng)用對(duì)于保證掃描順利進(jìn)行、提高圖像質(zhì)量、預(yù)防不良反應(yīng)和對(duì)比劑外滲的發(fā)生具有十分重要的意義。

磁共振檢查特別是Gd-EOB-DTPA腹部磁共振增強(qiáng)檢查時(shí)間長(zhǎng)，肝膽期一般需要在延遲期后20 min左右掃描，整個(gè)時(shí)間約20～35 min左右，如果患者檢查的遵醫(yī)行為依從性差，不能很好了解掃描注意事項(xiàng)和配合呼吸訓(xùn)練，掃描過(guò)程中很容易出現(xiàn)重復(fù)掃描耽誤掃描時(shí)間，影響圖像采集，因此，患者的遵醫(yī)行為依從性是檢查成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。劉曉琴等[16]通過(guò)研究表明利用全程無(wú)縫隙護(hù)理模式護(hù)理維持性血液透析患者能夠有效地提高患者遵醫(yī)行為依從性和舒適度。本研究顯示接受全程護(hù)理模式的觀察組患者在檢查過(guò)程中遵醫(yī)行為依從性明顯優(yōu)于接受常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，主要表現(xiàn)為患者過(guò)程中能夠很好地配合各期掃描的呼吸控制，從而避免了反復(fù)掃描次數(shù)，縮短了檢查時(shí)間，有效提高了成功率和保證了圖像質(zhì)量。經(jīng)研究分析顯示觀察組的重復(fù)掃描率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），掃描檢查總時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），并且圖像優(yōu)質(zhì)率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

含釓對(duì)比劑在磁共振檢查中被廣泛使用，相對(duì)于碘對(duì)比劑，其不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，但程度可能很嚴(yán)重[17]。其發(fā)生的機(jī)制目前還不明確，主要包括特異反應(yīng)、抗原抗體反應(yīng)、對(duì)比劑所致心血管變化、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損以及焦慮等心理因素的影響。肝臟腫瘤特別是惡性腫瘤患者往往會(huì)存在抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)更會(huì)導(dǎo)致機(jī)體分泌大量?jī)翰璺影罚沟脙?nèi)皮生長(zhǎng)因子水平升高、炎癥物質(zhì)增加等[18]，影響到預(yù)后。護(hù)理人員根據(jù)患者的心理問(wèn)題，進(jìn)行相應(yīng)的個(gè)體化健康教育，包括檢查的注意事項(xiàng)、可能的不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)策略，以解除患者的憂慮，能夠有效地減少不良反應(yīng)的發(fā)生和提高患者護(hù)理滿意度[19]。本研究在檢查前積極做好心理護(hù)理干預(yù)和健康教育，讓患者了解可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及不同級(jí)別的不良反應(yīng)的處理措施，從而減輕患者的焦慮感，增加對(duì)醫(yī)生的信任度，經(jīng)過(guò)積極護(hù)理干預(yù)，觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生比率僅有4.7%，總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，釓對(duì)比劑外滲患者數(shù)僅為碘造影劑的1/6，但對(duì)比劑外滲可引起局部并發(fā)癥同時(shí)會(huì)影響檢查結(jié)果[20]?；颊呤欠癜l(fā)生對(duì)比劑外滲與護(hù)理人員對(duì)于穿刺血管的正確選擇及評(píng)估、良好的穿刺技術(shù)及適宜的注射方式、造影劑注射過(guò)程中護(hù)士及技術(shù)人員觀察程度都有密切關(guān)系。當(dāng)出現(xiàn)對(duì)比劑外滲后護(hù)理人員應(yīng)該主動(dòng)向患者及家屬及時(shí)做好解釋工作，留置套管針時(shí)應(yīng)仔細(xì)評(píng)估穿刺血管的位置、粗細(xì)程度，盡量避免在一個(gè)部位反復(fù)穿刺;針對(duì)不同年齡選擇合適穿刺方式，并根據(jù)情況調(diào)整注射速率。本研究通過(guò)全程護(hù)理管理，觀察組中僅2位患者出現(xiàn)輕度對(duì)比劑外滲情況，統(tǒng)計(jì)學(xué)表明，觀察組的對(duì)比劑不良反應(yīng)及外滲發(fā)生率明顯少于對(duì)照組（P<0.05），并且通過(guò)檢查后患者護(hù)理滿意度調(diào)查評(píng)價(jià)后表明觀察組的滿意度也明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，全程護(hù)理管理應(yīng)用于鑒別肝臟良惡性腫瘤的Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查能夠有效地提高檢查成功率和圖像優(yōu)質(zhì)率，縮短檢查時(shí)間，減低不良反應(yīng)和對(duì)比劑外滲總發(fā)生率，通過(guò)全程心理護(hù)理干預(yù)，患者及家屬對(duì)于檢查流程充分了解，有更多信心面對(duì)不良反應(yīng)和對(duì)比劑外滲的發(fā)生，從而能夠很好配合醫(yī)護(hù)人員治療和護(hù)理，患者的護(hù)理滿意度也有很大的提高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-07-23）