林曉燕　黎銓初　吳志敏

【摘要】 目的：探討手術(shù)室環(huán)節(jié)管理在快速康復(fù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用。方法：選取2017年1月-2018年12月本院收治的需接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者92例，按照隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，各46例。對照組應(yīng)用快速康復(fù)護理，研究組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用手術(shù)室環(huán)節(jié)管理，比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：干預(yù)后，兩組交鎖、穩(wěn)定性、疼痛、爬樓、下蹲以及跛行評分均高于干預(yù)前，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組首次下床、引流管留置、手術(shù)時間以及術(shù)后住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，兩組皮質(zhì)醇及C反應(yīng)蛋白水平均高于術(shù)前，但研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%，低于對照組的17.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對于接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者，在對其進行快速康復(fù)護理的基礎(chǔ)上實施手術(shù)室環(huán)節(jié)管理，可以有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，縮短患者恢復(fù)時間，降低患者術(shù)后機體應(yīng)激反應(yīng)，可減少患者術(shù)后并發(fā)癥，具有更高的安全性，可以在臨床中進一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 快速康復(fù)護理 手術(shù)室環(huán)節(jié)管理 膝關(guān)節(jié)功能 并發(fā)癥

Application of Operation Room Link Management in Rapid Rehabilitation of Total Knee Arthroplasty/LIN Xiaoyan， LI Quanchu， WU Zhimin. //Medical Innovation of China， 2020， 17（09）： -104

[Abstract] Objective： To explore the application of operation room management in rapid rehabilitation of total knee arthroplasty. Method： A total of 92 cases of total knee replacement patients admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were selected， they were divided into the study group and the control group according to the random number table method， 46 cases in each group. The control group received rapid rehabilitation nursing， the study group applied operating room link management on the basis of the control group. Postoperative recovery and complications were compared between the two groups. Result： After intervention， locking， stability， pain， climbing， squatting， and claudication scores in both groups were higher than those before intervention， and the study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The first discharge， drainage tube indwelling， operation time and postoperative hospital stay in the study group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After surgery， cortisol and C-reactive protein levels in both groups were higher than those before surgery， but the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate in the study group was 2.2%， lower than 17.4% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For patients with total knee replacement therapy， on the basis of the rapid rehabilitation nursing， the operating room link management can effectively improve the function of patients with knee joint， shorten the patients recovery time， reduce the postoperative patients with the bodys stress response， can reduce the postoperative complications patients， has higher security， can further promote in clinical application.

[Key words] Knee arthroplasty Rapid rehabilitation nursing Operation room link management Knee joint function Complications

First-authors address： Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University， Foshan 528200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.09.025

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床應(yīng)用較多的外科手術(shù)類型，在多種膝關(guān)節(jié)病變性疾病中得到良好應(yīng)用，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以及膝關(guān)節(jié)腫瘤等。該手術(shù)有效改善患者臨床癥狀，促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且隨著臨床科技的不斷進步，該手術(shù)治療也逐漸成熟[1]。但是在患者圍術(shù)期，有效的管理也是患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?？焖倏祻?fù)理論是指在圍術(shù)期通過多種手段降低患者應(yīng)激反應(yīng)，促進患者康復(fù)的一種護理干預(yù)措施，目前已在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中得到較為成熟的應(yīng)用[2]。手術(shù)室是手術(shù)治療重要場合，手術(shù)室管理關(guān)系到患者術(shù)后恢復(fù)情況，良好的手術(shù)室管理可以縮短患者手術(shù)時間，降低患者術(shù)后感染的發(fā)生，促進患者術(shù)后康復(fù)[3]。本次研究對本院接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者，在快速康復(fù)護理的基礎(chǔ)上實施手術(shù)室環(huán)節(jié)管理，分析其對患者術(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年12月本院收治的需接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者92例。納入標準：（1）經(jīng)臨床診斷患者均滿足全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的手術(shù)指征;（2）均為首次接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療;（3）均無明顯屈曲攣縮畸形情況;（4）均為單側(cè)患病。排除標準：（1）伴骨質(zhì)疏松癥者;（2）伴有嚴重的內(nèi)科疾病者;（3）膝關(guān)節(jié)部位曾出現(xiàn)外力性損傷;（4）存在凝血功能障礙;（5）身體質(zhì)量指數(shù)在35 kg/m2以上;（6）膝關(guān)節(jié)部位伴有明顯感染情況;（7）存在先天畸形情況;（8）存在精神障礙或溝通障礙。按照隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，各46例?；颊邔τ诒敬窝芯績?nèi)容知情并簽署知情同意書，本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 入組患者均采用本院全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑及臨床護理路徑進行處理，完善術(shù)前檢查及準備，麻醉方式為神經(jīng)阻滯+喉罩全麻，平臥位，取膝關(guān)節(jié)正中切口，根據(jù)標準手術(shù)方式植入后穩(wěn)定型假體（春立正達品牌），均不進行髕骨置換。

1.2.1 對照組 患者接受快速康復(fù)護理，具體如下。（1）術(shù)前對患者進行健康宣教，告知患者治療方案，評估患者心理狀態(tài)，并及時給予相應(yīng)的疏導(dǎo)，術(shù)前6 h禁食，2 h禁水，在手術(shù)進行當(dāng)天早晨的6：00飲用200 mL特飲（本院自行配制，不含脂肪蛋白質(zhì)的含糖電解質(zhì)溶液），術(shù)前不留置導(dǎo)尿管，手術(shù)前1 d晚上口服塞來昔布膠囊（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20140072，規(guī)格：0.2 g），進入手術(shù)前靜脈推注注射用帕瑞昔布鈉（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20130159，規(guī)格：40 mg）。（2）術(shù)中，在患者切皮前為其使用適量抗生素，對于手術(shù)持續(xù)時間長于

3 h的患者可以于手術(shù)進行3 h時追加一次抗生素。術(shù)中對輸注液體進行加溫處理，并采用綜合保溫措施，使手術(shù)期間患者體溫維持在36.5～37.0 ℃[4]。（3）術(shù)后，對患者進行多模式鎮(zhèn)痛，包括神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛及口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥，定時評估患者疼痛情況，根據(jù)患者疼痛情況為患者進行合理鎮(zhèn)痛。術(shù)后2～3 h安排患者下床活動，根據(jù)患者情況術(shù)后24 h內(nèi)將引流管拔除。術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況及早為患者進行康復(fù)鍛煉，待患者麻醉過后清醒即開始進行床上肌肉收縮練習(xí)、踝泵訓(xùn)練等，術(shù)后3 h扶助行器下地負重行走，術(shù)后第1天進行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，術(shù)后1周左右去除助行器行走，術(shù)后1周上下樓梯練習(xí)。

1.2.2 研究組 患者在對照組基礎(chǔ)上實施手術(shù)室環(huán)節(jié)管理，即術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后患者護理與對照組一致，并在此基礎(chǔ)上實施手術(shù)室環(huán)節(jié)管理。

1.2.2.1 與病房護理團隊銜接環(huán)節(jié)管理 （1）術(shù)前1 d巡回護士查閱病歷，探視患者，介紹手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)操作以及患者需要配合要點，了解患者心理狀態(tài)，介紹手術(shù)成功案例，建立手術(shù)信心及良好的護患關(guān)系，同時向管床護士了解患者特殊情況，減少術(shù)日查對時間。（2）保證第一臺手術(shù)8：00準點到位，接臺手術(shù)由巡回護士提前15～30 min通知病房送患者，保證了麻醉醫(yī)生預(yù)麻操作的時間[4]。（3）術(shù)前由病房護士為患者開放靜脈通道，留置18G或20G留置針，縮短手術(shù)室術(shù)前操作時間。（4）病房護士與患者再次共同核對確認手術(shù)側(cè)后，為患者穿著開邊褲，患側(cè)開邊，方便術(shù)中操作及減少患者肢體的暴露[5]。（5）患者送至手術(shù)室，采用SBAR模式進行交接，交、接班者交接條理清楚，快速、準確進行手術(shù)患者身份核查及入室物品交接。

1.2.2.2 與手術(shù)醫(yī)生團隊銜接管理 （1）制定充氣式氣壓止血儀安全使用流程，本院全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)全程使用氣壓止血帶，以減少術(shù)中出血及保持術(shù)野清晰，具體如下。①壓力設(shè)置，與骨科主任溝通，采用個體化壓力設(shè)置，收縮壓+150 mm Hg，取300 mm Hg作為標準化使用壓力。②術(shù)前對患者及局部皮膚均進行評估，確定無使用充氣式氣壓止血儀的禁忌;手術(shù)前均對氣壓止血儀及袖帶進行測試，保證術(shù)中的正常使用[6]。③將以下止血物品集中放置，包括袖帶、棉質(zhì)襯墊套、已裁剪的手術(shù)薄膜、繃帶，方便手術(shù)醫(yī)生進行操作。④正確放置氣壓止血帶，由手術(shù)醫(yī)生進行放置，方法為在患側(cè)大腿平整地套上棉質(zhì)襯墊套至根部，系好止血帶袖帶，使用繃帶纏繞于袖帶數(shù)圈，將裁剪的手術(shù)薄膜圍貼在止血帶上，繞皮膚纏繞1周，使縛扎部位皮膚與止血帶密閉無空隙，避免消毒液滲入[7]。（2）建立?？婆浜蠄F隊，提高手術(shù)配合效率，包括建立?？剖中g(shù)配合小組，制定培訓(xùn)計劃，聯(lián)合信息化教學(xué)手段進行培訓(xùn)，通過現(xiàn)場理論學(xué)習(xí)、器械培訓(xùn)、“掌醫(yī)課堂”APP線下學(xué)習(xí)及考核、醫(yī)護聯(lián)合查房等多種方式進行培訓(xùn)，規(guī)范手術(shù)步驟，標準化手術(shù)配合流程，并于課后進行反復(fù)練習(xí)，培訓(xùn)后給予考核。

1.2.2.3 加強與麻醉醫(yī)生團隊銜接管理 兩組患者麻醉方式相同，術(shù)前行神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，向麻醉醫(yī)生團隊了解患者疼痛耐受程度，方便在術(shù)后為患者合理制定鎮(zhèn)痛方案[8]。向患者說明麻醉配合要點，并協(xié)助麻醉醫(yī)生在B超引導(dǎo)下實施神經(jīng)阻滯操作;加固并指導(dǎo)患者保護神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛導(dǎo)管，避免在術(shù)中轉(zhuǎn)運及術(shù)后離床活動過程中造成脫管[9]。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分進行評估，共包含支撐（5分）、交鎖（15分）、疼痛（25分）、腫脹（10分）、跛行（5分）、穩(wěn)定性（25分）、爬樓（10分）和下蹲（5分）8個項目，滿分100分，患者所得分值越高證明患者的膝關(guān)節(jié)功能情況越好[10]。（2）比較兩組患者術(shù)后各項指標恢復(fù)情況，包含手術(shù)時間、首次下床時間、引流管留置時間以及住院時間等。（3）比較兩組患者應(yīng)激反應(yīng)情況，包括皮質(zhì)醇以及C反應(yīng)蛋白，抽取患者術(shù)前以及術(shù)后4 h上肢靜脈血，采用離心機對所取樣本進行離心處理，轉(zhuǎn)速設(shè)置為3 500 r/min，離心時間設(shè)置為10 min，完成離心處理后將上層清液分離，采用放射免疫法對患者皮質(zhì)醇水平進行檢測，采用酶聯(lián)免疫吸附法對患者C反應(yīng)蛋白水平進行檢測[11]。本次研究所使用試劑盒均購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司，且均由同組人員嚴格按照試劑盒說明進行操作。（4）比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)中低體溫、肺部感染、切口感染、假體松動/脫位以及深靜脈血栓等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男25例，女21例;年齡44～78歲，平均（67.4±2.1）歲;疾病類型：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎17例，膝骨性關(guān)節(jié)炎26例，滑膜軟骨瘤3例。研究組男26例，女20例;年齡45～79歲，平均（67.5±2.5）歲;疾病類型：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎16例，膝骨性關(guān)節(jié)炎26例，滑膜軟骨瘤4例。兩組患者的性別、年齡、疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較 干預(yù)前，兩組支撐、腫脹、交鎖、穩(wěn)定性、疼痛、爬樓、下蹲以及跛行評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組交鎖、穩(wěn)定性、疼痛、爬樓、下蹲以及跛行評分均高于干預(yù)前，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)后各項指標恢復(fù)情況比較 研究組首次下床、引流管留置、手術(shù)時間以及術(shù)后住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組皮質(zhì)醇及C反應(yīng)蛋白水平比較 術(shù)前，兩組皮質(zhì)醇及C反應(yīng)蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組皮質(zhì)醇及C反應(yīng)蛋白水平均高于術(shù)前，但研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%，低于對照組的17.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.152，P<0.05），見表4。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床治療膝關(guān)節(jié)疾病的常用治療方案，可有效改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量[12]。系統(tǒng)的康復(fù)治療以及圍術(shù)期管理是保證患者疾病康復(fù)的關(guān)鍵，因此，有效促進患者術(shù)后康復(fù)，降低患者圍術(shù)期不適以及并發(fā)癥等，節(jié)約患者治療成本仍是當(dāng)前臨床研究的熱門話題[13]。目前快速康復(fù)理念在多種疾病治療中得到良好應(yīng)用，其中也有大量研究證實，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者中實施快速康復(fù)護理可以促進患者康復(fù)[14]。本次研究在快速康復(fù)的基礎(chǔ)上實施手術(shù)室環(huán)節(jié)管理，研究中通過與病房護士、手術(shù)室醫(yī)師以及麻醉醫(yī)師建立良好溝通，更好地了解患者情況，進而為患者制定更具有針對性的護理方案，提高患者護理質(zhì)量[15]。通過與病房護士建立良好溝通，使患者手術(shù)時間安排更加準確，更有利于為患者制定術(shù)前禁食時間，目前本院對于接收全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者一般在術(shù)前6 h禁食，并在手術(shù)進行當(dāng)天早晨的6：00給予特飲200～300 mL，如此可降低患者術(shù)后空腹所產(chǎn)生的強烈應(yīng)激，更有利于患者機能維持，可縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間。與手術(shù)醫(yī)師建立良好溝通，合理使用充氣式氣壓止血儀，可有效降低患者術(shù)中失血量，這也是縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間的關(guān)鍵[16];建立?？剖中g(shù)配合團隊，默契進行手術(shù)配合，縮短手術(shù)操作時間[17]。與麻醉醫(yī)師建立良好溝通，可以更清楚患者疼痛耐受情況，方便術(shù)后為患者合理進行藥物鎮(zhèn)痛，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可降低機體應(yīng)激反應(yīng)，促進患者康復(fù)[18]。

本次研究結(jié)果可以看出，在對患者實施快速康復(fù)護理后，患者仍存在術(shù)后感染、恢復(fù)延遲等情況，因此在該基礎(chǔ)上實施手術(shù)室環(huán)節(jié)管理，加強對手術(shù)室內(nèi)各個環(huán)節(jié)的管理，嚴格按照無菌要求進行手術(shù)操作，提高手術(shù)室工作人員的無菌意識，對手術(shù)室工作人員進行加強監(jiān)督，在人員管理、器械管理、環(huán)境管理以及特殊患者管理等各個方面進行加強，從而對患者術(shù)后康復(fù)起到促進作用[19-20]。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組交鎖、穩(wěn)定性、疼痛、爬樓、下蹲以及跛行評分均高于干預(yù)前，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，兩組皮質(zhì)醇及C反應(yīng)蛋白水平均高于術(shù)前，但研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%，低于對照組的17.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，對于接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者，在對其進行快速康復(fù)護理的基礎(chǔ)上實施手術(shù)室環(huán)節(jié)管理，可以有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，縮短患者恢復(fù)時間，降低患者術(shù)后機體應(yīng)激反應(yīng)，可減少患者術(shù)后并發(fā)癥，具有更高的安全性，可以在臨床中進一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-09-19） （本文編輯：姬思雨）

通信作者：林曉燕