劉文蓉　王曉東　于松楊

【摘要】 心胸手術(shù)創(chuàng)傷大，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是促進(jìn)患者康復(fù)的重要措施，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)扮演著越來越重要的角色。豎脊肌平面阻滯是一種新興的軀干神經(jīng)阻滯，以其安全性較高、操作簡單、成功率高和阻滯范圍廣等優(yōu)點受到麻醉醫(yī)生的歡迎，目前已應(yīng)用于包括心胸手術(shù)在內(nèi)的多種手術(shù)等領(lǐng)域，可提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并且還能降低阿片類藥物使用和術(shù)后并發(fā)癥。本文將通過解剖基礎(chǔ)、作用機制、操作方法、阻滯范圍以及豎脊肌平面阻滯在成人、小兒心胸手術(shù)、心胸外科術(shù)后慢性疼痛綜合征中的應(yīng)用綜合闡述，以探討其在心胸手術(shù)中未來的發(fā)展方向。

【關(guān)鍵詞】 加速康復(fù)外科 超聲引導(dǎo) 豎脊肌平面阻滯 疼痛 心胸外科手術(shù)

Advance of the Ultrasound-guided Erector Spinae Plane Block in the Perioperative Analgesia of Cardiothoracic Surgery/LIU Wenrong， WANG Xiaodong， YU Songyang. //Medical Innovation of China， 2020， 17（09）： -168

[Abstract] Cardiothoracic surgery is an extensive and complex procedure， and effective postoperative analgesia is an important measure to promote the recovery of patients. Ultrasound-guided nerve block plays an increasingly important role as a part of multimodal analgesia. Erector spinae plane block is a new kind of trunk nerve block， with its high security， simple operation， high success rate and wide blocking range was welcomed by the anesthesiologist， and has been applied to include a variety of fields such as cardiothoracic surgery can provide good postoperative analgesia， and also can reduce opioid use and postoperative complications. In this paper， the applied anatomy， mechanism， operational approach， block segment as well as the application of erector spinae plane block in adult， pediatric cardiothoracic surgery， postoperative chronic pain syndrome after cardiothoracic surgery were comprehensively elaborated to discuss the future development direction of erector spinae plane block in cardiothoracic surgery.

[Key words] Enhanced recovery after surgery Ultrasound-guided Erector spinae plane block Pain Cardiothoracic surgery

First-authors address： Binzhou Medical University， Yantai 264003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.09.041

近年來，加速康復(fù)外科（ERAS）理念頻繁提出，并且應(yīng)用于各個區(qū)域手術(shù)，使患者受益頗多，正在成為提高患者術(shù)后恢復(fù)的重要臨床路徑。心胸外科手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛發(fā)生率較高，以區(qū)域阻滯為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛成為心胸外科患者快速康復(fù)的重要組成部分。在以往的經(jīng)驗中，胸段硬膜外阻滯（thoracic epidural block，TEA）是胸外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的一線治療方案[1]，但凝血功能異常為TEA的禁忌，之后出現(xiàn)的胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）也具有氣胸和血管損傷等風(fēng)險[2]，且兩者操作難度較大，有顯著的操作失敗率。

豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）是一種新興的軀干神經(jīng)阻滯，通過在豎脊肌與橫突之間注射局麻藥從而提供一種廣泛、有效、單側(cè)的麻醉[3]，其安全性和可操作性都比較高，已成為國內(nèi)外研究的熱點。2016年Forero等[4]首次報道ESPB用于胸神經(jīng)性疼痛，并取得良好的鎮(zhèn)痛效果，2017年該作者又提出了連續(xù)ESPB的概念[5]。本文則通過對ESPB的應(yīng)用解剖基礎(chǔ)及作用機制、操作方法、局麻藥劑量與阻滯范圍、心胸手術(shù)的臨床應(yīng)用、并發(fā)癥、展望等方面綜合闡述，以探討ESPB在心胸手術(shù)中未來的發(fā)展方向。

1 解剖基礎(chǔ)及作用機制

ESPB是一種筋膜間阻滯[6]，胸腰筋膜在胸背區(qū)覆于豎脊肌表面，根據(jù)Willard的雙層模型理論，其向下至腰區(qū)增厚并分為前后兩層，前層分隔腰方肌和豎脊肌，向內(nèi)附著在橫突尖，后層則覆于豎脊肌后面[7]。豎脊肌縱列于脊柱的棘突兩側(cè)，填充于棘突與肋角的深溝內(nèi)。胸脊神經(jīng)起自脊髓，經(jīng)椎間孔后分為腹側(cè)支、背側(cè)支、交通支、脊髓支。T1～T11的腹側(cè)支形成肋間神經(jīng)，走行于肋間隙，提供了大部分左右胸壁的神經(jīng)支配，胸脊神經(jīng)的背側(cè)支緊鄰椎骨的關(guān)節(jié)突外側(cè)，向背側(cè)走行，出椎旁間隙支配后胸壁及胸背部的骨、關(guān)節(jié)、肌肉和皮膚。交通支連接交感干神經(jīng)節(jié)與相應(yīng)的脊神經(jīng)，分為白交通支和灰交通支。

早期的研究發(fā)現(xiàn)于橫突水平行ESPB，局麻藥可產(chǎn)生廣泛的頭尾兩端的縱向擴散，可能阻滯胸脊神經(jīng)的背側(cè)支和腹側(cè)支[4]。Vidal等[8]的尸體研究結(jié)果顯示椎旁間隙、肋間隙和椎旁交感神經(jīng)鏈等均可見染色。Yang等[9]發(fā)現(xiàn)，染料可以直接或間接地擴散到胸腰筋膜的后層，通過肋橫突上韌帶擴散到椎旁間隙從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。雖然如此，但作用機制至今尚不明確，仍然存在爭議。一項研究報道，ESPB阻滯范圍主要局限于背側(cè)支，只有約10%擴散至腹側(cè)支或背根神經(jīng)節(jié)[10]。ESPB依賴于局麻藥的被動擴散，只有部分局麻藥可以作用于靶神經(jīng)。因此，個體間在感覺喪失的程度和強度上必然存在差異。

2 超聲引導(dǎo)下ESPB操作方法

操作在嚴(yán)格無菌條件下實施，心胸手術(shù)常選擇T5橫突水平，將高頻線陣超聲探頭縱向放置在T5正中線旁開2～3 cm的地方。由外到內(nèi)在超聲下依次可見斜方肌、菱形肌、豎脊肌和T5橫突。先用2%利多卡因局部浸潤，然后采用平面內(nèi)技術(shù)，頭向尾方向進(jìn)針，直到針尖抵到T5橫突，輕微將針后退，注射5 mL生理鹽水可以觀察到水力分離則證明針尖位置正確，注射局麻藥后可看到其在橫突與豎脊肌之間擴散[11]。

3 局麻藥劑量與阻滯范圍

局麻藥的最佳劑量和濃度目前還不清楚，從已發(fā)表的研究和病例報道可知成人單次阻滯主要使用0.25%布比卡因10～30 mL，其次是0.5%羅哌卡因10～30 mL，鎮(zhèn)痛時間約20 h，使用佐劑（如地塞米松等）可能會相對延長阻滯時間，可減少約1/3阿片類藥物的使用。兒童局麻藥的濃度和劑量應(yīng)酌情減少[12]。若于T5或T7～T9橫突水平注射則阻滯范圍為C7～T8或T6～T12節(jié)段，可對后、側(cè)、前胸壁和腹壁產(chǎn)生廣泛阻滯[13]。ESPB平均每阻斷一個皮區(qū)需要局麻藥2.5～6.6 mL[14]。

4 ESPB技術(shù)與心胸外科手術(shù)

4.1 ESPB在成人心外科手術(shù)中的應(yīng)用 心外科手術(shù)胸骨切開、縮窄、乳內(nèi)動脈切割和胸導(dǎo)管放置可造成術(shù)后中重度疼痛，無效的鎮(zhèn)痛會造成血流動力學(xué)波動和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)增強[11]。Krishna等[15]首次針對擇期行心臟手術(shù)的成人做了一項隨機對照試驗，將納入的106例患者隨機分為ESPB組與對照組，ESPB組在麻醉誘導(dǎo)前于T6橫突水平行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)ESPB，對照組術(shù)后每6小時注射1 mg對乙酰氨基酚和每8小時注射50 mg曲馬多，結(jié)果表明ESPB組術(shù)后6、8、10、12 h靜息NRS評分均<4分，

且明顯低于對照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯長于對照組且芬太尼總用量少于對照組。另外，一項前瞻性、隨機對照試驗隨機將50名患者分為TEA組和ESPB組，在0、3、6、12 h時，兩組在靜息和咳嗽狀態(tài)下VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）[11]。然而，在24、36、48 h時，TEA組VAS評分高于ESPB組（P<0.05），TEA組在靜息和咳嗽下平均VAS評分≤4分。兩組術(shù)中累計芬太尼用量、呼吸機和ICU持續(xù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），作者認(rèn)為ESPB操作簡單并且在心臟手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中可以作為TEA的理想替代。

左心室輔助裝置植入術(shù)后需要延長肝素抗凝時間，傳統(tǒng)的TEA有造成硬膜外血腫的風(fēng)險，而ESPB的靶點相對表淺，且遠(yuǎn)離胸膜、主要血管神經(jīng)以及脊髓，故而可以考慮在患者凝血功能障礙的情況下采用ESPB進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛[16]。

4.2 ESPB在成人胸外科手術(shù)中的應(yīng)用 胸外科手術(shù)由手術(shù)切口、肌肉收縮、引流管放置或縫合引起的肋間神經(jīng)功能障礙可能是導(dǎo)致術(shù)后疼痛的重要因素[17]。由于術(shù)后急性疼痛是開胸術(shù)后長期疼痛的預(yù)測因素，所以早期積極的鎮(zhèn)痛治療可能有助于減少慢性疼痛的高發(fā)率[18]。Forero等[5]報道了連續(xù)ESPB用于TEA失敗后的開胸手術(shù)的鎮(zhèn)痛補救，一例78歲的原發(fā)性肺癌患者擇期行開胸右下肺葉切除術(shù)，在TEA失敗和靜脈自控鎮(zhèn)痛復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯效果不理想后，麻醉醫(yī)師行單側(cè)連續(xù)ESPB，阻滯范圍為T2～T10右前胸及背部，患者疼痛明顯減輕。

雖然TEA和TPVB常用于胸腔鏡手術(shù)，但現(xiàn)有觀點認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)可能受益于微創(chuàng)的鎮(zhèn)痛方法[19]。一項隨機對照試驗將納入的40例患者隨機分為單次ESPB聯(lián)合PCIA組和單純PCIA組，前者麻醉誘導(dǎo)前行T5橫突水平ESPB，注入0.5%羅哌卡因30 mL，研究表明ESPB聯(lián)合PCIA組術(shù)后1～48 h的靜息和咳嗽VAS評分更低，且鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及非甾體消炎藥給藥次數(shù)均低于單純PCIA組[20]。一系列個案報道說明ESPB具有良好的鎮(zhèn)痛效果以及安全性和操作的簡單性，并可降低術(shù)后并發(fā)癥和阿片類藥物的使用[21-22]。

肋骨骨折的患者常遭受巨大的疼痛，推薦其采用快速有效的多模式鎮(zhèn)痛[23]。一項回顧性隊列研究納入了79例患者，患者均接受超聲引導(dǎo)下ESPB，比較其前后72 h的刺激肺活量、NRS評分和阿片類藥物消耗，結(jié)果表明行阻滯后刺激肺活量顯著提高且前3 h NRS評分下降，雖然阿片類藥物使用量下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）[24]。Hamilton等[25]報道了1例連續(xù)ESPB用于多發(fā)性單側(cè)肋骨骨折患者，在T5橫突水平行ESPB，測得右半胸冷感覺消失，范圍T1～T9，鎮(zhèn)痛效果滿意。

4.3 ESPB在小兒心胸外科手術(shù)中的應(yīng)用 Kaplan等[26]首次將連續(xù)ESPB應(yīng)用于一例7月大擇期行左肺上葉切除術(shù)的嬰兒，全身麻醉后右側(cè)臥位實施，術(shù)后患兒呼吸平穩(wěn)、生命體征穩(wěn)定、不需要阿片類藥物補救鎮(zhèn)痛。連續(xù)雙側(cè)ESPB于2018年首次用于兒童心臟手術(shù)，顯示了良好的鎮(zhèn)痛效果[27]。文獻(xiàn)[28]中為1例3歲、13 kg的男性患兒在手術(shù)切口（T9）水平行開胸手術(shù)后的單側(cè)連續(xù)ESPB，術(shù)后僅2次給予PCA單次給藥量，不需要其他鎮(zhèn)痛藥物。

5 ESPB在心胸外科術(shù)后慢性疼痛綜合征（PTPS）中的應(yīng)用

PTPS約占開胸或胸腔鏡手術(shù)患者的25%～47%，其中1/4以上的患者伴有中重度的疼痛。Forero等[29]對7例肺葉切除或全肺切除術(shù)后PTPS患者行ESPB，所有患者在阻滯后30 min行鎮(zhèn)痛評估，然后出院，1周后電話隨訪，4～6周后臨床復(fù)查，結(jié)果顯示所有患者在阻滯后都有良好的即刻鎮(zhèn)痛效果，其中4例患者延長了2周甚至更長的鎮(zhèn)痛時間，沒有出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

6 ESPB相關(guān)并發(fā)癥

隨著ESPB應(yīng)用的不斷增加，相關(guān)并發(fā)癥可能會增加。有報道ESPB造成氣胸的并發(fā)癥，尤其是進(jìn)行正壓通氣或體重較輕的患者更容易發(fā)生[30-31]。此外，Elkoundi等[32]報道1例在L4水平行ESPB后陰莖持續(xù)勃起數(shù)小時的并發(fā)癥，作者分析可能是局麻藥造成雙側(cè)交感神經(jīng)阻滯，而副交感神經(jīng)信號傳導(dǎo)未受干擾所致。

7 展望

近年來，筋膜平面阻滯已成為心胸外科手術(shù)患者的另一種選擇，ESPB操作簡單，單點注射即可獲得廣泛的阻滯范圍，有效縮短了神經(jīng)阻滯的學(xué)習(xí)曲線。ESPB在開胸手術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，通過增加局麻藥的容量或濃度，放置導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)輸注可以提高阻滯的成功率。其安全性和成功率較高，患者耐受性良好，在心胸手術(shù)中應(yīng)用可提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，從而減少阿片類藥物用量，降低術(shù)后并發(fā)癥，并可作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分使得術(shù)后鎮(zhèn)痛更加安全有效。

必須指出的是，目前關(guān)于ESPB的作用機制和局麻藥濃度和劑量選擇方面還存在爭議，心胸外科臨床應(yīng)用中ESPB給藥方案、確切的阻滯平面、在不同年齡段患者中的應(yīng)用以及是否可以替代TEA和TPVB尚需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。到目前為止有關(guān)其在心胸手術(shù)中的臨床應(yīng)用只有病例報告和少數(shù)幾篇隨機對照試驗，證據(jù)等級質(zhì)量較低，還需大樣本多中心試驗來進(jìn)一步研究證實。

綜上所述，ESPB應(yīng)用于心胸外科手術(shù)符合現(xiàn)在所提倡的ERAS理念，有望成為一種有效的、比TEA或TPVB更安全的選擇。隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展以及研究的不斷深入，我們有理由相信超聲引導(dǎo)下ESPB將會有著更加廣闊的應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2019-10-18） （本文編輯：董悅）