李 劍，許建功，耿明飛，周福有

中國(guó)每年新發(fā)食管癌約占全世界的一半，該病目前仍以手術(shù)治療為主，但手術(shù)并發(fā)癥多，本文報(bào)道1例少見并發(fā)癥。

1 病例報(bào)告

患者，女，70歲。以“吞咽不順1月余”為主訴入院，胃鏡提示距門齒21～25 cm可見食管左壁不規(guī)則腫物，活檢：鱗狀細(xì)胞癌。臨床診斷：食管胸上段鱗癌。分期：cT3N1M0H1Gx。

2018年8月30日開始行新輔助放化療，2018年9月27日治療結(jié)束，休息4周后于2018年10月29日全麻下行Mckeown(經(jīng)右頸、右胸、上腹部開放三切口)手術(shù)。手術(shù)過程：右胸后外側(cè)切口游離食管，右頸部橫切口拉出食管，腫瘤切除滿意，未損傷左側(cè)縱隔胸膜。關(guān)胸后取平臥位，上腹正中切口，充分游離胃，裁成5 cm寬管胃，手指輔助擴(kuò)大膈孔至可容納4指，胃管經(jīng)預(yù)留線上提至頸部，行食管胃端側(cè)器械吻合。術(shù)后初期恢復(fù)順利，第3天拔除胸管，第6天拔除胃管，自主下地活動(dòng)。但第7天無明顯誘因開始出現(xiàn)腹脹，排氣少，不排便，查體：心肺可，腹部無明顯膨隆，肝、脾肋下未觸及，未觸及明顯包塊，無明顯壓痛及反跳痛，無肌緊張，腸鳴音3～5次·min-1，移動(dòng)性濁音陰性。第8天行CT檢查見左胸有腸襻樣液氣平面，懷疑左側(cè)膈疝(見圖1)。第9天腹脹加重，急診行“經(jīng)腹膈疝修補(bǔ)術(shù)”。取腹部原切口進(jìn)腹，探查：腹腔少量淡黃色積液約300 mL，見結(jié)腸及部分小腸經(jīng)膈肌胃裂孔疝入胸腔，膈孔周圍黏連重，還納困難。擴(kuò)大疝環(huán)后，小心游離黏連，逐步還納疝內(nèi)容物于腹腔，觀察腸管血運(yùn)良好，閉合膈肌胃裂孔，手術(shù)結(jié)束，歷時(shí)約60 min。2次術(shù)后恢復(fù)順利，復(fù)查CT示膈疝治療成功(見圖2)，術(shù)后15 d治愈出院。

2 討論

膈疝為食管癌術(shù)后少見但較嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.4%～6%[1]，臨床表現(xiàn)包括腸梗阻等消化系統(tǒng)癥狀或胸悶、氣短等呼吸系統(tǒng)癥狀，胸片或CT可證實(shí)[2]，核磁共振亦能清楚顯示疝入胸腔的內(nèi)容物，不過檢查時(shí)間較長(zhǎng)，限制了其使用。如能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)手術(shù)，一般預(yù)后良好；一旦發(fā)生腸壞死、穿孔，可危及生命；無癥狀者也可不處理。本例患者有不全腸梗阻表現(xiàn)，CT檢查證實(shí)了膈疝存在，癥狀加重后及時(shí)進(jìn)行了手術(shù)，所幸未發(fā)生腸壞死。

圖1 膈疝修補(bǔ)前

圖2 膈疝修補(bǔ)后

一般膈疝的發(fā)生與許多因素有關(guān)：①術(shù)中需切開部分膈肌或擴(kuò)大膈肌裂孔，破壞了膈肌解剖的完整性和連續(xù)性，再造的膈胃裂孔太大時(shí)可引起膈疝；②術(shù)后劇烈咳嗽、便秘等，使腹壓增加，可誘發(fā)膈疝；③術(shù)中游離靠近幽門部胃結(jié)腸韌帶不充分，結(jié)腸隨胃上提至重建膈肌裂孔處，在腹內(nèi)壓增高的情況下，容易疝入胸腔；④縫合膈肌或再造膈孔時(shí)縫線過疏、切割或愈合不良所致；⑤術(shù)中腸黏連松解也增加了膈疝發(fā)生的可能性[3-4]。理論上食管癌Mckeown手術(shù)經(jīng)右胸路徑，術(shù)中打開了右側(cè)縱隔胸膜，膈疝容易發(fā)生在右側(cè)胸腔。而本例發(fā)生在左側(cè)胸腔，除了上述的原因外，可能經(jīng)腹擴(kuò)大膈肌裂孔時(shí)，不慎損傷了左側(cè)縱隔胸膜，并且由于右側(cè)肝臟的阻擋作用，最終發(fā)生了左胸膈疝。

治療方法一般為手術(shù)修補(bǔ)。如首次手術(shù)為左胸入路者，再次手術(shù)仍以胸部切口為主，如首次手術(shù)為右胸入路者，則可經(jīng)腹部切口手術(shù)，困難時(shí)可胸腹聯(lián)合切口。必要時(shí)擴(kuò)大疝環(huán)，小心分離，還納疝內(nèi)容物，避免發(fā)生副損傷，根據(jù)血運(yùn)情況選擇是否切除部分腸管，關(guān)閉膈肌或膈孔，必要時(shí)加用補(bǔ)片[5]。術(shù)后注意復(fù)查胸片或CT，避免修補(bǔ)失敗。本例2次術(shù)中，還納腸管、修補(bǔ)膈肌后，將管胃、膈肌裂孔縫合固定兩針，進(jìn)一步縮小了膈孔，增加了修補(bǔ)成功的可能性。

本例特殊之處在于經(jīng)右胸手術(shù)，發(fā)生了左側(cè)膈疝。提示，MIE、Mckeown及Ivor-Lewis等右胸食管癌手術(shù)，如術(shù)后有腸梗阻表現(xiàn)，非手術(shù)側(cè)的胸腔異常，也有發(fā)生膈疝的可能性。