范小芳，劉冰熔

食管癌 (esophageal cancer, EC)是指原發(fā)于食管上皮的惡性腫瘤[1]，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中很常見[2]。根據(jù)2018年全球癌癥最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，EC在全球的新發(fā)和死亡病例數(shù)分別約為57.2萬例、50.8萬例，在所統(tǒng)計(jì)的癌癥里新發(fā)和死亡病例數(shù)分別占3.2%、5.3%，分別排第八位、第六位[3]。我國是EC高發(fā)國，顯著高于亞洲和世界發(fā)病率[4-5]。根據(jù)2011年至2015年《中國惡性腫瘤發(fā)病與死亡分析》的數(shù)據(jù)，中國EC發(fā)病率為17/10萬～22/10萬、死亡率13/10萬～17/10萬[6-10]。

隨著中國經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高速發(fā)展，消化內(nèi)鏡設(shè)備的應(yīng)用迅速普及，加之消化道內(nèi)鏡診斷技術(shù)和診斷理念的提高，其在EC診斷和治療中的作用越來越大。早期EC發(fā)現(xiàn)率的提高，大大改善了EC的預(yù)后，通過內(nèi)鏡治療的早期EC患者5 a生存率為95%左右[1，11]。同時，消化內(nèi)鏡技術(shù)使許多無法治療的進(jìn)展期EC患者可以得到有效的姑息治療，其生活質(zhì)量明顯提高[12]。

1 消化道內(nèi)鏡在早期EC診斷中的應(yīng)用

早期EC患者的預(yù)后優(yōu)于進(jìn)展期EC患者。因此，如何提高早期EC患者的檢出率成為改善EC預(yù)后的關(guān)鍵因素。消化內(nèi)鏡界多年來一直致力于提高EC診斷率的研究，并且取得巨大的進(jìn)步。

內(nèi)鏡檢查的輔助技術(shù)，使內(nèi)鏡的診斷水平有了很大的提高，臨床醫(yī)生有了更準(zhǔn)確的診斷資料，使早期消化道腫瘤的診斷變得更加精準(zhǔn)。色素內(nèi)鏡是較早應(yīng)用于臨床的有效方法，將碘液、甲苯胺藍(lán)等染料在食管黏膜表面噴灑后，病灶更容易辨別，病灶范圍顯示更明確，指導(dǎo)活檢，使早期EC診斷更加準(zhǔn)確[13-14]。但是，色素內(nèi)鏡操作繁瑣，在臨床上廣泛使用受到到了一定的限制。因此，電子染色內(nèi)鏡應(yīng)運(yùn)而生。最早開發(fā)的窄帶成像(narrow band imaging，NBI))技術(shù)使消化道早期癌的診斷水平有了明顯的改善。隨后，多家公司開發(fā)了諸如智能電子分光技術(shù)(flexible spectral imaging color enhancement，F(xiàn)ICE)、智能電子染色內(nèi)鏡技術(shù)、藍(lán)激光成像技術(shù)(blue laser imaging，BLI)等一系列電子染色技術(shù)[13-16]，使內(nèi)鏡檢查尤其是早癌診斷水平上了一個新的臺階。

同時，各種新型內(nèi)鏡的出現(xiàn)使內(nèi)鏡的檢查范圍和檢查深度以及檢查的精細(xì)度都有了極大的提高。黏膜結(jié)構(gòu)和微血管形態(tài)在放大內(nèi)鏡下能幾十到上百倍放大，對早期腫瘤的形態(tài)學(xué)觀察有了一個全新的觀察模式。聯(lián)合電子染色可以根據(jù)血管形態(tài)和密度等相關(guān)信息比較準(zhǔn)確地判定病變的浸潤深度，其準(zhǔn)確度甚至超過了超聲內(nèi)鏡[13，15]。共聚焦顯微內(nèi)鏡是新型放大內(nèi)鏡中的一種，組織可放大1 000倍，病變的細(xì)胞不僅可以顯示，而且亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)也能顯示，被稱為是“光學(xué)活檢”[15]。但由于價(jià)格昂貴，操作及診斷難度大，目前國內(nèi)僅有少數(shù)大醫(yī)院開展了這項(xiàng)檢查。超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)是在內(nèi)鏡前端安裝超聲探頭，使其可以在消化管腔內(nèi)用超聲技術(shù)觀察消化管壁及其周圍組織和器官的結(jié)構(gòu)。EUS也被用于早期EC的輔助診斷，局限于黏膜層且不超過黏膜下層的低回聲病灶是其典型表現(xiàn)[15]。但其在早期消化道腫瘤中的診斷準(zhǔn)確性還需要進(jìn)一步研究。

培養(yǎng)消化內(nèi)鏡醫(yī)生對早期EC的診斷意識十分重要，要使消化內(nèi)鏡醫(yī)生把早期EC診斷作為內(nèi)鏡檢查的一個重要內(nèi)容，同時熟練掌握相關(guān)的內(nèi)鏡診療技術(shù)、了解各種新型內(nèi)鏡的使用方法，對于準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)早期病變十分必要。

2 消化道內(nèi)鏡在中晚期EC診斷中的應(yīng)用

胃鏡檢查對中晚期EC診斷具有決定性作用。進(jìn)展期EC的內(nèi)鏡下表現(xiàn)容易觀察，常為結(jié)節(jié)狀、菜花樣、潰瘍性腫物，管壁僵硬，觸之易出血，管腔可有不同程度的狹窄，容易辨認(rèn)[15]。

內(nèi)鏡下活檢為確定EC診斷的最重要依據(jù)。食管黏膜活檢標(biāo)本取材是否規(guī)范，對病理學(xué)的診斷影響很大[17]。參考病變的范圍和大小來決定活檢的塊數(shù)[15]，活檢部位是否準(zhǔn)確是減少診斷假陰性的重要環(huán)節(jié)。因取第一塊標(biāo)本時易導(dǎo)致黏膜出血，將影響后續(xù)活檢準(zhǔn)確性，所以每個活檢部位的第一塊標(biāo)本非常重要，標(biāo)本面積應(yīng)足夠大，最好能取到黏膜肌層組織，是黏膜活檢的要求[17]。

EUS不僅能明確食管壁層次結(jié)構(gòu)的改變和EC的浸潤深度，而且能顯示病變與鄰近臟器的關(guān)系，但病變部位和大小使EUS對診斷病變浸潤深度的準(zhǔn)確度受到影響。在局部淋巴結(jié)和EC腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感性上EUS明顯高于CT，EC腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的特異性EUS也高于CT，但在局部淋巴結(jié)診斷特異性上EUS略低于CT和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像儀。EUS聯(lián)合細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)活檢有助于診斷可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[15]。

3 消化內(nèi)鏡在EC治療中的應(yīng)用

EC內(nèi)鏡治療除了有內(nèi)鏡下切除技術(shù)，還有非切除技術(shù)[1，15]。近年來，飛速發(fā)展的消化內(nèi)鏡技術(shù)使EC內(nèi)鏡下治療發(fā)生了巨大變化，病變切除深度從黏膜層，依次到黏膜下層和肌層，甚至到了漿膜外，內(nèi)鏡下切除技術(shù)有了跨越式發(fā)展，相應(yīng)的有內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection， EMR)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection， ESD)、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection，EFTR)和經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES) 等治療技術(shù)[18]。隨著對新型內(nèi)鏡技術(shù)的不斷認(rèn)識，使更多EC患者選擇了微創(chuàng)的內(nèi)鏡下治療方式，減少了外科手術(shù)創(chuàng)傷的機(jī)會[19]，外科醫(yī)師的工作正在逐漸被消化內(nèi)鏡醫(yī)師替代[18]。

而內(nèi)鏡下非切除技術(shù)的種類也很多，只有較好地掌握各種治療方案的原理及其適應(yīng)證，才能更好地為廣大患者服務(wù)。內(nèi)鏡下射頻消融術(shù) (radiofrequency ablation，RFA) 、光動力治療 (photodynamic therapy，PDT) 、內(nèi)鏡下植入化療粒子或放射粒子、內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)及內(nèi)鏡下金屬食管支架植入術(shù)等是常見的內(nèi)鏡下非切除技術(shù)[1，15]。

3.1 早期EC的內(nèi)鏡下治療技術(shù)

內(nèi)鏡下切除技術(shù)主要用于食管早期癌的治療，其仍然處于一個不斷發(fā)展和完善的過程中[20]。EMR技術(shù)是最早出現(xiàn)的內(nèi)鏡治療技術(shù)之一，其基本原理是通過局部注射使黏膜與固有肌層分離，將原來平坦的病灶表面黏膜隆起，然后應(yīng)用電圈套器將其切除[21]，但該方法一般只能切除直徑<2 cm的病變。雖然后來發(fā)明的分片黏膜切除術(shù)(endoscopy piecemeal mucosal resection，EPMR)可以切除更大面積的早期癌病變，但還是有較高復(fù)發(fā)率[18]。

ESD技術(shù)是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展起來的全新技術(shù)，它仍然利用黏膜下注射技術(shù)使黏膜層與黏膜下層間距加大，然后利用內(nèi)鏡下切開刀切斷黏膜下層組織，從而保證病變黏膜完整切除[22]。這一技術(shù)的應(yīng)用，使消化道早期癌的內(nèi)鏡下治療變得更加精準(zhǔn)、安全、有效。術(shù)后，將切除的標(biāo)本間隔2～3 mm連續(xù)切片，進(jìn)行精準(zhǔn)的病理檢查，對疾病的分期和手術(shù)切除范圍進(jìn)行精準(zhǔn)的判定，從而對患者的預(yù)后進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評估。

3.2 進(jìn)展期EC的內(nèi)鏡下治療技術(shù)

對于各種原因?qū)е峦饪茻o法治療的進(jìn)展期EC患者，可以行多種內(nèi)鏡下治療，以改善患者的生活質(zhì)量。RFA通過電磁波的熱效應(yīng)，使局部組織發(fā)生變性、壞死，從而達(dá)到使梗阻的食管腔實(shí)現(xiàn)再通，使腫瘤負(fù)荷減輕的目的[15,23]。PDT是單態(tài)氧導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死的療法，單態(tài)氧來自特定激光聚集在腫瘤組織上激發(fā)下而產(chǎn)生[13，15]，該方法亦可以減輕食管的狹窄，使梗阻的食管再通。內(nèi)鏡下植入化療粒子或放療粒子亦可以有效治療進(jìn)展期且無法外科手術(shù)治療的患者[24]。內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)可作為食道狹窄患者的治療措施，包括探條擴(kuò)張術(shù)及球囊擴(kuò)張術(shù)，其主要用于EC狹窄患者的姑息治療或作為支架置入的前期準(zhǔn)備工作[25]。內(nèi)鏡下金屬食管支架植入術(shù)可作為無法手術(shù)切除或拒絕手術(shù)治療的梗阻患者的姑息治療方法，可以使患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，有效改善其生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀態(tài)，部分患者可以置入可安裝放射性粒子的支架，具有一定的腫瘤治療作用。金屬支架包含不覆膜支架、半覆膜支架及全覆膜支架[15]。支架置入可以在內(nèi)鏡觀察下和/或在X線觀察下置入[26]，X線觀察下置入術(shù)多數(shù)適用于重度狹窄，內(nèi)鏡無法通過狹窄段的情況下進(jìn)行。

除了上述的內(nèi)鏡下非手術(shù)治療技術(shù)，還有激光療法、熱探頭治療和冷凍療法等[15]。以上內(nèi)鏡下治療和非手術(shù)治療既可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合應(yīng)用。非手術(shù)治療方法可致腫瘤毀損，但獲得組織標(biāo)本病理學(xué)評估不精確，且腫瘤是否完整切除無法明確，治療后的長期療效需密切隨訪，需進(jìn)一步臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證[15，20]。

已有的臨床研究證實(shí)，不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期EC患者，通過內(nèi)鏡下治療的效果和外科手術(shù)一樣能夠根治，5 a生存率為95%左右[1，27-28]。對沒有手術(shù)機(jī)會的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高和沒有外科手術(shù)治療意愿的晚期EC患者，內(nèi)鏡下非切除治療也提高了患者的生活質(zhì)量[29]。內(nèi)鏡下食管探條擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡下食管球囊動擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡下食管支架置入術(shù)、內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)等方法可用于治療術(shù)前和術(shù)后食管狹窄[30]。此外，對于外科術(shù)后食管瘺、吻合瘺等并發(fā)癥，內(nèi)鏡下治療也發(fā)揮著重要作用。

除消化內(nèi)鏡下治療EC外，還有外科EC切除術(shù)、放療、化療、介入治療或兩種及兩種以上方式聯(lián)合治療的聯(lián)合方案。目前，我國部分外科和相關(guān)科室醫(yī)生對EC內(nèi)鏡下治療技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀認(rèn)識不夠，部分醫(yī)生對其認(rèn)知還停留在過去，對內(nèi)鏡下治療技術(shù)的進(jìn)步了解不深，甚至持有懷疑態(tài)度等，導(dǎo)致EC患者治療方案沒有真正實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化和最佳化。相信未來通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作為EC患者提供個體化和規(guī)范化診斷與治療方案，將進(jìn)一步延長患者生存時間、提高患者生活質(zhì)量[31]。

EC在我國發(fā)病率高，但是早期發(fā)現(xiàn)的比例還是很低，落后于發(fā)達(dá)國家。大部分患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是中晚期，醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，治療效果差，對使我國人民健康水平受到嚴(yán)重影響[1]。目前EC血清學(xué)診斷標(biāo)志物仍不特異[1]，只有通過積極推廣早期EC的診治理念、對高危人群積極進(jìn)行內(nèi)鏡檢查、對內(nèi)鏡醫(yī)生加強(qiáng)早期癌檢查技術(shù)培訓(xùn)，才能使早期EC檢出率越來越高，從根本上改進(jìn)我國EC治療的現(xiàn)狀。提高和加強(qiáng)內(nèi)鏡在EC診療工作中的作用，任重而道遠(yuǎn)。需要有更多的醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識到內(nèi)鏡診療技術(shù)的重要性，讓更多的內(nèi)鏡醫(yī)生掌握更高超的早期EC診斷技術(shù)，讓更多的患者懂得內(nèi)鏡在早期EC診斷治療中的重要價(jià)值，這樣可以在短時間內(nèi)，使我國的EC治療趕上和達(dá)到世界先進(jìn)水平。