劉 鶯，李丹陽(yáng)

在世界范圍內(nèi)，食管癌的發(fā)病率位居第8位，死亡率位居第六位[1]。食管癌的主要病理類型包括食管鱗癌(esophageal squamous cell carcinoma,ESCC)、食管腺癌(esophageal adenocarcinoma,EAC)和其他類型癌。我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū)，其發(fā)病率位居惡性腫瘤的第三位，死亡率位居第四位，超過90%的患者病理類型為食管鱗癌[1-2]。雖然手術(shù)、放療、化療、靶向治療和免疫治療等治療手段在癌癥綜合治療中的應(yīng)用不斷更新，但世界范圍內(nèi)食管癌的5 a生存率仍然較低，約為30%～40%[3]。我國(guó)約70%的食管癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。靶向藥物在晚期食管癌治療中的研究大部分以失敗告終，僅抗表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)抑制劑尼妥珠單抗聯(lián)合化療在局部晚期食管鱗癌的新輔助放化療及晚期食管鱗癌的一線治療中顯示出生存獲益，但這兩項(xiàng)研究均為來自我國(guó)的小樣本Ⅱ期研究，證據(jù)級(jí)別不充分[4-5]。目前開展的大量研究致力于探索新的治療模式，從而提高食管癌患者的生存率。近年來，免疫治療在各個(gè)瘤種中不斷取得新的突破，其中，免疫檢查點(diǎn)抑制劑在食管癌中進(jìn)行了大量臨床研究并取得一定的成果。本文對(duì)食管癌中免疫檢查點(diǎn)抑制劑的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述分析。

1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑

T細(xì)胞在人體免疫系統(tǒng)中發(fā)揮著重要作用，T細(xì)胞的活化需要兩個(gè)關(guān)鍵步驟，第一步是被T細(xì)胞受體(T cell receptor,TCR)介導(dǎo)的抗原識(shí)別信號(hào)激活，第二步是激活后的T細(xì)胞表面共刺激分子與抑制因子相互作用，這些共刺激和抑制分子統(tǒng)稱為免疫檢查點(diǎn)，生理情況下二者之間相互作用共同維持正常人體免疫。細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白-4(cytotoxic T lymphocyte related-proteins,CTLA-4)是最早發(fā)現(xiàn)的參與T細(xì)胞負(fù)性調(diào)控的免疫檢查點(diǎn)。1992年發(fā)現(xiàn)的程序性死亡因子受體-1(programmed death factor receptor-1,PD-1)是另外一種負(fù)性調(diào)控免疫檢查點(diǎn)，其可表達(dá)在T細(xì)胞、B細(xì)胞和NK細(xì)胞上，包括兩個(gè)配體：PD-L1和PD-L2，二者結(jié)合從而抑制局部免疫應(yīng)答[6-8]。免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitor,ICIs)是通過阻斷免疫檢查點(diǎn)的負(fù)性免疫調(diào)節(jié)，增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫從而發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)的單克隆抗體，主要包括PD-1單抗、PD-L1單抗和CTLA-4單抗。

1.1 PD-1單抗

目前美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(food and drug administration,FDA)獲批的PD-1單抗包括：Pembrolizumab和Nivolumab，分別用于治療黑色素瘤、尿路上皮癌、非小細(xì)胞肺癌、頭頸部鱗癌、霍奇金淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌等。此外，國(guó)內(nèi)已批準(zhǔn)上市的由我國(guó)自主研發(fā)的PD-1單抗包括：JS001、IBI305和SHR-1210。這些PD-1單抗在食管癌中均進(jìn)行大量臨床研究。

由默沙東研發(fā)的Pembrolizumab是第一個(gè)PD-1抑制劑，2014年被FDA批準(zhǔn)用于治療晚期或不可切除的黑色素瘤。KEYNOTE-028研究是一項(xiàng)多中心、IB期臨床研究，研究評(píng)估Pembrolizumab在PD-L1陽(yáng)性晚期實(shí)體瘤中的安全性和總體反應(yīng)率。該研究共入組23例PD-L1陽(yáng)性的晚期食管癌患者，中位年齡65歲，其中鱗癌患者17例，食管胃結(jié)合部腺癌5例。研究采用的PD-L1抗體是22C3，表達(dá)>1%被認(rèn)為是陽(yáng)性表達(dá)。最終有7名患者療效評(píng)價(jià)達(dá)到部分緩解(partial response,PR)，客觀緩解率(objective response rate,ORR)為30%(95%CI，13%～53%)，中位無進(jìn)展生存(median progression-free survival,mPFS)為1.8月，中位總生存(median overall survival,mOS)為7個(gè)月，6個(gè)月和12個(gè)月的PFS率分別為30%和22%。6個(gè)月和12個(gè)月的OS率分別為60%和40%。研究中患者的耐受性良好，僅有4名患者出現(xiàn)了3級(jí)不良反應(yīng)，包括3級(jí)食欲減退、淋巴細(xì)胞減少和3級(jí)皮疹[9]。

基于Ⅰ期臨床研究結(jié)果，一項(xiàng)Ⅱ期研究(KEYNOTE-180)探索PD-1單抗治療化療失敗的晚期轉(zhuǎn)移性食管鱗癌的療效及安全性。該研究入組121名經(jīng)過二線及以上治療的晚期轉(zhuǎn)移性食管癌患接受Pembrolizumab治療，PD-L1表達(dá)陽(yáng)性(PD-L1≥1%)率達(dá)47.9%，食管鱗癌患者63例，腺癌患者58例。結(jié)果顯示：意向治療(intention-to-treat,ITT)人群ORR為9.9%(95%CI，5.2%～16.7%)，食管鱗癌患者ORR為14.2%，食管腺癌患者的ORR僅為5.2%。進(jìn)一步亞組分析顯示：PD-L1表達(dá)陽(yáng)性患者ORR為13.8%。mOS為5.8個(gè)月，6個(gè)月和12個(gè)月OS率分別為49%和28%。入組患者總體耐受性良好，僅5名(4.1%)患者因不良反應(yīng)不能耐受退出研究。研究結(jié)果顯示化療后進(jìn)展的晚期食管癌能從PD-1單抗治療中生存獲益[10]。同時(shí)該研究認(rèn)為，無論P(yáng)D-L1的表達(dá)狀態(tài)，Pembrolizumab均顯示出良好的抗腫瘤效應(yīng)。2019年ASCO公布KEYNOT-180研究的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，認(rèn)為Pembrolizumab顯示出了持續(xù)的臨床獲益[26]。

2019 ASCO GI報(bào)道Pembroizumb單藥對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)化療二線治療晚期轉(zhuǎn)移性食管癌的Ⅲ期、隨機(jī)、對(duì)照研究(KEYNOTE-181)結(jié)果，將入組的628例一線化療后進(jìn)展的晚期食管及食管胃結(jié)合部癌患者隨機(jī)分為兩組，一組接受Pembroizumb單藥治療，另一組接受標(biāo)準(zhǔn)二線化療(化療藥物包括：紫杉醇、多西他賽和伊立替康)。主要研究終點(diǎn)為：食管鱗癌患者的OS，PD-L1聯(lián)合陽(yáng)性評(píng)分(combined positive score,CPS)≥10分患者的OS和ITT人群的OS。結(jié)果證實(shí)：在入組的401例食管鱗癌PD-L1表達(dá)陽(yáng)性(CPS≥10分)的患者中，盡管PD-1單抗組與化療組相比PFS無獲益，但是mOS顯著優(yōu)于化療組[9.3月VS 6.7月(HR 0.69；95%CI0.52～0.93；P=0.0074)]。同時(shí)Pembroizumb具有良好的安全性和更高的客觀緩解率。在ITT人群及EAC患者中，PD-1單抗對(duì)比化療的mOS均未達(dá)到預(yù)期的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11]。2019年ASCO進(jìn)一步公布KEYNOTE-181研究生活質(zhì)量評(píng)分,在接受PD-1單抗治療的患者中不良事件的發(fā)生率顯著降低，同時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分更高[12]。因此，美國(guó)FDA批準(zhǔn)Pembroizumb為PD-L1表達(dá)陽(yáng)性(CPS≥10分)的食管鱗癌患者標(biāo)準(zhǔn)二線治療藥物。KEYNOTE-590研究則選擇Pembroizumb聯(lián)合順鉑/氟尿嘧啶對(duì)照安慰劑聯(lián)合順鉑/氟尿嘧啶一線治療晚期不可切除或轉(zhuǎn)移性食管癌。主要研究終點(diǎn)：PFS和OS，目前研究正在入組中，期待進(jìn)一步的研究結(jié)果為食管癌患者帶來更好的生存獲益(NCT03189719)[13]。對(duì)于局部晚期食管癌患者新輔助治療中，2019年ASCO報(bào)道了一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究的初步結(jié)果，研究共入組28例局部晚期食管鱗狀細(xì)胞癌患者，接受新輔助放化療聯(lián)合Pembrolizumab治療后手術(shù)，術(shù)后接受Pembrolizumab治療2 a或至疾病進(jìn)展。最終，共26例患者完成了新輔助治療并接受手術(shù)，在26例患者中，2例因?yàn)榧毙苑螕p傷出現(xiàn)術(shù)后院內(nèi)死亡，在接受手術(shù)切除的患者中，病理完全緩解(pathologic complete response,pCR)率達(dá)到46.1%，6個(gè)月和12個(gè)月的OS率分別為89.3%和82.1%。研究證實(shí)，在食管鱗癌新輔助治療中放化聯(lián)合治療同步PD-1單抗療效好且毒性可耐受，大型的Ⅲ期臨床研究正在開展中(NCT02844075)[25]。

Nivolumab是由百時(shí)美施貴寶研發(fā)的一種抗PD-1的完全人源化IgG4單克隆抗體，對(duì)PD-1具有高親和力，可抑制PD-L1/PD-L2與PD-1的結(jié)合[14]。2017年Lancet報(bào)道一項(xiàng)來自日本的開放、多中心Ⅱ期臨床研究(ATTRACTION-01)，入組64名多線治療后進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性食管鱗癌患者接受Nivolumab治療，不考慮PD-L1的表達(dá)，mOS和mPFS分別為10.8月(95%CI：7.4～13.3月)和2.9月(95%CI：1.9～5.6月)；3～4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)17%，ORR及DCR分別為17%及42%。顯示Nivolumab在晚期食管鱗癌患者的后線治療中具有良好的安全性和疾病控制率[15]。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)RECIST和WHO標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)估免疫治療抗腫瘤療效時(shí)并不完全適用，因此提出建立合適的評(píng)估免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效標(biāo)準(zhǔn)的必要性，并形成了針對(duì)免疫治療療效評(píng)估的irRECIST共識(shí)。irRECIST共識(shí)與RECIST最大的不同在于接受免疫治療后出現(xiàn)新發(fā)腫瘤病灶不能評(píng)估為疾病進(jìn)展，而應(yīng)繼續(xù)免疫治療8周后再次進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，以排除假性進(jìn)展可能[16]。2019年，我國(guó)的一項(xiàng)小樣本回顧性研究，分析了Nivolumab在多線治療后進(jìn)展的晚期食管鱗癌中的療效。研究共入組27名患者，mPFS為2.8月(95% CI：2.2～3.4月)，mOS為5.6月(95% CI：4.1～7.1月)。ORR為7%，DCR為63%。提示Nivolumab在化療后進(jìn)展的晚期食管鱗癌的治療中，疾病控制率高，不良事件發(fā)生率低，可作為食管鱗癌患者后線治療的選擇，并需進(jìn)一步探索[17]。在新輔助治療中，Nivolumab也進(jìn)行了進(jìn)一步的探索，2019 ASCO GI報(bào)道Nivolumab聯(lián)合放化療在Ⅱ期或Ⅲ期食管癌/食管胃結(jié)合部癌患者新輔助治療中的療效，先給予Nivolumab 240 mg誘導(dǎo)2周期后，序貫Nivolumab聯(lián)合放化療，化療方案選擇卡鉑聯(lián)合紫杉醇周方案。在16例預(yù)實(shí)驗(yàn)的患者(食管鱗癌2例，胃食管結(jié)合部腺癌14例)中：5例病理完全緩解，9例實(shí)現(xiàn)病理“降期”，15例患者完成手術(shù)。結(jié)果表明：Ⅱ/Ⅲ期食管癌或胃食管結(jié)合部癌經(jīng)Nivolumab誘導(dǎo)治療后Nivolumab聯(lián)合放化療的新輔助治療方案安全可行，目前研究正在進(jìn)行中(NCT03044613)[18]。

SHR-1210(Camrelizumab)是中國(guó)恒瑞醫(yī)藥公司自主研發(fā)的PD-1單抗，在Ⅰ期研究中，入組食管鱗癌、胃癌、三陰乳腺癌和其他實(shí)體瘤，評(píng)估SHR-1210在這些實(shí)體瘤中的療效和安全性。研究初始接受60 mg SHR-1210，逐步增量至200 mg和400 mg，劑量選擇主要根據(jù)PK值和毒性反應(yīng)。在入組的30例晚期食管鱗癌患者中，mPFS為3.6個(gè)月，ORR為33.3%，DCR為56.7%，ORR和DCR與KEYNOTE-028研究結(jié)果基本一致。對(duì)入組的患者進(jìn)行全外顯子測(cè)序，發(fā)現(xiàn)高腫瘤突變負(fù)荷和產(chǎn)生腫瘤新抗原者對(duì)免疫治療應(yīng)答率更高，但PD-L1的高表達(dá)作為療效預(yù)測(cè)的生物學(xué)標(biāo)記尚需要進(jìn)一步證實(shí)[19]。隨訪發(fā)現(xiàn)，血清乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase,LDH)值的高低與患者的PFS和OS相關(guān)，高的LDH值與不良預(yù)后相關(guān)，提示LDH可能是SHR-1210預(yù)后的一個(gè)預(yù)測(cè)因子[20]。在食管鱗癌的一線治療中，SHR-1210聯(lián)合抗VEGFR-2小分子TKI類抑制劑阿帕替尼聯(lián)合紫杉醇+奈達(dá)鉑化療的研究正在開展，研究共入組29例患者，初步研究結(jié)果：ORR達(dá)到73.1%，DCR為96.2%[27]。

1.2 PD-L1單抗

PD-L1是PD-1單抗的配體，目前FDA批準(zhǔn)的3種PD-L1單抗主要是：Durvalumab、Atezolizumab和Avelumab，食管癌中PD-L1的研究數(shù)據(jù)較少，多項(xiàng)臨床研究正在進(jìn)行之中。2019年ASCO GI報(bào)道了Durvalumab聯(lián)合放化療治療局部晚期食管腺癌和食管胃結(jié)合部腺癌術(shù)后輔助治療中的療效和安全性研究。共入組24例患者，12例患者接受手術(shù)并完成12個(gè)月的術(shù)后輔助Durvalumab治療，5例患者因嚴(yán)重不良反應(yīng)終止治療，隨訪12個(gè)月的無復(fù)發(fā)生存(recurrence free survival,RFS)率達(dá)到了79.2%，26個(gè)月的RFS率為67.9%。表明，對(duì)于局部進(jìn)展期食管腺癌及胃食管結(jié)合部腺癌新輔助同步放化療+手術(shù)切除后Durvalumab作為輔助治療方案可能降低復(fù)發(fā)率，且毒性可耐受[24]。2019年ASCO大會(huì)上報(bào)道新輔助放化療聯(lián)合Avelumab在可切除的食管癌和食管胃結(jié)合部癌中的安全性，研究入組的6例患者未觀察到≥3級(jí)不良事件的發(fā)生，安全性及耐受性良好，但該研究是一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期臨床研究且樣本量小，新輔助放化療聯(lián)合Avelumab在可切除的食管癌和食管胃結(jié)合部癌中的療效還需要大樣本量證實(shí)[28]。2019年ASCO大會(huì)報(bào)道的PERFECT研究是一項(xiàng)探索新輔助放化療聯(lián)合Atezolizumab治療局部晚期食管腺癌的Ⅱ期臨床研究，共入組39名患者，其中31名患者完成新輔助治療，pCR達(dá)39%，治療相關(guān)的免疫不良反應(yīng)也是可控的，目前研究正在進(jìn)行中，期待進(jìn)一步的結(jié)果能帶給患者更大的生存獲益[29]。

1.3 CTLA-4單抗

CTLA-4單抗加PD-1單抗雙免疫聯(lián)合可以提高免疫治療的療效，該治療方案已經(jīng)在非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)中得到證實(shí)。研究結(jié)果顯示：PD-1單抗聯(lián)合CTLA-4在NSCLC中，Ipilimumab劑量無論12周1 mg還是6周1 mg，總體的ORR均達(dá)到40%左右[21]。CheckMate-032嘗試采用Nivolumab和Ipilimumab雙免疫聯(lián)合方案治療轉(zhuǎn)移性食管癌和胃腺癌，研究共分為3組，分別接受Nivolumab單藥治療，Nivolumab 1 mg+Ipilimumab 3 mg及Nivolumab 3 mg+Ipilimumab 1 mg的治療。Nivolumab單藥治療的ORR達(dá)到12%，與ATTRACTION-2研究一致，第2組和第3組的ORR分別為24%和8%。Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab優(yōu)于Nivolumab單藥治療，其中Nivolumab 1 mg+Ipilimumab 3 mg ORR最高。該研究同時(shí)對(duì)免疫治療的分子生物學(xué)標(biāo)記進(jìn)行探索，聯(lián)合治療有效的患者與PD-L1的表達(dá)無關(guān)[22]。另一項(xiàng)多中心Ⅱ期臨床研究(RAMONA)觀察了Nivolumb單藥對(duì)比Nivolumb聯(lián)合Ipilimumab在晚期食管鱗癌患者中的療效，目前研究正在入組中[23]。

2 免疫預(yù)測(cè)因子

在食管癌免疫治療中，如何篩選免疫治療最大獲益人群是目前研究的主要方向。微衛(wèi)星檢測(cè)是最早證實(shí)的免疫檢查點(diǎn)抑制劑的療效預(yù)測(cè)因子，任何存在錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺失突變(mismatched repair protein deficiency,dMMR)或微衛(wèi)星檢測(cè)為高度不穩(wěn)定(microsatellite instability-high,MSI-H)的實(shí)體瘤患者均可能因PD-1單抗生存獲益[30]。在我國(guó)食管癌患者中，dMMR和MSI-H不足5%[31]。如何使得pMMR/MSS晚期食管癌患者能從免疫檢查點(diǎn)抑制劑中獲益成為研究重點(diǎn)。作為PD-1單抗的配體，PD-L1的表達(dá)在免疫檢查點(diǎn)抑制劑應(yīng)用中進(jìn)行了大量的探索，但其表達(dá)與PD-1單抗的治療效果方面的關(guān)系仍存在差異，一是由于PD-L1自身的表達(dá)在腫瘤不同部位、不同時(shí)間、不同細(xì)胞之間存在差異，二是由于檢測(cè)使用抗體的不同(目前主要存在4種PD-L1抗體，SP142、22C3、28-8、SP263)導(dǎo)致檢測(cè)及判讀結(jié)果的差異。在食管癌中，關(guān)于PD-L1的表達(dá)仍處在探索之中，不同研究報(bào)道的數(shù)據(jù)不同，大部分研究認(rèn)為PD-L1表達(dá)聯(lián)合陽(yáng)性評(píng)分(CPS)可作為治療效果的預(yù)測(cè)因子。

隨著對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑作用機(jī)制研究的不斷深入以及基因組學(xué)和二代測(cè)序技術(shù)的發(fā)展，對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)因子的探索也不斷增多，其中腫瘤突變負(fù)荷(tumor mutation load,TMB)是研究最多的，腫瘤突變負(fù)荷通常定義為每百萬個(gè)堿基中被檢測(cè)出體細(xì)胞突變的基因數(shù)目。在NSCLC中，TMB與免疫檢查抑制劑的相關(guān)性已經(jīng)得到多項(xiàng)研究證實(shí)，高TMB的患者較低TMB的患者預(yù)后好[32-33]。2017年Yarchoan M等[34]對(duì)TMB與PD-1抑制劑療效的相關(guān)性進(jìn)行了全面分析，研究共分析了1 759例晚期胃腸道惡性腫瘤患者的TMB，其中食管癌患者占17%(n=143)，結(jié)果認(rèn)為，胃癌/食管癌是具有高TMB的腫瘤，其與PD-1單抗療效存在相關(guān)性。來自我國(guó)的一項(xiàng)研究采用多種分子生物學(xué)檢測(cè)方法，分析了TMB、PD-L1等與免疫檢查點(diǎn)抑制劑在治療食管癌中的相關(guān)性，最終結(jié)果認(rèn)為PD-L1的表達(dá)、TMB的水平與PD-1單抗療效無關(guān)，但是研究發(fā)現(xiàn)11q13的擴(kuò)增是PD-1單抗療效的負(fù)性預(yù)測(cè)因子[35]。因此，在食管癌中，無論是PD-L1、MSI還是TMB，其作為免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效的分子生物學(xué)標(biāo)記，尚需要進(jìn)一步研究證實(shí)，同時(shí)新的標(biāo)記還有待發(fā)現(xiàn)。

免疫治療已成為腫瘤治療的重要手段之一。在食管癌免疫治療中，免疫檢查點(diǎn)抑制劑單藥療效有限，但在后線治療中仍能使患者生存獲益。免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合不同作用機(jī)制的藥物是研究探索的主要方向；個(gè)體化治療越來越占據(jù)重要地位，篩選能夠預(yù)測(cè)免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效的生物學(xué)標(biāo)記是提高療效的關(guān)鍵。