中國抗癌協(xié)會腫瘤光動力治療專業(yè)委員會

光動力治療(photodynamic therapy, PDT)是惡性腫瘤治療的一種新方法，在臨床應(yīng)用中已取得了許多成果，具有獨特的不可替代的優(yōu)勢，而且與手術(shù)、放療和化療等腫瘤的傳統(tǒng)治療方法有良好的增敏協(xié)同作用。其機制是：光敏劑在機體組織內(nèi)注射后，經(jīng)過一段時間循環(huán)后，在腫瘤組織內(nèi)選擇性富集，此時對腫瘤局部予以一定波長的激光照射，激發(fā)氧分子，從而產(chǎn)生活性單線態(tài)氧和自由基，破壞腫瘤細胞，引起腫瘤組織的壞死，進而達到治療腫瘤的目的[1]。

決定PDT組織選擇性的兩大要素：激光照射時間窗和特定波長的激光。①激光照射時間窗選擇：選擇光敏劑在腫瘤組織內(nèi)濃度相對較高，而在正常組織內(nèi)濃度相對較低的時段；②激光波長的選擇：選擇630 nm的激光進行照射。因此，PDT對正常組織損害小，毒副反應(yīng)少，可重復治療。

PDT還可聯(lián)合手術(shù)治療，消滅隱性腫瘤病灶，從而提高療效。對于面部、皮膚、外陰等器官，具有保護容貌和重要器官功能的作用。因其具有較好的組織選擇性、高效、低毒的優(yōu)點，對于高齡或不能耐受手術(shù)、放療及化療的患者尤其適用[2]。在食管、支氣管、膀胱等腔內(nèi)腫瘤的治療中均取得了較好療效，已在歐美等國的權(quán)威機構(gòu)獲得批準[3]；在肝臟、肺(周圍型肺癌或轉(zhuǎn)移瘤)、腦、乳腺等部位實體瘤中，國內(nèi)有報道利用組織間照射的方法，同樣取得了良好的療效[4]。隨著技術(shù)的發(fā)展，新型光動力設(shè)備及光敏劑，如納米光敏劑的應(yīng)用，PDT取得了更大的發(fā)展空間[5]。PDT已經(jīng)成為腫瘤治療的重要手段之一[6]，在食管癌和賁門癌的治療中均取得了較好的效果，對此國內(nèi)外學者進行了報道[7-10]。 Yoon等[11]對20例食管癌吞咽困難的患者(9例Ⅳ級吞咽困難)進行研究，PDT 4 周后，90%患者吞咽困難評分顯著改善，從(2.75±0.91)分提高到(1.05±0.83)分(P<0.05)，這些病例的中位生存期為(7.0±0.6)個月，其中1例長期存活。Hatogai等[12]回顧性研究了1998年至2008年腫瘤局限于T2內(nèi)行同步放化療(concurrent chemoradiotherapy，CRT)局部治療失敗的113例食管鱗癌患者，接受PDT治療后，完全緩解率為58.4%，術(shù)后5 a無進展生存率(progression free survival，PFS)和總生存率(overall survival，OS)分別為22.1%和35.9%。Moghissi等[13]對PDT在102例食管早癌患者進行研究，發(fā)現(xiàn)平均生存期為60.5個月。對此國內(nèi)外學者進行的一些研究認為，不能內(nèi)鏡下切除的早期食管癌應(yīng)考慮內(nèi)鏡下PDT[14-17]。

綜上所述，對于早期食管癌，內(nèi)鏡下PDT能達到治愈的臨床療效；對于中晚期食管癌，內(nèi)鏡下PDT能達到緩解梗阻、控制病情和延長生命的目的，是一種安全、有效的姑息治療方法。但目前PDT用于食管癌的臨床循證醫(yī)學數(shù)據(jù)非常有限，主要來自個案報道或系列病例研究，缺乏臨床診療共識。中國抗癌協(xié)會光動力專業(yè)委員會特邀請本領(lǐng)域的專家，組成專家委員會，通過檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和萬方全文數(shù)據(jù)庫等，根據(jù)國際研究最新進展、中國實際經(jīng)驗和研究積累等制定專家共識草案，經(jīng)專家委員會多輪討論修改與投票后達成共識意見。

1 修訂原則

在循證醫(yī)學原則指導下，參考國際規(guī)范，結(jié)合國情、可操作性和新研究數(shù)據(jù)進行修訂。專家投票意見分為①～⑤級：①完全同意；②同意，有保留意見；③意見未定；④反對；⑤完全反對。投表決意見②～⑤者需說明理由，以及如何改進聲明；表決意見①+②>80%屬于達成共識。

2 適應(yīng)證

2.1 根治性治療適應(yīng)證

根治性光動力治療是指經(jīng)光動力治療后病變完全緩解的一種治療方法。適應(yīng)證：①食管癌的癌前病變，如：食管黏膜上皮內(nèi)瘤變；②早期食管癌T1N0M0患者；③手術(shù)或放療后局部復發(fā)的，或者經(jīng)過內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療后局部復發(fā)的表淺腫瘤。

2.2 姑息治療適應(yīng)證[18-19]

姑息性光動力治療是指經(jīng)光動力治療后改善患者生存質(zhì)量的一種治療方法。適應(yīng)證：①不適宜手術(shù)、放化療的患者及老年食管癌患者；②放化療后或術(shù)后腫瘤復發(fā)食管梗阻者。

3 禁忌證

①對光敏劑過敏患者；②患有嚴重或未控制的心血管疾病及肺部疾病，或各種原因?qū)е碌纳w征不平穩(wěn)者；③明顯的凝血功能障礙者；④原有血卟啉病或伴隨其他因光照而加重的疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等；⑤食管癌合并食管靜脈曲張者;⑥食管癌合并食管氣管瘺或食管縱隔瘺者；⑦潰瘍型病灶并出血或估計病灶壞死后容易發(fā)生穿孔者；⑧超聲內(nèi)鏡檢查顯示腫瘤侵犯食管全層，PDT后可能發(fā)生食管瘺者；⑨存在眼部疾病，近1個月內(nèi)需要接受眼科燈光檢查的患者；⑩計劃在30 d內(nèi)行手術(shù)治療者；孕婦及哺乳期婦女慎用。

4 術(shù)前檢查與準備

4.1 醫(yī)生的要求

實施PDT的醫(yī)生必須取得我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，經(jīng)過光動力治療專業(yè)培訓，熟悉光學劑量參數(shù)設(shè)置和計算，熟練掌握內(nèi)鏡操作技術(shù)。行PDT前必須熟知PDT使用的光敏劑與激光裝置的說明，在PDT治療過程中一定要注意佩戴防護眼鏡以保護眼睛。

4.2 常規(guī)術(shù)前檢查與準備

4.2.1 臨床資料①內(nèi)鏡檢查：2周以內(nèi)的胃鏡檢查，必要時行染色及放大，有條件者最好行超聲內(nèi)鏡檢查，明確腫瘤部位、大小、形態(tài)、梗阻情況及腫瘤浸潤深度等。②影像學檢查：鋇餐造影：內(nèi)鏡不能通過的病灶，需要做鋇餐造影以明確腫瘤長度、梗阻程度及是否有食管瘺等，尤其是局部晚期食管癌無法正常進食者；CT或MRI檢查：有助于了解腫瘤分期和治療靶病灶的侵犯范圍、深度、毗鄰臟器的關(guān)系和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等；骨掃描檢查：明確全身有無骨轉(zhuǎn)移，必要時行全身PET-CT檢查。③實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標志物等。④功能檢查：心電圖、超聲心動圖、肺功能檢查等。

4.2.2 手術(shù)室配備急救物品心電監(jiān)護設(shè)備，吸氧、吸痰裝置，備有簡易呼吸球囊等。

4.3 光動力設(shè)備調(diào)試

激光操作者需要得到醫(yī)院或上級單位的授權(quán)。在每次注射光敏劑前，務(wù)必進行常規(guī)檢查(外觀檢查、運行檢查)，并對激光硬件設(shè)備、光纖和配套附件等進行檢查。光動力激光治療前一定要先測試設(shè)備，以免治療時開機儀器失靈或激光輸出參數(shù)未能達到治療標準而無法進行正常的激光照射治療，導致注射過光敏劑的患者錯失最佳光動力治療激發(fā)照射時間。以雷邁科技PDT630-A型半導體激光光動力治療儀(PDT630-A，雷邁科技)為例，連接相應(yīng)的光纖、腳踏和安全聯(lián)鎖開關(guān)，接通電源，插入鑰匙，正常開機，儀器自檢。自檢完成后設(shè)置治療照射功率、時間和指示光，將光纖末端插入功率探測窗口檢測激光實際輸出功率。激光治療儀調(diào)試完畢后待機使用。

4.4 光敏劑滴注

4.4.1 喜泊分(血卟啉注射液，0 ℃以下保存)用藥前將冰凍藥品置室溫避光融化，取原液在患者前臂做皮膚劃痕試驗，觀察15 min，皮試如無紅腫硬結(jié)等過敏現(xiàn)象，則按照2～5 mg·kg-1的劑量加入250 mL生理鹽水中，在1 h內(nèi)滴注完畢，滴注過程中嚴密觀察患者生命體征。滴注結(jié)束后48～72 h，進行激光治療。光敏劑輸注過程中要注意避光。

4.4.2 Photofrin(凍干粉劑，低溫避光保存)按照2 mg·kg-1的劑量加入到5%葡萄糖溶液中，按2.5 mg·mL-1比例濃度配制溶液，并在1 h內(nèi)滴注完畢，滴注過程中嚴密觀察患者的血壓、脈搏，個別患者可能出現(xiàn)血壓偏低現(xiàn)象。滴注結(jié)束后48 h對腫瘤部位行激光照射治療，72～96 h內(nèi)行第二次激光照射治療。光敏劑輸注過程中要注意避光。

4.5 胃鏡等檢查設(shè)備準備

食管癌光動力治療應(yīng)在胃鏡直視下完成，照射治療前檢查胃鏡主機是否正常運行，胃鏡的送水、送氣及吸引功能是否正常。

4.6 患者準備

4.6.1 常規(guī)準備患者治療前需禁食水8～12 h。治療前30 min，皮下注射阿托品0.5 mg以減少分泌物。對于有老年病，如高血壓和心臟病的患者，或精神高度緊張者，建議靜脈麻醉。建立靜脈通路，心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征。治療前對患者常規(guī)行胃鏡檢查，以明確腫瘤范圍和大小，制訂相應(yīng)的光動力治療計劃，確定治療方案。

4.6.2 簽署知情同意書告知患者及其家屬PDT的優(yōu)缺點及可替代的治療方案，詳細告知治療的整個過程、術(shù)中及術(shù)后的風險及并發(fā)癥。征求患者及家屬的知情同意。

4.6.3 避光宣教告知患者需要避光的時間和方法[20-21]。①第1周：患者的皮膚和眼睛對紫外線十分敏感，需采取嚴格避光措施，需留在暗室內(nèi)，暗室內(nèi)可使用一個60 W以下的黃熾燈泡的臺燈，佩戴墨鏡，在確保安全距離2 m以上時，可適當觀看電視，限制使用電腦和手機。②第2周：患者眼睛對明亮的光線仍十分敏感，仍需繼續(xù)佩戴墨鏡，皮膚對光線也是敏感的，仍需避免直接暴露于陽光下，但本周藥物處于代謝過程中，需逐漸增加室內(nèi)光線照射亮度，直至恢復至正常室內(nèi)照明狀態(tài)。本周在確保安全距離2 m以上時，可適當觀看電視，仍限制使用電腦和手機。③第3～4周：患者皮膚對光線還有一定敏感性，需避免強烈陽光直射和室內(nèi)強光照明，患者可以在夜晚外出活動，如必須白天去戶外，建議其陰天出行，或避開光線最強時段，戴上墨鏡(<4%透光率)、手套、寬邊帽、長袖襯衫、長褲和襪子。盡管普通室內(nèi)光線無害，但天窗直接照射的光線也應(yīng)避免，需掛窗簾或躲在陰影內(nèi)。④30 d后：患者需進行光敏感試驗，可將手放在一個有直徑2 cm洞的紙袋內(nèi)，陽光下照射10 min，如果在24 h內(nèi)出現(xiàn)皮膚腫脹、發(fā)紅或水皰，則應(yīng)繼續(xù)避光2周后，再重新進行測試；如果在24 h內(nèi)皮膚無上述反應(yīng)，可逐漸恢復接觸陽光。可嘗試第一天暴露于陽光下15 min，如無異常反應(yīng)，可逐步增加暴露時間。初期建議避開陽光最強時段(10：00～14：00)，3個月內(nèi)禁止日光浴及眼部檢查。

5 操作步驟

激光光敏劑產(chǎn)生光動力作用的強度由能量密度決定，能量密度(J·cm-2)=功率密度(W·cm-2)×照射時間(s)。治療時應(yīng)根據(jù)患者的目標病灶調(diào)節(jié)輸出功率，并由激光功率計檢測光輸出端的實際輸出功率(W)。

5.1 根治性PDT

早期食管癌和癌前病變進行PDT的目的是達到完全緩解，以保留正常食管的完整性，從而避免手術(shù)和放療的創(chuàng)傷及副作用。患者行胃鏡檢查，取左側(cè)臥位，咽部麻醉后插入胃鏡，觀察食管腔內(nèi)情況，必要時輔以NBI或內(nèi)鏡下染色以確定病變的位置和大小，由活檢孔插入柱狀光纖，照射時盡量使光纖貼近病變位置，根據(jù)病變的范圍采用不同的柱狀光纖(彌散端長度2.5～4.0 cm)，照射范圍需超過病灶邊緣0.5 cm，使其充分覆蓋病灶。治療結(jié)束后觀察有無活動性出血及其他異常，如無異常則退鏡。術(shù)后監(jiān)測生命體征，常規(guī)應(yīng)用抗生素及激素減輕炎癥反應(yīng)5～7 d[6]。功率密度為200～250 mW·cm-2，照射時間為750～1 200 s，能量密度為150～300 J·cm-2，可根據(jù)腫瘤范圍適當補充照射劑量。

5.2 姑息性PDT

中晚期食管癌PDT的目的是緩解梗阻、控制病情和延長生命，可以按照如下操作進行。

5.2.1 激光初次照射患者常規(guī)行胃鏡檢查，取左側(cè)臥位，咽部麻醉后插入胃鏡，觀察食管腔內(nèi)情況，確定病變的部位和大小，若食管管腔狹窄致胃鏡不能通過，先行探條或球囊適當擴張[6]，或更換超細胃鏡，將病變置于視野中央，由活檢孔插入柱狀光纖，使光纖盡量貼近病變位置進行照射，根據(jù)病變的范圍采用不同的柱狀光纖(彌散端長度2.5～4.0 cm)，照射范圍需超過病灶邊緣0.5 cm，使其充分覆蓋病灶。治療結(jié)束后觀察有無活動性出血及其他異常，如無異常則退鏡。術(shù)后監(jiān)測生命體征，常規(guī)應(yīng)用抗生素及激素減輕炎癥反應(yīng)5～7 d[6]。照射光劑量為300～400 mW·cm-2，照射時間為750～1 200 s，柱狀光纖設(shè)定能量密度為225～480 J·cm-2。

5.2.2 復照初次激光照射后，24 h需進行復照者，復照前需清除壞死組織，壞死組織的清除對于光動力治療的臨床療效極為重要。復照要根據(jù)腫瘤大小和部位的不同而確定照射劑量，根據(jù)具體病灶情況適當降低或升高。

6 療效評價

參考腫瘤光動力治療療效評價標準2014共識-食管癌(第一版)[22]。

6.1 早期食管癌和癌前病變的PDT療效評價

以內(nèi)鏡及病理為主，輔助超聲內(nèi)鏡，通過測量腫瘤浸潤的深度進行判斷，療效評價標準中僅設(shè)完全緩解(complete response，CR)和疾病進展(progression disease，PD)，CR為活檢均陰性，PD為任意一點活檢陽性。

6.2 中晚期食管癌姑息治療PDT近期療效評價

以實體瘤療效評價標準(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST標準)為基礎(chǔ)[23](見附錄1)，內(nèi)鏡下測量管腔直徑和稀鋇造影綜合判斷腫瘤大小和管腔狹窄的最小直徑，也可以輔助超聲內(nèi)鏡、吞咽指數(shù)進行判定。內(nèi)鏡可通過的中、晚期食管癌以內(nèi)鏡下測量管腔狹窄段最小直徑作為評價指標，不需要吞咽困難評分作為輔助評價指標。內(nèi)鏡無法通過的中、晚期食管癌狹窄段最小直徑的測量，以內(nèi)鏡下測量或食管造影測量管腔最小直徑作為主要評價指標，以食管癌吞咽困難評分標準(Stooler吞咽困難分級)作為輔助評價指標[22-23](見附錄2)。食管癌姑息治療PDT近期療效評價觀察時間為：治療后4周；重復治療時間為8～12周；評價標準中僅設(shè)部分緩解(partial response，PR)、病情穩(wěn)定(stable disease，SD)、PD，不設(shè)CR。

具體判定標準如下：①治療前后分別測量狹窄段最小直徑，PR為治療后最小直徑增加≥30%；PD為治療后最小直徑縮小≤20%；SD為治療后最小直徑變化在PR和PD兩者之間(內(nèi)鏡下觀察食管腔直徑方法：以活檢鉗為參照標準，充分充氣后30～60 s內(nèi)，通過活檢鉗測量狹窄直徑；食管造影中的硫酸鋇濃度以2 g·mL-1為標準，如果懷疑伴有食管瘺，可用碘造影代替)。②治療前后記錄吞咽困難評分，PR為治療后評分降低≥1分；PD為治療后評分增加≥1分；SD為治療后評分變化在PR和PD兩者之間。

7 術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥及其防治

PDT術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，與病灶大小、形態(tài)、所在部位及其與周邊組織器官的解剖關(guān)系密切相關(guān)，并且與PDT參數(shù)設(shè)置、腫瘤壞死組織清除方法等有關(guān)。在進行PDT前，應(yīng)充分評估患者一般情況、局部腫瘤情況，制定相應(yīng)的方案以達到最大治療效果，從而將風險降至最低。

7.1 光過敏反應(yīng)

光過敏反應(yīng)發(fā)生率5%～28%。臨床主要表現(xiàn)為皮膚被紫外線照射后出現(xiàn)的暴露部位曬傷樣改變，如紅斑、丘疹、風團，伴有瘙癢或灼痛，重者可能出現(xiàn)糜爛、滲出、水皰等，后期可能出現(xiàn)色素沉著。對患者進行避光宣教尤為重要，是整個治療中不可或缺的一部分。一旦發(fā)生光過敏反應(yīng)，應(yīng)立即避開陽光，冷水濕敷發(fā)熱紅腫的部位，不必緊張，輕癥患者可自行緩解；對于出現(xiàn)皮疹者，可口服抗過敏藥物，局部涂抹含激素類的藥膏；對于明顯腫脹、出現(xiàn)水皰者，為嚴重的光毒性反應(yīng)，需靜脈使用激素類藥物、口服抗過敏藥，避免接觸陽光。

7.2 胸骨后疼痛

胸骨后疼痛為食管癌PDT的常見并發(fā)癥，30%～40%的患者術(shù)后出現(xiàn)胸骨后疼痛。疼痛的原因早期是治療區(qū)域組織反應(yīng)性充血水腫，后期則可能是腫瘤組織壞死脫落后合并感染所致。對面積比較大的病灶，PDT后常規(guī)給予皮質(zhì)醇激素以減輕水腫反應(yīng)。止痛藥物可根據(jù)患者疼痛數(shù)字評價量表(numerical rating scal，NRS)評分給予不同階梯的鎮(zhèn)痛藥物。

7.3 發(fā)熱

常為低熱，與腫瘤組織壞死引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)，一般無需特殊處理，必要時給予對癥處理，如物理降溫、口服解熱鎮(zhèn)痛藥等。若發(fā)熱持續(xù)不退，則應(yīng)考慮是否合并感染，查血常規(guī)等實驗室指標，必要時使用抗生素治療。

7.4 穿孔與食管瘺

穿孔與食管瘺為PDT最為嚴重的并發(fā)癥之一，在消化道腫瘤中，以食管癌最為多見。當腫瘤侵犯食管壁全層時，易導致腫瘤組織完全壞死脫落，發(fā)生穿孔，術(shù)前需明確腫瘤的侵犯深度及其毗鄰關(guān)系。在激光照射后密切觀察該不良反應(yīng)的發(fā)生情況，一旦發(fā)生穿孔，立即禁食水，建立全胃腸外靜脈營養(yǎng)，予以抗感染治療，必要時可以考慮放置食管覆膜支架、放置胃腸營養(yǎng)管或經(jīng)皮胃(空腸)造瘺。

7.5 出血

在PDT后，伴隨腫瘤的變性壞死過程而并發(fā)的血性滲出為正?，F(xiàn)象，因腫瘤侵犯大血管，PDT可能會導致大血管破裂，需謹慎。一旦出血，需密切監(jiān)測生命體征，采取側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，建立有效的靜脈輸液通道，使用止血藥物，如注射用血凝酶等，可采取內(nèi)鏡止血或介入止血治療等，必要時手術(shù)。

7.6 食管瘢痕狹窄

食管癌行PDT后局部瘢痕狹窄的發(fā)生率較高，目前認為與PDT治療后組織損傷引起炎癥反應(yīng)，繼而局部發(fā)生纖維化有關(guān)。多次光動力治療及既往接受放療、化療者發(fā)生率增加。根據(jù)患者具體情況，可行食管擴張術(shù)或放置食管支架緩解狹窄癥狀。

7.7 其他

食管中下段與心臟相鄰，管壁薄、透光性好。該部位進行光動力治療時，激光可波及心臟及其包膜，可能導致患者心律失常、心功能衰竭、心包積液等并發(fā)癥。此并發(fā)癥罕見，術(shù)前應(yīng)評估心功能，告知患者及家屬可能的風險與意外。一旦出現(xiàn)有臨床意義的心律失常和/或心力衰竭，應(yīng)立即停止治療，密切心電監(jiān)測和床邊心電圖檢查，積極對癥治療，請心內(nèi)科會診。如果出現(xiàn)心包積液等，密切觀察，積極治療，必要時行心包穿刺引流。

8 PDT與其他療法聯(lián)合應(yīng)用

8.1 PDT與放療

PDT與放療聯(lián)合具有協(xié)同作用，對于放療后局部未完全緩解或局部復發(fā)的患者，8～12周后可考慮行PDT，可以顯著提高CR和 OS。對于放化療失敗的患者，PDT作為一種補救性治療，是臨床一種很好的治療方案[24]。對于ECOG(eastern cooperative oncology group, ECOG)評分≥2，不能耐受手術(shù)、放療或高齡患者，PDT可作局部治療的首選治療方法之一[25-26]。

8.2 PDT與化療

PDT與化療聯(lián)合能顯著提高療效，具有協(xié)同作用。作用機理：①腫瘤細胞對光動力療法致敏；②干擾幸存腫瘤或基質(zhì)細胞中光動力效應(yīng)所引起的細胞保護性分子反應(yīng)。PDT的顯著特點是微創(chuàng)性和選擇毒性，但與化療聯(lián)合使用會帶來非選擇毒性。腫瘤的乏氧是影響化療及光動力療效的原因之一，納米光敏劑及新型光敏劑的問世有望克服這一難題[27-29]。

8.3 光動力治療與其他藥物的聯(lián)合作用

盡管PDT與化療或放療相比具有副作用低及耐藥性低和良好的組織選擇性等優(yōu)點，但與光敏劑(photosensitiser，PS)相關(guān)的一些限制阻止了PDT在腫瘤領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用。Li等[30]研究發(fā)現(xiàn)雙氫青蒿素(dihydroartemisinin,DHA)通過抑制NF-κB/HIF-1α/VEGF通路，對PDT具有協(xié)同作用，明顯提高腫瘤細胞的敏感性。二甲雙胍是一種有效的降糖藥，可以改善腫瘤的氧合，提高缺氧引起的光動力治療效率[31]。Jenni等[32]通過細胞研究表明，葉酸能提高PS靶向性，30 min照射后80%的細胞死亡，光毒性是非靶向PS的4倍。相信隨著新光敏劑酞菁鋅(zinc phthalocyanine，ZnPc)[33]、卟啉鈉[34-35]、四苯基細菌葉綠素(tetraphenyl bacteriochlorin，TCTB)[36]的研究在臨床中的應(yīng)用，PDT將成為腫瘤治療的重要方法。

8.4 PDT與免疫治療

PDT除可通過活性氧直接殺傷腫瘤細胞外，還可誘導多種抗腫瘤作用。特別是PDT后腫瘤細胞的大量死亡引發(fā)免疫應(yīng)答，包括免疫效應(yīng)細胞的重新分布和激活、細胞因子的表達和分泌、記憶T淋巴細胞的轉(zhuǎn)化。免疫檢查點阻斷治療可增強抗腫瘤作用[37]。

8.4.1 PDT與樹突狀細胞腫瘤免疫治療(cancer immunotherapy，CIT)成功的一個關(guān)鍵因素是樹突狀細胞(dendritic cells，DC)抗原表達的程度。樹突狀細胞吞噬腫瘤部位的腫瘤相關(guān)抗原(tumor-associated antigens，TAA)，并遷移到腫瘤引流淋巴結(jié)，激活T細胞[38]。Liu 等[39]利用腫瘤和樹突狀細胞融合獲得的混合細胞的細胞膜(cytomembranes，F(xiàn)Ms)與母癌細胞具有相同的腫瘤自定位特性。在雙側(cè)荷瘤小鼠模型中，F(xiàn)Ms包覆納米熱敏劑可引起持久的免疫反應(yīng)，抑制原發(fā)腫瘤在納米熱敏劑誘導的PDT后的復發(fā)。

8.4.2 PDT與PD-L1/PD-1PDT損傷血管內(nèi)皮細胞，改變腫瘤微環(huán)境的免疫狀態(tài)，提高免疫檢查點的抑制效果。PDT能夠顯著提高PD-L1/PD-1對血管生成的抑制作用，通過產(chǎn)生局部和全身的抗腫瘤反應(yīng)來消除原發(fā)性腫瘤和播散性轉(zhuǎn)移[40]。綜上為光動力在免疫治療的聯(lián)合應(yīng)用提供理論依據(jù)。

免責聲明：本共識基于現(xiàn)有研究結(jié)果制定，臨床遇有特殊情況時可不必完全參照。

主要執(zhí)筆者：

高社干(河南科技大學第一附屬醫(yī)院)

董彩紅(河南科技大學第一附屬醫(yī)院)

單探幽(河南科技大學第一附屬醫(yī)院)

參與共識起草專家名單(以姓氏筆畫為序)：

王昌惠(上海市第十人民醫(yī)院)

王秀麗(上海市皮膚病醫(yī)院)

王洪武(應(yīng)急總醫(yī)院)

王新帥(河南科技大學第一附屬醫(yī)院)

牛洪欣(山東省腫瘤醫(yī)院)

白 沖(海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院)

龍 發(fā)(中國科學院大學深圳醫(yī)院)

張華平(福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院)

張夢曦(河南科技大學第一附屬醫(yī)院)

任 婧(河南科技大學第一附屬醫(yī)院)

呂莉萍(安徽省胸科醫(yī)院)

孫加源(上海市胸科醫(yī)院)

陳良安(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心)

李 強(同濟大學附屬東方醫(yī)院)

李長嶺(中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院)

李王平(空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院)

李黎波(南方醫(yī)科大學中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)

宋小蓮(上海市第十人民醫(yī)院)

鄒 珩(應(yīng)急總醫(yī)院)

周紅梅(廣東醫(yī)科大學附屬中山醫(yī)院)

周 炎(安徽醫(yī)科大學)

林存智(青島大學附屬醫(yī)院)

林殿杰(山東省立醫(yī)院)

楊華平(湖南湘雅醫(yī)院)

鄭穎娟(鄭州大學第一附屬醫(yī)院)

范惠珍(宜春市人民醫(yī)院)

胡成平(湖南湘雅醫(yī)院)

胡韶山(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院)

顧 興(空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院)

顧 瑛(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心)

徐 鋒(滄州市人民醫(yī)院)

郭述良(重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)

袁小志(河南科技大學第一附屬醫(yī)院)

曹 彬(青島大學附屬醫(yī)院)

曾奕明(福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院)

賴國祥(聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院)

附錄1.實體腫瘤的療效評價標準RECIST指南(版本1.1)

緩解標準：靶病灶的評價。

完全緩解(CR)：所有靶病灶消失，所有病理學淋巴結(jié)(無論是靶淋巴結(jié)或者非靶淋巴結(jié))的短軸直徑都必須降到10 mm以下。

部分緩解(PR)：以基線直徑總和為參考值，靶病灶的直徑總和至少減少30%。

疾病進展(PD)：以研究中最小直徑總和為參考值(該值可包括基線直徑總和)，靶病灶的直徑總和至少增加了20%。

疾病穩(wěn)定(SD)：靶病灶減少值不足以達到部分緩解，且增加值不足以達到疾病進展的狀態(tài)。

附錄2.Stooler吞咽困難分級

0級：無癥狀、能進各種食物；

Ⅰ級：偶爾發(fā)生困難，能進飲食；

Ⅱ級：能進半流質(zhì)飲食；

Ⅲ級：僅能進流質(zhì)飲食；

Ⅳ級：不能進食，水也不能咽下。