1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 影像中心 (河南 洛陽 471003)

2.上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 影像中心 (上海 200032)

韓 舒1 陳殿森2

克羅恩病(CD)是一種可發(fā)生于口腔至肛門各段或多節(jié)段的慢性腸道非特異炎癥性疾病，主要累及回腸末端，病灶常與正常腸段間隔成節(jié)段性分布，稱為“跳躍征”，早期常侵犯腸道黏膜組織，導(dǎo)致黏膜潰瘍、淋巴濾泡增生，黏膜下層增厚，腸壁水腫增厚、腸腔狹窄，病情往往呈緩解-復(fù)發(fā)交替循壞發(fā)作[1]。腸結(jié)核(ITB)是結(jié)核分枝桿菌定植于腸道黏膜層導(dǎo)致黏膜發(fā)生炎性病變，出現(xiàn)黏膜潰瘍、淋巴結(jié)增生、干酪性肉芽腫、形成結(jié)核結(jié)節(jié)、腸腔狹窄等表現(xiàn)[2]。ITB主要發(fā)生于腸道回盲部及鄰近回腸末端，與CD發(fā)生部位類似，且病理特點(diǎn)大致相同，均為慢性肉芽腫性炎癥，但兩者之間治療方法截然不同，采用抗結(jié)核化療方案治療CD不僅會(huì)使患者承受不良化療反應(yīng)，且可延誤治療導(dǎo)致病情進(jìn)展嚴(yán)重，而采用免疫抑制劑治療ITB可加速結(jié)核桿菌蔓延浸潤，甚至引起患者死亡[3-4]。目前CD術(shù)前確診率不足30%，與ITB之間相互誤診率在50%以上，因此尋找一種可準(zhǔn)確鑒別CD、ITB的技術(shù)方法成為目前臨床亟待解決的難題[5]。本研究回顧性分析多層螺旋CT檢查的CD、ITB患者的影像學(xué)資料，探究多層螺旋CT對(duì)鑒別兩種疾病的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年2月-2018年2月上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的62例CD患者及47例ITB患者的臨床資料及CT影像學(xué)檢查，患者均經(jīng)腸鏡及病理學(xué)檢查確診，CD患者62例，其中男39例，女23例；年齡15～74歲，平均年齡(37.21±10.25)歲；ITB患者47例，其中男26例，女21例；年齡17～77歲，平均年齡(38.95±11.16)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 均參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見》[6]，CD診斷標(biāo)準(zhǔn)：腸管病灶呈節(jié)段性、鋪路石樣或縱行潰瘍，腸壁發(fā)生炎性改變，取病灶組織進(jìn)行病理檢查表現(xiàn)為非干酪樣肉芽腫。ITB診斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中可見病變腸管，取腸系膜淋巴結(jié)組織進(jìn)行活檢證實(shí)有結(jié)核病理改變；②取病灶組織進(jìn)行病理檢查證實(shí)有結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪樣肉芽腫；③病變組織切片標(biāo)本中可見結(jié)核抗酸桿菌；④采用細(xì)菌培養(yǎng)有結(jié)核抗酸桿菌生長；⑤伴活動(dòng)性肺結(jié)核，或正規(guī)抗結(jié)核治療≥6個(gè)月，臨床痊愈，腸鏡復(fù)查潰瘍及結(jié)節(jié)樣病變均恢復(fù)，滿足以上任何一條可診斷為ITB。

1.3 檢查方法 采用西門子SOMATOM Definition AS64排128層螺旋CT機(jī)，管電壓設(shè)置為120kV，管電流為200mAs，螺距為0.75～1，掃描層厚為5mm，層距為5mm。檢查前1d進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，禁食8h，檢查前75min內(nèi)口服2.5%甘露醇等滲溶液1800ml，分4次口服，使小腸各段充分?jǐn)U張，檢查前15min肌注654-2低張溶液，注射劑量為0.2mg/kg，以避免腸道過度蠕動(dòng)造成呼吸偽影，準(zhǔn)備工作完成后患者取仰臥位，行全腹部CT平掃及增強(qiáng)，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘海醇，劑量為300mgI/mL，團(tuán)注速度為3.0mL/s，注射完畢后30s、70s進(jìn)行動(dòng)脈期、靜脈期掃描，掃描范圍由膈頂至恥骨聯(lián)合，掃描后數(shù)據(jù)傳輸至處理工作站進(jìn)行多平面重建及曲面重建，重建層厚設(shè)置為2.5mm，層距為2.5mm。

1.4 觀察指標(biāo) 由2位十年以上年資的影像醫(yī)師進(jìn)行雙盲法閱片，記錄病變征象并作出診斷，主要觀察指標(biāo)包括腸道病變累及部位及范圍、病變腸壁厚度及增厚方式(增厚標(biāo)準(zhǔn)為腸壁厚度≥4mm)、病變腸壁強(qiáng)化方式、腸管淋巴結(jié)短徑及增強(qiáng)方式、腸系膜異常改變及相關(guān)并發(fā)癥、腸壁及腹水強(qiáng)化程度等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用()表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 CD與ITB CT表現(xiàn)對(duì)比[n(%)]

表2 CD與ITB腸壁、淋巴結(jié)、腸壁及腹水強(qiáng)化程度對(duì)比()

表2 CD與ITB腸壁、淋巴結(jié)、腸壁及腹水強(qiáng)化程度對(duì)比()

疾病類型 例數(shù) 腸壁厚度 腸周淋巴結(jié) 腸壁強(qiáng)化 腹水強(qiáng)化 (mm) 短徑(mm) 程度(Hu) 程度(Hu)CD 62 9.18±2.21 9.02±2.74 73.61±8.25 12.37±2.26 ITB 47 7.59±1.75 7.31±2.39 84.19±10.74 13.84±3.05 t 4.060 3.407 5.819 2.891 P 0.000 0.001 0.000 0.005

圖1 克羅恩病，回腸末端、盲腸多節(jié)段跳躍性病灶，腸壁明顯增厚；圖2 克羅恩病(活動(dòng)期)，腸壁增厚，分層強(qiáng)化；圖3 克羅恩病，腸系膜纖維脂肪增生；圖4 克羅恩病，腸系膜血管增生，梳樣征；圖5 腸結(jié)核，腸壁明顯增厚；圖6 腸結(jié)核，腸壁非對(duì)稱性增厚，腸腔變窄，腸系膜淋巴結(jié)明顯增生。

2 結(jié) 果

2.1 CD與ITB CT表現(xiàn) 各CT表現(xiàn)結(jié)果顯示，兩組患者病變累及部位、腸壁增厚方式、多節(jié)段跳躍性病灶、腸壁增強(qiáng)方式、腸系膜淋巴結(jié)增大、腸系膜改變、“梳狀征”、腸腔膿腫或瘺管形成及腹腔積液發(fā)生率比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，其中CD與ITB病灶均多發(fā)生于回腸、回盲部，CD病灶位于回盲部比例為46.77%，ITB為78.72%；CD多節(jié)段跳躍性病灶、腸壁非對(duì)稱性增厚、腸壁均勻強(qiáng)化、分層或不均勻強(qiáng)化、腸系膜纖維脂肪增生、“梳狀征”、腹腔積液、腸腔膿腫或瘺管形成發(fā)生比例均高于ITB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；ITB腸壁對(duì)稱性增生、腸系膜淋巴結(jié)均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化、腸系膜血管增生發(fā)生比例均高于CD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，CD患者未見腸系膜淋巴結(jié)環(huán)形強(qiáng)化，ITB未見腸系膜纖維脂肪增生，具體見表1及圖1-6。

2.2 CD與ITB腸壁、淋巴結(jié)、腸壁及腹水強(qiáng)化程度 CD腸壁厚度及腸周淋巴結(jié)短徑均明顯高于ITB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＜0.05)，CD腸壁及腹水強(qiáng)化程度均低于ITB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，見表2。

3 討 論

CD與ITB病變主要累及小腸，臨床可通過消化道X線鋇餐、雙氣囊式小腸鏡、多層螺旋CT造影、磁共振造影及膠囊內(nèi)鏡等方法進(jìn)行檢查，但X線鋇餐檢查準(zhǔn)確率不高，僅可表現(xiàn)腸腔病變，易造成漏診、誤診；小腸鏡操作過程復(fù)雜，相關(guān)禁忌癥較多，患者難以耐受，腸道節(jié)段多長可影響其檢查全面性，對(duì)腔外病變無法顯影；膠囊式內(nèi)鏡檢查受胃排空及腸蠕動(dòng)影響，易滯留于腸腔狹窄處導(dǎo)致小腸嵌頓，且價(jià)格昂貴，部分患者難以承受[7-9]。隨著多層螺旋CT及圖像處理技術(shù)的不斷進(jìn)步，對(duì)掃描采集的原始單一斷層圖像進(jìn)行多平面重組及曲面重組可得到全面立體三維圖像，口服對(duì)比劑使腸道充分?jǐn)U張，可清晰呈現(xiàn)病灶大小、形態(tài)等特征及腸道周圍淋巴結(jié)、腸系膜血管增生及血供等[10]。

本研究采用分次口服甘露醇作為擴(kuò)張腸管對(duì)比劑的方法幫助CT多角度掃描觀察腸管病變，通過冠狀位掃描采集小腸整體圖像并以回腸末端作為位點(diǎn)評(píng)估病灶方位及腸管狹窄程度，進(jìn)行矢狀位重建顯示各節(jié)段腸管病變。CD與ITB均可累及腸道任何節(jié)段甚至多節(jié)段分布，CD最常發(fā)生于回腸末端，ITB則多累及回盲瓣，本研究中CD病灶位于回腸比例為75.81%，ITB位于回盲部比例為78.72，與劉波等[11]研究結(jié)果一致。CD患者進(jìn)行多層螺旋CT掃描可見多節(jié)段跳躍性病灶，腸壁發(fā)生非對(duì)稱性明顯增厚，增強(qiáng)掃描呈均勻、分層或不均勻強(qiáng)化，CD分為活動(dòng)期與慢性期，活動(dòng)期腸壁黏膜下層水腫表現(xiàn)為低密度帶，外層為高密度肌層帶，增強(qiáng)掃描后成分層強(qiáng)化狀態(tài)，病情進(jìn)入慢性期后腸壁發(fā)生纖維化改變，腸壁增厚部位則呈均勻強(qiáng)化改變[12]。ITB多節(jié)段跳躍性病灶少見，腸壁腸管常呈對(duì)稱性增厚，可出現(xiàn)均勻或不均勻增強(qiáng)及腸系膜淋巴結(jié)均勻或環(huán)形強(qiáng)化，由于結(jié)核病灶導(dǎo)致腸管炎性滲出使腸壁增生出現(xiàn)密度不一導(dǎo)致不均勻強(qiáng)化病灶出現(xiàn)。ITB增生淋巴結(jié)可發(fā)生部分融合，在回盲部內(nèi)壁呈現(xiàn)環(huán)形明顯強(qiáng)化表現(xiàn)，腸外結(jié)核病灶及結(jié)核中毒表現(xiàn)可引起腸系膜淋巴結(jié)增生[13]，而本研究中CD未見淋巴結(jié)環(huán)形增強(qiáng)表現(xiàn)，因此有結(jié)核病史的患者出現(xiàn)淋巴結(jié)環(huán)形強(qiáng)化表現(xiàn)時(shí)可首先考慮ITB可能。CD CT掃描還可見病變腸管系膜纖維脂肪增生、“梳狀征”、腸腔內(nèi)形成膿腫或瘺管及腹腔積液，而ITB CT掃描下未見纖維脂肪增生及膿腫或瘺管，“梳狀征”及膿腫或瘺管均較少見，主要表現(xiàn)腸系膜血管增生。相關(guān)文獻(xiàn)表明腸系膜脂肪渾濁、增生、密度增高與CD病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是活動(dòng)期CD診斷具有一定特異性[14]。當(dāng)病變腸管靜脈狹窄閉塞導(dǎo)致靜脈回流障礙，使系膜內(nèi)小血管呈增粗迂曲表現(xiàn)時(shí)，CT下可見多條系膜血管與腸壁形成直角組成類似木梳齒形狀，稱為木梳征[15]，吳興旺等[16]認(rèn)為“梳狀征”是活動(dòng)期CD的特異性指標(biāo)，而本研究中ITB也可見少數(shù)“梳狀征”表現(xiàn)，說明該表現(xiàn)對(duì)CD與ITB的鑒別診斷僅具相對(duì)特異性，更傾向于CD。而腸外結(jié)核病灶等可引起腸外炎癥導(dǎo)致血管增生，因此ITB更易出現(xiàn)腸系膜血管增生，同時(shí)腸腔內(nèi)膿腫或瘺管及腹腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生更傾向于CD，這與徐瑩等[17]研究結(jié)果一致。

正常腸壁厚度通常低于3mm，達(dá)4mm以上提示腸壁異常增厚，本研究中CD及ITB腸壁均發(fā)生不同程度的增生，但CD腸壁增生程度明顯高于ITB(P＜0.05)，且CD腸周淋巴結(jié)內(nèi)徑高于ITB(P＜0.05)，而CD腸壁及腹水強(qiáng)化程度均低于ITB(P＜0.05)。該結(jié)果表明腸壁厚度、腸周淋巴結(jié)內(nèi)徑、腸壁及腹水強(qiáng)化程度可用于鑒別CD與ITB，ITB可伴有干酪樣肉芽腫及結(jié)核結(jié)節(jié)，而CD常表現(xiàn)為非干酪樣非特異性炎癥，CD腸管滲出水腫較ITB明顯，腸周淋巴結(jié)顯著腫大增生，CD以脂肪增生為主，而ITB腸壁及腹水纖維增生較重，強(qiáng)化程度更明顯。

多層螺旋CT檢查具有快速、安全無創(chuàng)、分辨率高等特點(diǎn)可作為輔助檢查彌補(bǔ)傳統(tǒng)檢查方式的不足，CD與ITB臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征雖有相似之處，但多層螺旋CT檢查可通過定性及定量分析來進(jìn)行兩者之間的鑒別診斷。