1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 超聲科 (河南 鄭州 450000)

2.河南中醫(yī)藥大學(xué) (河南 鄭州 450000)

3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 (河南 鄭州 450000)

畢蓓蕾1 王海麗2 郭皖豫3

肩袖是肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌及肌腱構(gòu)成的包裹肱骨頭的袖套樣結(jié)構(gòu)，可維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[1]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，肩袖撕裂在60歲以上的人群中發(fā)病率為25%以上，肩袖損傷分為慢性損傷和急性損傷，慢性損傷是肩關(guān)節(jié)肌肉力量薄弱引起的，急性損傷多為運(yùn)動(dòng)損傷[2]。早期確診和明確肩袖損傷的部位和程度有利于為臨床決策提供信息。目前肩袖損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)節(jié)鏡檢查，可以直觀地了解局部損傷情況，但關(guān)節(jié)鏡作為有創(chuàng)檢查且價(jià)格昂貴，不適合作為常規(guī)診斷肩袖損傷的方法[3]。磁共振成像(MRI)和高頻超聲均具有較好的軟組織分辨力，因此在關(guān)節(jié)診療方面應(yīng)用越來越廣。已有研究關(guān)注于MRI和高頻超聲在關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)病變等方面的價(jià)值[4]，但對(duì)不同影像學(xué)診斷肩袖損傷的優(yōu)劣勢(shì)尚無確切結(jié)論?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治?8例肩袖損傷患者臨床資料，以探究MRI與高頻超聲在診斷肩袖損傷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年8月～2017年12月間收治的48例肩袖損傷患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)為肩袖損傷者，且術(shù)前均行MRI和高頻超聲檢查；年齡＞18歲者；經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：MRI、高頻超聲檢查禁忌癥者；檢查前經(jīng)其他治療者；影像學(xué)資料不完整者。48例肩袖損傷患者中男性22例、女性26例，年齡21～70歲、平均年齡(55.07±9.47)歲，病程3d～18年、平均病程(38.87±10.84)月。

1.2 檢查方法 所有患者均經(jīng)MRI和高頻超聲檢查，MRI：均使用1.5T MRI掃描儀(美國(guó)通用公司生產(chǎn))，患者取仰臥位，雙肩平放，使患肩中心盡可能靠近磁場(chǎng)中心，掃描位置包括橫軸位、斜冠狀位和斜矢位，經(jīng)TWI序列(TR900ms，TE15.8ms)、TWI(TR3280ms，TE109.0ms)、脂肪抑制序列(TR4200ms、TE53.2ms)掃描，層厚4.0mm、層間距4.0mm、矩陣320×192，F(xiàn)OV 18×18cm。高頻超聲[5]：均使用飛利浦IU-elit型超聲診斷儀進(jìn)行檢查，患者取坐位，采用美國(guó)超聲醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)放射學(xué)會(huì)制定的肌肉骨關(guān)節(jié)超聲檢查規(guī)范，對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行多切面掃查，以大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)為參照，觀察肱二頭肌腱、肩胛下肌腱、岡上肌腱、喙肩韌帶、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔、岡下肌腱、小圓肌腱和三角肌下-肩峰下滑囊、后盂唇和盂肱關(guān)節(jié)，對(duì)肩關(guān)節(jié)有無損傷及損傷程度做出診斷，注意調(diào)整盂肱關(guān)節(jié)位置，動(dòng)態(tài)觀察患側(cè)肩袖，并進(jìn)行雙側(cè)肩關(guān)節(jié)的對(duì)比掃查。

1.3 評(píng)估方法 超聲、MRI檢查結(jié)果均各由2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科及超聲科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，意見不同時(shí)尋求上級(jí)醫(yī)師意見。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 彩色多普勒超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：觀察患肩內(nèi)部回聲、纖維走行，關(guān)節(jié)腔及三角肌下滑囊內(nèi)是否積液，同時(shí)肱骨頭表面有無增生和缺損，滑膜有無增生，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及腱鞘是否有異常變化，若影像出現(xiàn)肌腱不顯示、肌腱部分變薄、肌腱部分缺損、腱內(nèi)異?；芈暱稍\斷為肩袖損傷[5]；MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：影像顯示患者TWI及STIR為高信號(hào)，且貫穿岡上肌腱的全層，表示為肩袖完全撕裂；患者TWI、STIR有高信號(hào)，表現(xiàn)在岡上肌腱的同側(cè)面，信號(hào)未貫穿全層表示為肩袖部分撕裂。關(guān)節(jié)鏡肩袖損傷分型[6]： 肩袖損傷分為①完全撕裂。Ⅰ型：裂口大，伴肌腱短縮；Ⅱ型：裂口小，不伴肌腱短縮；Ⅲ型：無裂口，肌腱腫脹。②部分撕裂。Ⅳ型：內(nèi)層(關(guān)節(jié)面)撕裂；Ⅴ型：外層(滑膜面)撕裂；Ⅵ型：肌腱內(nèi)撕裂。

1.5 觀察指標(biāo) 與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果對(duì)比，評(píng)估MRI、高頻超聲單獨(dú)及聯(lián)合診斷肩袖損傷價(jià)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以()表示，行t檢驗(yàn)或單因素方差分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果 本組48例肩袖損傷患者中肩袖全層撕裂11例，其中Ⅰ型2例、Ⅱ型5例、Ⅲ型4例，肩袖部分撕裂37例，其中Ⅳ型19例、Ⅴ型7例、Ⅵ型11例。

2.2 MRI、高頻超聲單獨(dú)及聯(lián)合診斷肩袖損傷價(jià)值高頻超聲與MRI診斷完全撕裂、部分撕裂及總體準(zhǔn)確率對(duì)比 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000、2.090、1.787，P均＞0.05)；MRI與聯(lián)合診斷完全撕裂、部分撕裂及總體準(zhǔn)確率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000、0.140、0.112，P均＞0.05)；高頻超聲與聯(lián)合診斷完全撕裂準(zhǔn)確率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000、P＞0.05)，高頻超聲部分撕裂、總體診斷準(zhǔn)確率低于聯(lián)合診斷(χ2=4.573、3.872，P均＜0.05)。

3 討 論

肩袖損傷主要的癥狀是疼痛和活動(dòng)受限，臨床以相關(guān)主訴就診的肩部疾病較多，因此臨床醫(yī)師易因?qū)缧鋼p傷缺乏認(rèn)識(shí)而誤診。目前肩袖損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)節(jié)鏡，普查方式是體格檢查，但前者因其有創(chuàng)性而無法作為廣泛篩查手段，而后者主觀性較強(qiáng)，且與患者的配合程度及醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系，難以作為主要診斷手段。有研究顯示，將Job試驗(yàn)等多個(gè)體征聯(lián)合應(yīng)用能夠提高體格檢查的診斷效能[7]，但其尚未經(jīng)大樣本量研究進(jìn)行驗(yàn)證，可靠性有待考量。因此探討高頻超聲、MRI等無創(chuàng)影像學(xué)對(duì)肩袖損傷的診斷價(jià)值對(duì)填補(bǔ)臨床應(yīng)用空缺意義重大，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少。

表1 MRI、高頻超聲單獨(dú)及聯(lián)合診斷肩袖損傷結(jié)果

續(xù)表1

表2 MRI、高頻超聲單獨(dú)及聯(lián)合診斷肩袖損傷準(zhǔn)確率[n(%)]

圖1 MRI顯示典型肩袖全層撕裂；圖2 MRI顯示關(guān)節(jié)側(cè)肩袖部分撕裂，并可見深層肌腱回縮；圖3 超聲顯示肩袖全層撕裂，肩袖短軸可見軟骨界面征；圖4 超聲顯示肩袖部分撕裂，岡上肌腱長(zhǎng)軸顯示肌腱回聲不均勻，沿關(guān)節(jié)表面可見低回聲缺損。

MRI檢查有著無創(chuàng)性、非放射性、解剖重復(fù)性和優(yōu)良的組織對(duì)比性等優(yōu)勢(shì)，可進(jìn)行多角度、多平面的掃描顯像，能夠同時(shí)提供多種組織結(jié)構(gòu)的正常和異常的影像學(xué)圖像[8]。肩袖損傷主要是不同程度的肌腱形態(tài)改變，肩袖發(fā)生撕裂后裂口或裂隙內(nèi)有液體滲入，表現(xiàn)在MRI影像中即為肌腱的形態(tài)和信號(hào)異常，液體信號(hào)在TWI上呈低信號(hào)，在TWI上呈高信號(hào)。當(dāng)超聲的頻率明顯提高后，超聲圖像更加清晰，能清晰觀察關(guān)節(jié)骨面、滑膜、肌腱等，且可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢查運(yùn)動(dòng)的肌腱，能更清晰、更完整地顯示肌腱及其連續(xù)性[9]。高頻超聲中可觀察到肩袖連續(xù)性中斷、肌腱部分缺損、裂口內(nèi)無回聲或不均勻回聲，根據(jù)肌腱形態(tài)變化和撕裂處回聲狀況可進(jìn)一步評(píng)估肩袖損傷程度。王志斌[10]等學(xué)者的研究顯示，MRI、高頻超聲診斷肩袖損傷均與關(guān)節(jié)鏡有較高一致性，與本研究部分結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，在本組48例肩袖損傷患者中，高頻超聲診斷完全撕裂10例、部分撕裂27例，MRI診斷完全撕裂10例、部分撕裂32例。以關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果作對(duì)比，高頻超聲與MRI在完全撕裂、部分撕裂及總體診斷準(zhǔn)確率上差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩影像學(xué)診斷結(jié)果與聯(lián)合診斷對(duì)比，MRI和高頻超聲單獨(dú)診斷較聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率稍低，但MRI與聯(lián)合診斷統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著，高頻超聲較聯(lián)合診斷部分撕裂、總體診斷準(zhǔn)確率稍低。這說明MRI和高頻超聲均具有良好診斷效能，但MRI較高頻超聲診斷更有優(yōu)勢(shì)。本研究中兩影像學(xué)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與本組數(shù)據(jù)樣本量過小不足以顯示明顯差異有關(guān)。但在臨床實(shí)用性方面，高頻超聲具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、可重復(fù)、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，有學(xué)者推薦其作為常規(guī)診斷方法應(yīng)用推廣[10]。同時(shí)，基于本研究中MRI、高頻超聲聯(lián)合診斷效能良好這一結(jié)論，可應(yīng)用MRI作為高頻超聲的補(bǔ)充診斷方式，以提高部分撕裂患者診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，高頻超聲和MRI在診斷肩袖損傷中均有較高應(yīng)用價(jià)值，聯(lián)合診斷有利于提高部分撕裂患者診斷準(zhǔn)確率。