1.河南省南陽市第二人民醫(yī)院 影像科 (河南 南陽 473000)

2.河南省南陽市第二人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 (河南 南陽 473000)

王 力1 蘇雪娟1 陳 體1董坤倫2 劉 怡2

糖尿病(DM)是一種常見的代謝紊亂性疾病，隨著病情的不斷惡化，小動(dòng)脈管腔狹窄閉塞，肢端供血不足，形成糖尿病足(DF)發(fā)生周圍神經(jīng)病變，導(dǎo)致四肢潰爛，患者最終需進(jìn)行截肢治療[1]。準(zhǔn)確掌握下肢動(dòng)脈血管狹窄、閉塞情況，對(duì)治療方案的制定起著至關(guān)重要的作用，臨床中診斷血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”為X線數(shù)字減影血管造影(DSA)，但其為有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用較高，不少患者不能接受[2]。多層螺旋CT(CTA)與磁共振血管造影(MRA)均是比較常見的血管疾病診斷方式，為比較二者在DF患者下肢動(dòng)脈狹窄中的應(yīng)用效果，我院開展如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2015年1月～2018年1月間收集的36例DF下肢血管病變患者納為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合我國糖尿病足診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]；②超聲檢查提示下肢動(dòng)脈粥樣狹窄；③踝肱指數(shù)(ABI)陽性；④Wagner分級(jí)Ⅰ～Ⅴ級(jí)；⑤有下肢疼痛、間歇性跛行、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、下肢皮膚溫度降低等臨床表現(xiàn)；⑥均于入院3d內(nèi)，行MRA、CTA檢查，后一周內(nèi)行DSA檢查，所有患者均具備完善的影像學(xué)檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除檢查禁忌者；②外傷性下肢動(dòng)脈損傷者；③腎臟、肝臟移植者?；颊吣?3例，女13例，年齡30～82周歲，平均(62.35±5.46)歲，糖尿病病程5個(gè)月～22年，平均(11.25±2.47)年，BMI(24.57±3.14)kg/m2。

1.2 方法 DSA檢查后立馬進(jìn)行。

1.3 檢查評(píng)估 36例共42條腿的影像檢查結(jié)果均由一位影像科醫(yī)生及1位介入治療醫(yī)生一同進(jìn)行評(píng)估，以DSA檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)。(1)血管狹窄分級(jí)：根據(jù)管腔狹窄程度，分為5級(jí)，0級(jí)-無狹窄，1級(jí)-輕度狹窄，狹窄程度1%～25%，2級(jí)-狹窄程度26%～50%，3級(jí)-狹窄程度51%～99%，4級(jí)-完全閉塞，多發(fā)狹窄取最窄處，本研究以血管狹窄程度≥50%為血管狹窄。(2)血管分支分級(jí)：分為膝上動(dòng)脈與膝下動(dòng)脈。發(fā)現(xiàn)病變血管按一處計(jì)算，一條血管若有多處病變的按病變數(shù)量進(jìn)行計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以例或百分比形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)分析用SPSS19.0軟件處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DSA檢查結(jié)果 36名DF患者DSA共檢查出624處狹窄段，其中膝上動(dòng)脈469處，膝下動(dòng)脈368處，非狹窄血管834處；320條血管中，1級(jí)狹窄98條(30.63%)，2級(jí)狹窄56條(17.50%)，3級(jí)狹窄101條(31.56%)，4級(jí)狹窄65條(20.31%)。

2.2 MRA及CTA檢查結(jié)果 MRA檢查可清晰顯示下肢動(dòng)脈血管輪廓、血管狹窄部位及狹窄程度，共檢出577處狹窄段，其中膝上動(dòng)脈439處，膝下動(dòng)脈138處，非狹窄血管797處；在320條下肢動(dòng)脈中，1級(jí)狹窄92條(28.75%)，2級(jí)狹窄51條(15.94%)，3級(jí)狹窄106條(33.13%)，4級(jí)狹窄71條(22.19%)；CTA檢查提示下肢動(dòng)脈迂曲延長，狹窄段管壁有不規(guī)則增厚及鈣化現(xiàn)象，多發(fā)階段性管腔狹窄，病情嚴(yán)重者有下肢動(dòng)脈廣泛性彌漫鈣化現(xiàn)象，共檢出587個(gè)狹窄段，其中膝上動(dòng)脈

1.2.1 MRA檢查：檢查設(shè)備：西門子Verio-3.0T MRI，標(biāo)準(zhǔn)線圈，梯度磁場(chǎng)強(qiáng)度20mT，先取仰臥坐足先進(jìn)，定位線位于雙側(cè)踝關(guān)節(jié)，掃描范圍：踝關(guān)節(jié)至腰3水平的腹主動(dòng)脈，參數(shù)設(shè)置：TR/TE：2.56/1.44， FOV：48cm×149cm，層厚：5mm；再行QISS冠狀位掃描，TR：一個(gè)心動(dòng)周期，矩陣：400×261，空間分辨率：1mm×1mm×3mm，GRAPPA=2，全下肢分為9段，每段掃描40層，每層3mm，每段掃描患者憋氣4次，下腹部至踝關(guān)節(jié)共9段，時(shí)間為8～9min，掃描結(jié)束后將圖像傳至西門子工作站，行三維MIP重建。

1.2.2 CTA檢查：檢查設(shè)備：Somatom Definition AS 128層4D螺旋CT機(jī)。方法：留置肘正中靜脈通道，與高壓注射器連接，以3.0ml/s的流速注射非離子型造影劑優(yōu)維顯100ml，后以相同速度注入40ml生理鹽水。參數(shù)設(shè)置：管電壓120KV，管電流225ml，層厚0.625mm，螺距1:0.984。指導(dǎo)患者取仰臥坐，小腿固定，足先進(jìn)，先行肚臍至足背平掃，采用人工智能出發(fā)掃描，出發(fā)點(diǎn)位于髂總動(dòng)脈分叉處，觸發(fā)閾值150HU，延遲8s掃描動(dòng)脈期，掃描完后延遲25s掃描靜脈期，參數(shù)送至工作站，以橫斷面圖像為基礎(chǔ)，結(jié)合容積重建(VR)、最大密度投影(MIP)、血管分析軟件(AVA)，對(duì)病變進(jìn)行分析。

1.2.3 DSA檢查：以股動(dòng)脈右側(cè)作為最佳穿刺點(diǎn)，穿刺成功后置入導(dǎo)管，對(duì)目標(biāo)血管進(jìn)行逐一造影，速度：4ml/s，對(duì)比劑劑量10ml，若患者需行介入治療，在445段，膝下動(dòng)脈142段，非狹窄血管804處，在320條下肢動(dòng)脈中，1級(jí)狹窄99條(30.94%)，2級(jí)狹窄54條(16.88%)，3級(jí)狹窄104條(32.50%)，4級(jí)狹窄63條(19.69%)。

表1 CTA及MRA診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確性

2.3 CTA及MRA診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確性 MRA檢查靈敏度為92.47%，特異度為95.56%，準(zhǔn)確度為94.24%，CTA檢查靈敏度為94.07%，特異度為96.40%，準(zhǔn)確率為95.04%，見表1。

3 討 論

DF是DM最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，長期處于高糖、高壓的生理?xiàng)l件下，患者微血管基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞不斷增生，周圍神經(jīng)將受到不同程度的損傷，隨著動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的加深，小動(dòng)脈管腔閉塞，引發(fā)肢體末端供血不足，導(dǎo)致下肢潰爛感染，末期需進(jìn)行截肢治療，給患者帶來不可逆轉(zhuǎn)的損傷[4-5]。了解下肢動(dòng)脈病變范圍、管腔及管壁情況，明確DF患者下肢動(dòng)脈狹窄程度，對(duì)決策患者治療方案有著決定性作用[6]。我院研究發(fā)現(xiàn)，以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA血管狹窄檢出率高于MRA，但兩種檢查診斷結(jié)果相似。

目前，下肢動(dòng)脈檢測(cè)手段主要包括DSA、CTA及磁共振血管造影(MRA)，其中DSA是臨床上診斷下肢血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但其檢查費(fèi)用高、為有創(chuàng)性檢查、檢查時(shí)間長、腎毒性大，臨床應(yīng)用性不高[7]。MRA為無創(chuàng)性檢查，且無需注射造影劑，其檢查安全性最高，可有效提高患者檢查依從性，但MRA檢查對(duì)鈣化灶敏感性較差，空間分辨率不如CTA，其在小腿及足部等膝下動(dòng)脈的誤診率較高[8]。CTA是一種成熟的血管檢查方式，在下肢閉塞性疾病的檢測(cè)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，且CTA檢查擁有包括VR、MRP、CPR等豐富的后處理技術(shù)，經(jīng)處理后，圖像可充分顯示病變、血管立體感更強(qiáng)，血管狹窄程度及鈣化程度也能得到更好的體現(xiàn)[9-10]。本文CTA檢查膝下動(dòng)脈血管狹窄段檢出142段，高于MRA檢出的138段，MRA檢查結(jié)果顯示，1級(jí)狹窄28.75%，2級(jí)狹窄15.94%，3級(jí)狹窄33.13%，4級(jí)狹窄22.19%，與DSA分級(jí)結(jié)果相似，MRA、CTA檢查靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度為92.47%、95.56%、94.24%和94.07%、96.40%、95.04%，兩者比較無明顯差異，與文獻(xiàn)[11-12]研究結(jié)果相似。由于MRA檢查只與動(dòng)脈血流相關(guān)，不受血管造影劑影響，故其主觀評(píng)分與CTA差異不大。MRA檢測(cè)特別適用于下肢動(dòng)脈粥樣硬化版鈣化的外周血管疾病，其較高的時(shí)間分辨率限制了血液循環(huán)所致的運(yùn)動(dòng)偽影，可有效區(qū)分重度血管狹窄與血管閉塞，而CTA檢查中的X射線對(duì)人體具有一定的傷害。此外，本文有5例患者在進(jìn)行高壓團(tuán)注對(duì)比劑時(shí)發(fā)生嘔吐，患者檢查依從性低于MRA。

綜上所述，CTA檢查與MRA血管狹窄檢出率相當(dāng)，CTA分辨率高，可有效反應(yīng)血管鈣化情況，但檢查有X線輻射作用，且需注射造影劑，MRA分辨率低于CTA，但安全性更高，無輻射，無鈣化偽影，成像時(shí)間快，在臨床上的應(yīng)用前景更高。