黃聞

摘 要：近年來，為推進(jìn)分級診療和醫(yī)學(xué)會建設(shè)，我國出臺了一系列文件，逐步形成了較為成熟的醫(yī)學(xué)會發(fā)展模式。要求建立促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通的考核和激勵機(jī)制，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，以促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)聯(lián)體;運(yùn)營管理;路徑

1 困境現(xiàn)狀

1）低上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診率。雙向診療系統(tǒng)在分類診療過程中發(fā)揮著重要作用。為了保證分類診療的順利開展，必須保持雙向轉(zhuǎn)診。在雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常會主動將患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，但轉(zhuǎn)診后再次轉(zhuǎn)診的患者較少。也就是說，大多數(shù)患者的首診都是在基層醫(yī)院進(jìn)行的。在發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)診需要后，就轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院，本來應(yīng)該在病人病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院，但大部分病人基本上沒有轉(zhuǎn)診。向下轉(zhuǎn)診是雙向轉(zhuǎn)診的重要環(huán)節(jié)之一。如果不及時實(shí)施，將嚴(yán)重阻礙分級診療的實(shí)施，導(dǎo)致向下轉(zhuǎn)診率低。

2）人才流失。（1）為了最大限度地彌補(bǔ)基層醫(yī)務(wù)人員的不足，我國建立了一系列制度。雖然有定向培養(yǎng)學(xué)生簽訂合同，但也存在明顯抵制基層工作的現(xiàn)象。研究表明，一個省約有50%的定向生有意違約，只有17.48%的定向生愿意在服務(wù)期滿后繼續(xù)在基層醫(yī)院工作，約有50%的定向生希望在高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)，部分定向生希望在基層醫(yī)院工作定向生將繼續(xù)通過研究生入學(xué)考試學(xué)習(xí)。（2）由于醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的需要，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系會更加密切，但同時也存在“挖墻”現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在從高水平醫(yī)院到二級醫(yī)院或基層醫(yī)院的“挖墻”?？梢?，基層醫(yī)院已逐漸成為一種媒介，即向醫(yī)學(xué)會的上級醫(yī)院輸送醫(yī)學(xué)人才。綜上所述，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才流失的原因既有醫(yī)生的主觀原因，也有一定程度上的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)等客觀因素。

3）全科醫(yī)生嚴(yán)重缺乏。在診療過程中，基層醫(yī)院有兩個重要職能：一是診斷，二是康復(fù)。如果在初次診斷時出現(xiàn)診斷和治療錯誤，容易造成誤診，提高醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。因此，在整個醫(yī)療協(xié)會中，醫(yī)生在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的作用是顯而易見的。從現(xiàn)狀分析可以看出，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生嚴(yán)重缺乏，約50%的鄉(xiāng)村醫(yī)生尚未注冊為執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)生。此外，大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的專業(yè)醫(yī)生受教育程度相對較低。雖然對醫(yī)生技術(shù)水平的評價不僅取決于其學(xué)歷，而且其學(xué)歷在評價過程中也起著重要的作用。

2 資料與方法：Y醫(yī)院半緊密型醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營案例分析

1）醫(yī)聯(lián)體建設(shè)概況。Y醫(yī)院依然納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，醫(yī)療事業(yè)歸當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康部門主管，當(dāng)?shù)刎斦块T對Y醫(yī)院基本建設(shè)、設(shè)備采購、人員經(jīng)費(fèi)等投入一定資金。Y醫(yī)院是獨(dú)立法人單位，人財物由醫(yī)院自行管理，重大事項和決策報T醫(yī)院相關(guān)部門、管理委員會和院務(wù)會研究。Y醫(yī)院實(shí)行財務(wù)獨(dú)立核算，納入當(dāng)?shù)刎斦A(yù)算和決算體系。T醫(yī)院派出人員擔(dān)任Y醫(yī)院財務(wù)部門負(fù)責(zé)人，采用統(tǒng)一的管理理念和思路進(jìn)行垂直管理，按照三級醫(yī)院財務(wù)和價格管理要求開展制度建設(shè)、流程再造、崗位設(shè)置、人員培訓(xùn)及業(yè)務(wù)指導(dǎo)，Y醫(yī)院在現(xiàn)行財經(jīng)制度下開展會計核算和財務(wù)管理工作，定期匯報財務(wù)情況和經(jīng)營狀況。為調(diào)動參與人員積極性提出一系列措施，一是建立雙聘學(xué)科帶頭人機(jī)制。對Y醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展?？坪唾Y源貧乏的專科進(jìn)行一對一幫扶，從人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、技術(shù)創(chuàng)新、質(zhì)量管理、科學(xué)研究、學(xué)生帶教及科室內(nèi)涵建設(shè)等方面，共享T醫(yī)院對應(yīng)學(xué)科一切資源，開展兩院區(qū)科室共建工作。二是建立垂直管理機(jī)制。從分管院領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人到專業(yè)人員，各科室制定定期幫扶計劃，并形成常態(tài)化，幫扶工作成效納入科室負(fù)責(zé)人質(zhì)量考核。三是制定目標(biāo)管理和績效考核方案。對雙聘學(xué)科帶頭人，各類管理人員、長短期業(yè)務(wù)指導(dǎo)人員進(jìn)行激勵，參考援外、援疆、援藏人員標(biāo)準(zhǔn)除支付一定經(jīng)濟(jì)報酬外，重點(diǎn)對幫扶目標(biāo)完成較好的人員在年終考核、評優(yōu)評先、職稱評聘和職務(wù)晉升等方面優(yōu)先考慮。

2）堅持黨的領(lǐng)導(dǎo)，明確發(fā)展宗旨。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)本身就是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的產(chǎn)物，是實(shí)現(xiàn)分級診療等醫(yī)改目標(biāo)的手段之一。在這樣事關(guān)重大改革發(fā)展的議題上面，我們必須堅持黨的領(lǐng)導(dǎo)，運(yùn)用黨的理論武器，我們的事業(yè)走到哪里，黨的建設(shè)就要走到哪里，這樣才能充分發(fā)揮黨委把方向、管大局、作決策、促改革、保落實(shí)的領(lǐng)導(dǎo)作用，避免走錯路，走偏路。

3）堅持體制不變，機(jī)制創(chuàng)新。各級政府和行業(yè)主管部門應(yīng)該在堅持體制不變的基礎(chǔ)上，鼓勵機(jī)制創(chuàng)新，為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)突破機(jī)制壁壘創(chuàng)造有利條件。尤其在涉及基層高層次人才引進(jìn)的政策、人員編制數(shù)劃分、醫(yī)院對于引進(jìn)專技人員的話語權(quán)、進(jìn)一步開放醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè);聯(lián)合辦醫(yī)過程中，在同為國有單位的合作方對資產(chǎn)屬性和人員身份認(rèn)同等等。

鼓勵機(jī)制創(chuàng)新、突破發(fā)展掣肘是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實(shí)際需要，也是進(jìn)一步深化改革發(fā)展的勇氣擔(dān)當(dāng)。

4）醫(yī)聯(lián)體績效評價。T醫(yī)院接管Y醫(yī)院后，制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，建立醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理制度、相關(guān)績效考核和激勵機(jī)制、技術(shù)幫扶和信息共享管理辦法、科室垂直管理實(shí)施方案等，對優(yōu)質(zhì)資源下沉提供制度保障。T醫(yī)院60多個科室納入垂直縱向延伸管理模式，通過多種方式讓Y醫(yī)院共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。幫助Y醫(yī)院樹立品牌形象，人才引進(jìn)和招聘、干部任免和考核、大額資產(chǎn)采購、績效方案調(diào)整等重大事項共享T醫(yī)院的管理理念、管理工具和管理成果。建立醫(yī)院理念和文化共享機(jī)制，使用共同的院訓(xùn)、院徽和院歌，提升歸屬感。通過到Y(jié)醫(yī)院開設(shè)專家門診、會診手術(shù)、教學(xué)查房、病歷討論、學(xué)術(shù)講座，進(jìn)行對口交流等，建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，開展遠(yuǎn)程診療、培訓(xùn)觀摩、會議等，2014—2018年期間T醫(yī)院共派出各類幫扶人員1770人次。涉及內(nèi)、外、婦、兒科，急診、重癥醫(yī)學(xué)科等多門臨床學(xué)科，放射、超聲、檢驗、病理等醫(yī)技科室，手術(shù)麻醉中心、消毒供應(yīng)中心、中心實(shí)驗室、臨床教學(xué)中心、護(hù)理教學(xué)中心等平臺科室，以及大部分行政后勤科室等。派出醫(yī)療隊開展義診30余次，參與扶貧復(fù)明義診手術(shù)1740例，取得良好的社會效益。

3 問題與建議

1）醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營管理存在問題。為調(diào)動醫(yī)院積極參與醫(yī)療聯(lián)盟建設(shè)的積極性，T醫(yī)院出臺了一系列激勵政策和措施，促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)盟建設(shè)有序發(fā)展，但從長遠(yuǎn)來看，科技型聯(lián)盟的方式存在一些問題。（1）“輸血”容易“造血”難，如何發(fā)揮好“幫扶”效果還有待探索。（2）醫(yī)院的行政屬性不一致，管理要求和財政資金分配存在較大差異，協(xié)調(diào)復(fù)雜。（3）信息互聯(lián)是解決“人不下沉，技術(shù)下沉”問題的核心問題，需要引起高度重視。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一體化”缺乏內(nèi)在動力，雙贏機(jī)制不明確。

2）建議。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)會的可持續(xù)發(fā)展，就必須完善醫(yī)學(xué)會的頂層設(shè)計。領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院成為醫(yī)學(xué)會的“領(lǐng)導(dǎo)”。（1）在發(fā)展理念上，要在醫(yī)療協(xié)會內(nèi)部樹立雙贏意識，在管理理念和文化上實(shí)現(xiàn)互認(rèn)，在管理目標(biāo)和制度上實(shí)現(xiàn)有效協(xié)調(diào)，在資源共享和利益上積極追求共享。（2）在經(jīng)營管理的質(zhì)量和效率方面，從管理理念、制度建設(shè)、資產(chǎn)采購、人事財務(wù)管理、績效考核等方面建立完善的制度和規(guī)范。（3）搭建共享平臺，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)和信息技術(shù)的發(fā)展趨勢，優(yōu)化醫(yī)療協(xié)會會員之間的信息溝通渠道。作為醫(yī)學(xué)會的“風(fēng)向標(biāo)”，政府部門要根據(jù)醫(yī)學(xué)會各級醫(yī)院的實(shí)際情況，在人員配備、財政投入、價格、醫(yī)療保險、行業(yè)監(jiān)管等方面全面發(fā)揮作用，打破區(qū)域壁壘，因地制宜，科學(xué)制定和推動配套政策的落實(shí)，保護(hù)領(lǐng)導(dǎo)單位的合法權(quán)益，確保配套人員得到合理補(bǔ)償。

4 結(jié)論

醫(yī)療協(xié)會建設(shè)中能否建立起醫(yī)療管理體系、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)體系、信息平臺轉(zhuǎn)診體系、藥品流通體系和醫(yī)療保險結(jié)算體系，是影響醫(yī)療協(xié)會建設(shè)成功與否的關(guān)鍵因素醫(yī)療協(xié)會制度的長期性和便利性。

參考文獻(xiàn)

[1]張澤洪，熊晶晶.醫(yī)聯(lián)體的協(xié)同困境與基于信任的改善[J].中華醫(yī)院管理雜志，2017，33（8）：565.