王曉燕+李春紅

【摘要】 目的：探討醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化管理模式在社區(qū)糖尿病管理中的應(yīng)用，以期創(chuàng)建一個(gè)新型有效的社區(qū)慢病管理模式。方法：采用常規(guī)研究方法，將360例糖尿病患者分為干預(yù)組180例和對(duì)照組180例，分別進(jìn)行管理，比較效果。結(jié)果：干預(yù)組糖尿病患者的各項(xiàng)控制指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的?？茦I(yè)務(wù)能力及健康教育水平得到提升（P<0.05）。結(jié)論：通過(guò)探索醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化管理模式在社區(qū)糖尿病管理中的應(yīng)用，利用三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)療優(yōu)勢(shì)，對(duì)社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，增強(qiáng)了社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的慢病管理能力，為其他慢病管理積累了經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)聯(lián)體； 同質(zhì)化； 管理； 社區(qū)； 糖尿病

【Abstract】 Objective：To explore the application of regional medical commonwealth homogenization in the management of diabetes in community，only in this way can we create a new effective model of community chronic disease management.Method：Using conventional research methods，360 patients with diabetes were divided into the intervention group（n=180） and the control group（n=180），the effects of two groups were compared.Result：The control index of the intervention group was significantly better than those of the control group，the community health service ability and the level of health education were improved（P<0.05）.Conclusion：By exploring the application of regional medical commonwealth homogeneity management model in community management of diabetes patients using tertiary general hospital in the medicare advantage，for the standardized management of community patients with type 2 diabetes，enhance the community health workers ability chronic disease management，for other chronic disease management has accumulated experience.

【Key words】 Regional medical commonwealth； Homogeneity； Administration； Community； Diabetes

First-authors address：Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Zhengzhou 450007，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.015

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)聯(lián)體”），是將同一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，由一所三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合一定范圍內(nèi)的若干所二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成[1]。2006年，衛(wèi)生部《關(guān)于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見(jiàn)》提出“結(jié)合當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的實(shí)際需求，鼓勵(lì)大中型醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立多種形式的聯(lián)合與合作”。在此背景下，上海、溫州、鄭州等地成立了醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)[2]。2013年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議指出，“要積極探索和大力推廣上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療聯(lián)合體制機(jī)制”，我國(guó)醫(yī)聯(lián)體全國(guó)建設(shè)工作正式拉開(kāi)序幕[3]。鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是河南省首家醫(yī)療聯(lián)合體，以鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院為首，由鄭州西部一、二級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等43家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同組建。

伴隨著醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，對(duì)護(hù)理專業(yè)也帶來(lái)了機(jī)會(huì)與挑戰(zhàn)。經(jīng)過(guò)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院普遍存在護(hù)理人員學(xué)歷偏低、資質(zhì)較差、基本技能掌握不足、?？浦R(shí)缺乏、健康教育水平差；缺乏慢病規(guī)范化管理；居民對(duì)社區(qū)的護(hù)理水平和服務(wù)質(zhì)量信任程度不高等問(wèn)題。因此，實(shí)踐探索醫(yī)聯(lián)體護(hù)理同質(zhì)化管理很有必要。2013年3月至今，通過(guò)實(shí)踐醫(yī)聯(lián)體護(hù)理同質(zhì)化管理，對(duì)基層醫(yī)院護(hù)理基本技能、急救技術(shù)、院感控制等方面幫扶的基礎(chǔ)上又進(jìn)一步拓展了慢病規(guī)范化管理和?？婆嘤?xùn)。以本院優(yōu)勢(shì)學(xué)科為主導(dǎo)，通過(guò)開(kāi)展常見(jiàn)慢病糖尿病規(guī)范化管理，不斷提升社區(qū)常見(jiàn)慢性病科學(xué)管理水平，達(dá)到了預(yù)期效果。

近年來(lái)，隨著中國(guó)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，在生活方式和疾病模式上發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，慢性病患者的數(shù)量與日俱增，已逐漸成為中國(guó)人群的主要死亡原因[4]。糖尿病是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)慢性病之一[5]，隨著生活質(zhì)量的不斷提高，人們的飲食越來(lái)越不規(guī)律，導(dǎo)致現(xiàn)在我國(guó)糖尿病患者的數(shù)量逐漸增多。近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的發(fā)生數(shù)量正在不斷上升，并且呈現(xiàn)逐漸年輕的趨勢(shì)[6]，我國(guó)最新的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，在20歲以上的中國(guó)人群中，糖尿病患病率高達(dá)9.7%[7]，目前全球糖尿病患者已超過(guò)1.2億人，我國(guó)患者人群居世界糖尿病第一大國(guó)[8]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究共收集2型糖尿病患者380例，因問(wèn)卷無(wú)效剔除20例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組180例，男85例，女95例，年齡

32～76歲，平均（59±5）歲；對(duì)照組180例，男

86例，女94例，年齡28～79歲，平均（57±7）歲。

兩組年齡、性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 問(wèn)卷調(diào)查 （1）由糖尿病?？谱o(hù)士向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員發(fā)放問(wèn)卷60份，收回有效問(wèn)卷50份。主要內(nèi)容涉及護(hù)士學(xué)歷、職稱、工作年限、對(duì)?？谱o(hù)理及糖尿病健康教育知識(shí)掌握情況等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)普遍存在學(xué)歷偏低、?？谱o(hù)理及健康教育知識(shí)掌握不全面、不準(zhǔn)確。（2）對(duì)2型糖尿病患者共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷380份，均符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，由糖尿病?？谱o(hù)士親自詢問(wèn)并指導(dǎo)患者填寫(xiě)問(wèn)卷，共回收有效問(wèn)卷360份。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 定期培訓(xùn) 定期對(duì)社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)，隨時(shí)對(duì)他們進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)。培訓(xùn)內(nèi)容：糖尿病的發(fā)病現(xiàn)狀、臨床表現(xiàn)、?？茩z查、糖尿病及糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)、常見(jiàn)急慢性并發(fā)癥及其危害、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、胰島素注射技術(shù)、口服降糖藥的應(yīng)用、低血糖的識(shí)別及處理、血糖監(jiān)測(cè)管理等，培訓(xùn)者大多數(shù)是三級(jí)醫(yī)院糖尿病?？谱o(hù)士，偶爾請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生參與授課，培訓(xùn)方式以多媒體教學(xué)為主。培訓(xùn)前后均進(jìn)行書(shū)面考核，對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.2 干預(yù)組管理 （1）建立完整、全面的糖尿病患者檔案，并進(jìn)行長(zhǎng)期定時(shí)隨訪[9]。信息涵蓋患者一般資料、體重、身高、有無(wú)煙酒嗜好、自我管理能力及患者治療依從性等。（2）定期對(duì)社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行多種形式的健康教育：每月一次大課堂教育，內(nèi)容涵蓋糖尿病飲食管理、糖尿病運(yùn)動(dòng)管理、胰島素注射管理、口服降糖藥應(yīng)用、低血糖的發(fā)生原因及處理、自我監(jiān)測(cè)、糖尿病并發(fā)癥的危害及預(yù)防、糖尿病治療誤區(qū)等，主要派有經(jīng)驗(yàn)的糖尿病?？谱o(hù)士采用多媒體方式講授，圖文并茂、通俗易懂；發(fā)放糖尿病健康小手冊(cè)和糖尿病教育處方；利用多種教育工具做患教，如多種仿真食物模型、卡片等更據(jù)直觀性，便于理解和記憶，提高了糖尿病患者學(xué)習(xí)興趣；每次隨診時(shí)針對(duì)患者提出不同問(wèn)題為患者提供個(gè)體化教育；針對(duì)使用胰島素治療的患者，對(duì)其進(jìn)行專題講座，詳細(xì)講解胰島素的作用、注射技巧和注意事項(xiàng)等，讓患者講述自我注射胰島素全過(guò)程，從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)給予指導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)糖尿病患者在使用胰島素過(guò)程中切實(shí)存在的誤區(qū)、限制和恐懼，有的放矢地進(jìn)行健康教育及心理疏導(dǎo)，減輕患者的心理性胰島素抵抗，提高胰島素治療的依從性[7]。讓本組患者參與三級(jí)醫(yī)院舉辦的每季度一次的糖友俱樂(lè)部活動(dòng)，內(nèi)容涵蓋專家講座、免費(fèi)檢測(cè)血糖、血壓，專家面對(duì)面答疑解惑、個(gè)體指導(dǎo)、患者互動(dòng)、有獎(jiǎng)?chuàng)尨?、教授糖尿病保健操，開(kāi)展豐富多彩的醫(yī)患互動(dòng)小游戲等，在活動(dòng)過(guò)程中愉悅了心情，開(kāi)闊了視野，增加了交流，提高了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，許多患者踴躍參與，還不斷介紹親朋加入到俱樂(lè)部中。（3）管理架構(gòu)：在護(hù)理部和分管組長(zhǎng)的指導(dǎo)下，按照每名內(nèi)分泌科醫(yī)生和一名糖尿病專科護(hù)士為一個(gè)責(zé)任小組，和社區(qū)2名醫(yī)生和8名護(hù)士結(jié)為一個(gè)幫扶小組，共分為五個(gè)小組，每組分管36例患者。醫(yī)生主要參與定期到社區(qū)醫(yī)院坐診、社區(qū)義診和疑難問(wèn)題解答等，健康教育主要由糖尿病?？谱o(hù)士承擔(dān)。（4）門(mén)診咨詢和電話咨詢：有需要者可直接到鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院糖尿病教育咨詢門(mén)診進(jìn)行咨詢，由糖尿病專職教育護(hù)士為患者提供一對(duì)一的個(gè)體化教育，幫助患者制定飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，手把手教患者進(jìn)行胰島素注射，將注射規(guī)范和技巧及注意事項(xiàng)講給患者；也可進(jìn)行電話咨詢，方便患者及時(shí)解決問(wèn)題。（5）患者隨訪：主要為電話隨訪，前3個(gè)月每半月隨訪一次，以后1個(gè)月隨訪一次，個(gè)別高齡或行動(dòng)不便的患者給予家庭隨訪。在隨訪過(guò)程中，護(hù)士需要具備良好的語(yǔ)言表達(dá)能力、溝通技巧、豐富的臨床專業(yè)知識(shí)及相關(guān)專業(yè)知識(shí)，因此作為一名健康教育者，護(hù)理人員必須提高自身的專業(yè)理論水平，加強(qiáng)多學(xué)科知識(shí)的學(xué)習(xí)，從而滿足對(duì)患者的需求[10]。

1.3.3 對(duì)照組管理 單純由社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士對(duì)本組糖尿病患者進(jìn)行普通管理，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的管理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 50名社區(qū)醫(yī)護(hù)人員接受培訓(xùn)前后糖尿病主要相關(guān)知識(shí)掌握情況對(duì)比 按照同質(zhì)化管理要求，通過(guò)對(duì)社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)和幫扶，提高了他們的?？茦I(yè)務(wù)能力和健康教育水平及糖尿病規(guī)范化管理方法，提升了社區(qū)護(hù)士的職業(yè)榮譽(yù)感和工作積極性，增強(qiáng)了他們?cè)谏鐓^(qū)居民心中的信任度，通過(guò)培訓(xùn)前后考核對(duì)比，達(dá)到了理想效果。50名社區(qū)醫(yī)護(hù)人員接受培訓(xùn)前后糖尿病主要相關(guān)知識(shí)掌握情況對(duì)比，見(jiàn)表1。

2.2 干預(yù)后兩組各指標(biāo)比較 干預(yù)后，干預(yù)組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握情況對(duì)比 干預(yù)組明顯比對(duì)照組知識(shí)掌握全面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

糖尿病自我管理的最終目的是通過(guò)提高患者糖尿病的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)自我管理技能，實(shí)現(xiàn)改善代謝控制，延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，其中社區(qū)干預(yù)模式起著關(guān)鍵性作用[11]。糖尿病管理和干預(yù)可使患者正確掌握飲食治療，配合藥物治療，達(dá)到理想控制血糖、減少藥物用量及醫(yī)療費(fèi)用、減少并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量的目的[12]。本研究利用三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)療力量，將糖尿病的預(yù)防、治療知識(shí)與技術(shù)推廣至各個(gè)社區(qū)，使得社區(qū)相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)人員充分了解并掌握，并使得社區(qū)糖尿病患者能夠充分認(rèn)知，從而降低糖尿病管理的難度，提高社區(qū)醫(yī)院管理糖尿病的能力[13]。由于社區(qū)醫(yī)院更加貼近于患者的生活，因此可以更加快捷地向社區(qū)患者推進(jìn)健康教育工作[14]。通過(guò)對(duì)社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行同質(zhì)化規(guī)范化管理，采取定期集中宣教、一對(duì)一個(gè)別指導(dǎo)、專家定期坐診、義診、隨訪等措施，增加了患者與醫(yī)生護(hù)士面對(duì)面交流的機(jī)會(huì)，為患者提供飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物使用、血糖監(jiān)測(cè)、心理指導(dǎo)等全方位服務(wù)，使大多數(shù)糖尿病患者增強(qiáng)了自我管理信心和治療依從性，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明依托社區(qū)開(kāi)展防治工作，是預(yù)防和控制慢性疾病的最有效選擇[15]。經(jīng)過(guò)完善的社區(qū)管理能夠使糖尿病患者對(duì)疾病知識(shí)有更加全面、正確的了解，提高自我控制水平[16]?，F(xiàn)代生活水平提升后，糖尿病的臨床發(fā)病率也在不斷提升。糖尿病會(huì)導(dǎo)致各種并發(fā)癥，造成家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)，在社區(qū)慢病管理中，糖尿病始終是重要的防治對(duì)象[17]。目前社區(qū)糖尿病防治工作中，存在著糖尿病管理手段落后，社區(qū)層面醫(yī)療和預(yù)防保健工作脫節(jié)，社區(qū)缺乏醫(yī)療和公共衛(wèi)生相結(jié)合的復(fù)合型人才，人才隊(duì)伍總體素質(zhì)有待提高等問(wèn)題的[18]。要想解決這些問(wèn)題，必須提升社區(qū)醫(yī)院慢病管理的能力，以社區(qū)為平臺(tái)做好糖尿病患者的治療，幫助患者更加便捷、輕松地對(duì)糖尿病進(jìn)行治療[19]。以規(guī)范化、人性化的管理贏得社區(qū)居民的信任。為此，作為醫(yī)聯(lián)體龍頭醫(yī)院擔(dān)負(fù)著重要責(zé)任。

通過(guò)醫(yī)聯(lián)體護(hù)理同質(zhì)化管理模式的應(yīng)用，使得在聯(lián)合體內(nèi)就醫(yī)的患者可以在不同層級(jí)的醫(yī)院內(nèi)享有同等質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。通過(guò)開(kāi)展社區(qū)糖尿病同質(zhì)化管理探索研究，將大型綜合醫(yī)院的管理經(jīng)驗(yàn)和?？谱o(hù)理模式融入到社區(qū)醫(yī)院，使社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和專科疾病管理得到了大幅提升，取得了良好效果，對(duì)社區(qū)慢病管理起到了較好的引領(lǐng)和推動(dòng)作用。

在同質(zhì)化管理的基礎(chǔ)上，如何利用醫(yī)聯(lián)體優(yōu)勢(shì)、加快社區(qū)醫(yī)院慢病規(guī)范化管理步伐，需要廣大醫(yī)務(wù)工作者不斷創(chuàng)新觀念、認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行更多更好更有意義的實(shí)踐探索。

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（收稿日期：2016-06-17） （本文編輯：程旭然）