摘要：解決看病貴、看病難的問(wèn)題，需要建立一個(gè)合理有序的醫(yī)療體系。2014年初，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（衛(wèi)計(jì)委）提出構(gòu)建分級(jí)診療體系，其目的就是要改變目前無(wú)序的就診流程，提高醫(yī)療資源利用效率，也是我國(guó)深化醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容。現(xiàn)從綜合性三級(jí)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱三級(jí)醫(yī)院）的視角探討分級(jí)診療給三級(jí)醫(yī)院帶來(lái)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，并對(duì)分級(jí)診療實(shí)施提出幾點(diǎn)建議。

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療;三級(jí)醫(yī)院;醫(yī)聯(lián)體

中圖分類號(hào)：R171 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）027-0000-01

中國(guó)式看病難問(wèn)題，并不只是簡(jiǎn)單的醫(yī)療資源總量不足，更主要的是資源結(jié)構(gòu)與布局失衡。決策層開(kāi)出的“藥方”就是要建立“金字塔”型的縱深分級(jí)診療模式。其中，對(duì)城市三級(jí)醫(yī)院的主要任務(wù)定位是："提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)"。

自國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)分級(jí)診療的政策方向以后，許多地方政府積極進(jìn)行了試點(diǎn)，但從效果看，目前還沒(méi)有哪種方案得到廣泛認(rèn)可，具有推廣價(jià)值。這一方面是因?yàn)槲覈?guó)地區(qū)之間差異巨大，難以采用單一模式;另一方面，各地試點(diǎn)的政策中沒(méi)有均衡考慮分級(jí)診療政策的實(shí)施給各利益相關(guān)方帶來(lái)的影響。對(duì)于三級(jí)醫(yī)院而言，分級(jí)診療同時(shí)帶來(lái)了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

機(jī)遇表現(xiàn)為：1.目前的三級(jí)醫(yī)院人滿為患，三級(jí)醫(yī)院的各種便民措施、服務(wù)流程難以落實(shí)。如果患者就診人次明顯下降，三級(jí)醫(yī)院現(xiàn)有資源可以非常充分地進(jìn)行規(guī)劃設(shè)計(jì)，優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高患者滿意度。2.醫(yī)生有充分的時(shí)間與患者進(jìn)行溝通，了解患者的想法，與患者共同做決定，進(jìn)行個(gè)性化的精準(zhǔn)診療，減少醫(yī)患矛盾。3.目前三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的大量時(shí)間被一般性臨床問(wèn)題占用，難以深入思考、分析本?？苾?nèi)比較復(fù)雜疑難的臨床以及基礎(chǔ)性科研問(wèn)題，分級(jí)醫(yī)療可以減少三級(jí)醫(yī)院患者就診人次，醫(yī)生可以將更多精力專注于研究分析疑難臨床問(wèn)題，提升學(xué)科發(fā)展?jié)摿Α?/p>

挑戰(zhàn)表現(xiàn)為：

1.分級(jí)診療給三級(jí)醫(yī)院帶來(lái)的最直接的問(wèn)題就是就診人次的下降，以及隨之而來(lái)的醫(yī)院收入下降。雖然我國(guó)把三級(jí)醫(yī)院定位為非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但目前醫(yī)院經(jīng)費(fèi)各項(xiàng)構(gòu)成上，醫(yī)院從政府得到的投入非常少，主要還是要靠醫(yī)療業(yè)務(wù)的收入，而目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格非常低，醫(yī)院必須靠診療數(shù)量才能夠保證收入，這也是最近幾年許多三級(jí)醫(yī)院不斷擴(kuò)大規(guī)模的內(nèi)在原因和動(dòng)力。如果就診患者下沉基層，導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院診療人次下降，勢(shì)必影響到醫(yī)院及各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的收入，有可能導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院自身發(fā)展以及人才隊(duì)伍不穩(wěn)定等多方面連鎖反應(yīng)。

2.醫(yī)務(wù)人員的流失。在分級(jí)診療體系建設(shè)的過(guò)程中，必定會(huì)出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的分流和不穩(wěn)定。一般會(huì)出現(xiàn)三個(gè)選擇：①留在原單位;②下沉到基層做醫(yī)生;③辭職或轉(zhuǎn)行。政府希望三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生能夠下沉基層，但能否如愿，要看相關(guān)政策是否能夠配套，能否讓到基層工作的醫(yī)生對(duì)待遇以及職業(yè)前景感到有信心。而且，三級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)生亦未必能適應(yīng)基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，他們也可能會(huì)感到在基層醫(yī)療單位"無(wú)用武之地"，而醫(yī)務(wù)人員的減少必然是分級(jí)診療給三級(jí)醫(yī)院帶來(lái)的挑戰(zhàn)之一。

1.四大紐帶打造相對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體。目前國(guó)家鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)院以自愿為原則結(jié)成醫(yī)聯(lián)體等各種聯(lián)盟組織，但是由于各級(jí)醫(yī)院行政隸屬和經(jīng)費(fèi)來(lái)源不同，使得聯(lián)盟組織松散，僅靠利益聯(lián)結(jié)，難以形成職責(zé)明晰、分工明確的一體化服務(wù)體系。同時(shí)聯(lián)盟內(nèi)缺乏信息系統(tǒng)互聯(lián)互通的共享平臺(tái)，造成雙向轉(zhuǎn)診的一體化連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)難以實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接;難以控制聯(lián)盟內(nèi)部的重復(fù)檢查和重復(fù)開(kāi)藥;聯(lián)盟內(nèi)遠(yuǎn)程會(huì)診難以實(shí)現(xiàn)。針對(duì)這些情況，三級(jí)醫(yī)院理應(yīng)發(fā)揮自身的龍頭優(yōu)勢(shì)，通過(guò)四大紐帶主動(dòng)與下級(jí)醫(yī)院結(jié)成相對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體，其中經(jīng)濟(jì)紐帶是動(dòng)力，技術(shù)紐帶是核心，IT紐帶是工具，行政紐帶是方向。

2.優(yōu)化醫(yī)院業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，打造重點(diǎn)科室。在分級(jí)診療使得三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)急診量下滑的趨勢(shì)中，三級(jí)醫(yī)院需要主動(dòng)學(xué)習(xí)借鑒海內(nèi)外高等級(jí)醫(yī)院的成功經(jīng)驗(yàn)，重新定位自身醫(yī)療角色。以分級(jí)診療體系非常成熟的香港為例，香港的醫(yī)療門(mén)診分為普通門(mén)診，專科門(mén)診與急診。頂級(jí)醫(yī)院不開(kāi)設(shè)普通門(mén)診，而只開(kāi)設(shè)急診和專科門(mén)診，這是與頂級(jí)醫(yī)院所應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療科研推進(jìn)和疑難疾病診治的醫(yī)療角色相適應(yīng)的。同時(shí)，老百姓就醫(yī)首先去普通醫(yī)院門(mén)診，普通醫(yī)院甄選病情后才依情況進(jìn)行治療或轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)真正的分級(jí)診療。三級(jí)醫(yī)院同樣可以通過(guò)增加大病、專病的聯(lián)合會(huì)診;提高住院病人的入院標(biāo)準(zhǔn)，收治重病、大病患者，以優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)來(lái)提升單位服務(wù)量?jī)r(jià)值。同時(shí)弱化小病科室，側(cè)重發(fā)展大病、重病科室，并主動(dòng)縮減普通門(mén)診業(yè)務(wù)量來(lái)突出其?？苾?yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)科研與新技術(shù)發(fā)展。著眼于將自身從大而全的醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)而精型醫(yī)院。

3.深化與縣級(jí)醫(yī)院合作。分級(jí)診療在縣域提出的目標(biāo)口號(hào)為“大病不出縣”，有省市提出縣級(jí)就診率要達(dá)到90%，縣級(jí)醫(yī)院因其所具備的距離和費(fèi)用優(yōu)勢(shì)，將成為分級(jí)診療一線的守門(mén)員，這一角色同時(shí)意味著縣級(jí)醫(yī)院在患者轉(zhuǎn)診中擁有重要的話語(yǔ)權(quán)。三級(jí)醫(yī)院需要考慮深化與縣級(jí)醫(yī)院的合作，通過(guò)構(gòu)建相對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體來(lái)增強(qiáng)和縣級(jí)醫(yī)院的聯(lián)系，除為基層培養(yǎng)骨干力量，鼓勵(lì)醫(yī)生優(yōu)先選擇聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)院為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)單位外，也可以在危重患者的上轉(zhuǎn)中占據(jù)有利位置。

級(jí)診療已是大勢(shì)所趨，并將深刻改變現(xiàn)有醫(yī)療體系格局，三級(jí)醫(yī)院或早或晚都將面臨諸多的變革與挑戰(zhàn)。積極迎接挑戰(zhàn)，客觀分析內(nèi)外部環(huán)境與自身優(yōu)勢(shì)，以敏銳的眼光發(fā)現(xiàn)變革中的新機(jī)遇，以自我革新的勇氣積極探索實(shí)踐，方能在未來(lái)的發(fā)展中不斷超越自我而達(dá)到新的高度。

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作者簡(jiǎn)介：石晶晶（1981-），女，河南開(kāi)封人，研究生，會(huì)計(jì)師，研究方向：財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)基礎(chǔ)理論研究。