董夢婷，周翠萍，陳妃葵，龐振雄

（1.湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院，廣東 湛江 524043；2.湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524037）

據(jù)相關報道[1-4]，術后惡心嘔吐是圍術期常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為20%～30%，在腹腔鏡手術患者中發(fā)生率可達54%～92%。術后劇烈的惡心嘔吐可能導致傷口裂開、誤吸、顱內壓升高及電解質紊亂，甚至危及患者生命。這一術后并發(fā)癥已引起醫(yī)護人員的高度重視，但目前尚沒有一種藥物或治療方法能完全預防。品管圈（QCC）是由相同相近或具有互補工作關系的人們自發(fā)組織的團隊活動，旨在共同解決護理工作中存在的疑難問題，并針對這些問題而實施最佳護理服務的方式[5-6]。本課題通過開展品管圈活動，運用PDCA循環(huán)工作程序，從護理入手，提高護理質量，以降低術后惡心嘔吐發(fā)生率，并建立護理工作新標準，為今后手術室護理工作提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

（1）年齡≥18歲；（2）所有麻醉方式的術后患者，包括：插管全麻、靜脈全麻、神經(jīng)阻滯麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉者。排除標準：（1）術前已有嘔吐癥狀者；（2）局部麻醉者。選擇2018年1月1日至5月31日未開展品管圈活動實施手術治療的患者67例設為對照組，其中男32例，女35例；年齡18～85歲，平均（60.39±1.27）歲。選擇2018年6月1日至12月31日開展品管圈活動實施手術治療的患者80例設為實驗組，其中男38例，女 42例；年齡 19～86歲，平均（60.61±1.24）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 品管圈的組成

本科于2018年6月1日成立品管圈小組，圈員7人，其中高級職稱1人，中級職稱2人，初級職稱4人。輔導員1名，由手術室護士長擔任；圈長1名，由領導能力及專業(yè)能力強的高級職稱護士擔任，注冊圈號為“護愛圈”。圈員通過頭腦風暴法選出臨床中常見問題，經(jīng)過圈員討論與投票結合輔導員意見，最終選取“降低術后惡心嘔吐發(fā)生率”為本活動的主題。選題理由為與麻醉科（手術室）政策相符合，執(zhí)行改進結果有利于科室發(fā)展，可行性強。品管圈內活動安排為每周兩次，每次活動均有記錄。

1.3 方法

本活動按PDCA工作程序進行。（1）計劃（Plan）：①選定主題：調查人數(shù)共67人，其中發(fā)生術后惡心嘔吐的人數(shù)為9人，占13.43%。其中使用阿片類藥物、使用鎮(zhèn)痛泵、手術時間1～2小時、插管全麻、女性、不抽煙以及有術后惡心嘔吐病史是患者術后發(fā)生惡心嘔吐的主要影響因素。圈員依據(jù)重要性、可行性、迫切性、圈員能力4個評分項目進行匯總評分，最終選定活動主題為“降低術后惡心嘔吐發(fā)生率”。②設定目標值：根據(jù)調查結果數(shù)據(jù)整合得出術后發(fā)生惡心嘔吐概率為13.43%，此值為現(xiàn)狀值。根據(jù)柏拉圖顯示結論得出發(fā)生術后惡心嘔吐的主要原因占比是78.26%，此值為改善重點。根據(jù)圈能力整合表得出本圈圈員的圈能力為72.86%，因此得出：目標值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）=13.43%-（13.43%×78.26%×72.86%）=5.77%。③設定理由：為降低患者術后惡心嘔吐發(fā)生率，針對誘發(fā)重點原因，針對性分析執(zhí)行改善，達到改善最大值，加速患者術后恢復，使其早日出院。④要因分析：根據(jù)要因分析表得出：使用阿片類藥物、使用鎮(zhèn)痛泵、手術時長1～2小時、插管全麻、女性、不抽煙、有術后惡心嘔吐病史，這些均是術后發(fā)生惡心嘔吐的主要原因。⑤擬訂護理對策：自訴有術后惡心嘔吐病史、不抽煙、女性患者往往術后惡心嘔吐厲害，對策內容為術前給予胃黏膜保護藥或抑酸劑；手術時間在1～2小時，由于患者術中處于創(chuàng)傷激活期，未達到深度麻醉，術后患者惡心嘔吐導致難以進食休息，對策內容為手術室護理物品準備及時充分，物品準備準確率需達100%。護士長制訂術前器械物品“三查四對”，嚴格禁止物品未核對準確就進行手術，以縮短手術時間。（2）實施（Do）：按照擬定的活動方案實施計劃。圈長定期或不定期了解各措施的落實情況，了解工作成效，若過程中發(fā)現(xiàn)新問題，再次組織成員集中討論、科學驗證、徹底解決，最終實現(xiàn)護理措施的持續(xù)改進。（3）確認（Check）：活動結束后，采用Meta分析、統(tǒng)計圖表等方法，分別檢測所得數(shù)據(jù)?；顒忧盎颊咝g后惡心嘔吐發(fā)生率為13.43%；活動后患者術后惡心嘔吐發(fā)生率為2.50%；目標達成率=（2.50%-13.43%）/（5.77%-13.43%）×100%=142.69%，進步率=（13.43%-2.50%）/13.43%×100%=81.38%。附加效益：縮短患者平均住院日，降低住院費用；提高患者住院滿意度。經(jīng)濟效益：口碑相傳，帶來更多患者資源。根據(jù)對策改進取得的效果，圈內總結整理出《術后惡心嘔吐預防措施準則》：①術前病房給予護胃藥與止吐藥進行預防干預，同時安撫患者情緒，使其得到足夠休息；②術前訪視患者，注意患者是否有術后惡心嘔吐的誘發(fā)因素，根據(jù)具體情況擬定麻醉方式，盡可能使用多模式麻醉方案與鎮(zhèn)痛方案；③對于輕中度疼痛患者，使用非甾體藥物或其他鎮(zhèn)痛藥物替代阿片類藥物，中重度疼痛患者結合年齡體重基礎病史酌量減少阿片類藥物的使用；④術中術后常規(guī)給予足量止吐藥與護胃藥；⑤對于術后使用鎮(zhèn)痛泵患者應進行一天以上術后訪視，對于出現(xiàn)不良反應的患者需立刻進行治療；⑥護理人員需每天對第二天手術的手術器械進行盤點，同時需要跟手術醫(yī)生進行核對，對于出現(xiàn)錯漏的器械需馬上進行替換補給。（4）改進（Action）：①主題選定：對于主題的選定開始定題空泛，操作性不強，經(jīng)領導指點后更改主題，符合科室實際情況，立意明確；②活動計劃擬定：能按進度完成計劃；③現(xiàn)況把握：圈員利用調查問卷、現(xiàn)場調研法進行數(shù)據(jù)收集以及原因分析，結論客觀，但是對于運用品管圈手法尚不夠熟練，需要加強培訓；④目標設定：收集樣本量不大，可能存在一定誤差，但總體不影響目標設定數(shù)值的合理性；⑤解析：能有效運用品管圈，準確找到問題重點，但是部分圈員頭腦風暴未能達到很好的效果，需增強分析思維；⑥對策擬定：圈員對問題總結歸類能力強，對策擬定針對性強；⑦對策實施與檢討：對于擬定的對策方案執(zhí)行順利，達到預期改進的效果，但是其中有些細節(jié)部分（如人文關懷方面）需要進一步完善；⑧效果確認：未能達到預期目標值，可能跟樣本量不足有關，需要繼續(xù)改進；⑨標準化：制訂標準在科室全面實行，逐步完善各項流程。經(jīng)過簡短的會議討論，通過原因分析發(fā)現(xiàn)問題，初定下期活動主題為“降低手術器械供應過程的出錯率”。

1.4 評價

分別統(tǒng)計兩組患者術后惡心嘔吐發(fā)生率、平均住院日、住院費用以及患者滿意度。

1.5 統(tǒng)計學處理

調查所得數(shù)據(jù)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗，計量資料以（±s）描述，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗，雙側檢驗水準α設為0.05。

2 結果

實驗組患者惡心嘔吐發(fā)生率、平均住院日、住院費用低于對照組（P＜0.05），而患者滿意度則高于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者術后惡心嘔吐發(fā)生率、平均住院日、住院費用以及滿意度比較

3 討論

3.1 品管圈活動運用PDCA循環(huán)，實施護理程序持續(xù)改進，可降低患者術后惡心嘔吐發(fā)生率

術后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率為30%～50%，而女性、PONV史及圍術期應用阿片類藥物的患者其PONV發(fā)生率可達70%～80%[7]。表1顯示，品管圈活動前調查67例患者中發(fā)生術后惡心嘔吐的有9人，占13.43%。在患者術后惡心嘔吐的主要原因調查中顯示，使用阿片類藥物、使用鎮(zhèn)痛泵、手術時間在1～2小時、插管全麻、女性、不抽煙以及有術后惡心嘔吐病史是發(fā)生PONV的重要影響因素，極大地影響了患者的術后康復，降低了治療效果，增加了患者的恐慌。品管圈（Quality Control Circle，QCC）由日本石川馨博士所創(chuàng)，我國于1978年開始有計劃、長期地開展全國性QCC活動，其活動名稱為質量小組[8]。本活動中每個圈員都充分發(fā)揮了個體積極性，激發(fā)自身潛能，通過護理PDCA管理[9]，回顧性分析發(fā)生術后并發(fā)癥的要因，再針對臨床護理中現(xiàn)存的問題，從治療、護理措施上改進，從而達到減少并發(fā)癥的目的。從表1結果可見，實驗組患者術后惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。實踐證明，品管圈活動集思廣益，通過集體活動制訂護理對策，按一定的活動程序進行，能有效降低患者術后惡心嘔吐發(fā)生率。

3.2 品管圈活動可帶來附加效益，降低平均住院日、住院費用以及提高患者滿意度

品管圈活動側重點在于臨床護理問題的經(jīng)驗性與科學性解決方案的制訂[10]。通過品管圈活動的行政手段干預，如術前做好一切準備縮短手術時間，加強與麻醉師、手術醫(yī)生的密切配合，術中讓患者吸氧，對于術后使用鎮(zhèn)痛泵患者進行一天以上術后訪視，對于出現(xiàn)不良反應的患者及時給予治療措施，運用PDCA循環(huán)的活動程序，達到預期改進的效果，提高療效，降低術后惡心嘔吐發(fā)生率，減少胃腸道不良反應，患者能盡早進食，快速康復，縮短住院日，減少住院費用，提高患者滿意度。表1結果顯示，實驗組患者平均住院日、住院費用低于對照組（P＜0.05），而患者滿意度則高于對照組（P＜0.05）。品管圈活動既可以提升護理人員的理論知識與業(yè)務水平，又符合當前醫(yī)療衛(wèi)生改革需要[11]。按照擬定的活動方案實施計劃，最終實現(xiàn)護理措施的持續(xù)改進。根據(jù)對策改進取得的效果，圈內總結整理出《術后惡心嘔吐預防措施準則》，為今后的手術室護理工作提供參考。