段夢瑾，趙自剛

（河北北方學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北 張家口 075000）

基于問題的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，強(qiáng)調(diào)小組教學(xué)及共同學(xué)習(xí)，由學(xué)生根據(jù)導(dǎo)師提供的案例，提出問題、分析問題，并通過找數(shù)據(jù)、資料來解決問題，進(jìn)而獲得最有效率的學(xué)習(xí)方式。PBL教學(xué)對于培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力、落實以學(xué)生為中心的教育教學(xué)理念發(fā)揮了積極作用[1]。教學(xué)案例是PBL教學(xué)的核心，好的案例是實現(xiàn)PBL教學(xué)目標(biāo)的基礎(chǔ)。在參與了兩個學(xué)期PBL課程的學(xué)習(xí)之后，作為一名醫(yī)學(xué)生，筆者對PBL教學(xué)有了一些體會[2-3]。在此，站在普通醫(yī)學(xué)生的視角，從引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)、培養(yǎng)學(xué)生綜合能力出發(fā)，淺談筆者對PBL教學(xué)中關(guān)于案例撰寫的一些想法，希望能為教師在撰寫案例時提供一些參考。

1 注重PBL教學(xué)案例的情境設(shè)計

在作文課中，教師曾經(jīng)講過很多種關(guān)于使文章變得有趣的方式，比如開門見山、設(shè)置懸念、一波三折等，這些手法運用的目的都是使其更加吸引讀者，讓讀者進(jìn)一步沉浸到故事當(dāng)中，設(shè)身處地并且引人深思。進(jìn)行PBL教學(xué)的根本目的之一就是希望學(xué)生主動學(xué)習(xí)、獲取知識，而不僅僅是在教師的推動下被動學(xué)習(xí)，如果不能引導(dǎo)學(xué)生主動進(jìn)行討論、自主獲取知識，那么就失去了進(jìn)行PBL教學(xué)的意義。因此，對于參與PBL教學(xué)的學(xué)生來說，適當(dāng)增加案例中的故事情節(jié)，在啟迪學(xué)生臨床思維[4]的同時，會提高學(xué)生對于案例的興趣，使學(xué)生有進(jìn)一步探討下去的想法和動力。設(shè)計跌宕起伏的情節(jié)或許只是一種吸引注意力的手段，但是不可否認(rèn)良好的臨床情境真的有利于學(xué)生投入更多的精力。而且，引人入勝的臨床情境，還能夠加深學(xué)生對案例的印象，在以后回想起來能夠?qū)τ诎咐兴婕暗闹R點以及人文關(guān)懷等方面進(jìn)行鞏固。因此，加強(qiáng)案例的情境設(shè)計，是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)。

2 加強(qiáng)PBL教學(xué)案例與生活的緊密結(jié)合

案例的設(shè)計應(yīng)該貼近生活，有一定的真實感，讓學(xué)生有更強(qiáng)的代入感，更有利于學(xué)生站在醫(yī)生的角度，設(shè)身處地去為患者考慮一些生活實際的問題。

豐滿的人物形象也可以在一定程度上體現(xiàn)一些獨特的社會現(xiàn)象，如“獨居老人的煩惱”的案例在這個方面就非常成功。在這個案例中，“劉阿姨”的形象就塑造得非常豐滿，也可以看得出教師在準(zhǔn)備案例的時候非常用心，大家也感受到了教師的用心良苦。在案例介紹中，我們能夠得知“劉阿姨”是一個脾氣很倔、愛打麻將、喜歡吃羊肉的人，同時通過對于隔壁“趙阿姨”以及“劉阿姨兒子”的側(cè)面描寫，讓我們看到一個熱心又溫柔的“趙阿姨”以及遠(yuǎn)在他鄉(xiāng)工作關(guān)心母親卻又無能為力的“劉阿姨兒子”。這仿佛就是我們在小區(qū)里聊天會聊到的鄰里間的事情，真實而又容易引起共鳴。通過對“劉阿姨”這樣一個角色的描寫，展現(xiàn)了兒女遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)在外打拼、父母留在家中卻無人照顧的現(xiàn)象，突出體現(xiàn)了獨居老人這樣一個越來越普遍、越來越值得被關(guān)注的社會人群。同時，這個案例也引導(dǎo)學(xué)生對社區(qū)醫(yī)院的關(guān)注。盡管國家一直在大力發(fā)展基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，但目前社區(qū)醫(yī)療體系仍不完善，通過這個例子也讓學(xué)生看到了社區(qū)醫(yī)院發(fā)展的前景，認(rèn)識到發(fā)展社區(qū)醫(yī)療的重要性，也拓寬了學(xué)生的就業(yè)視野?？梢?，當(dāng)案例貼近生活的時候，學(xué)生就愿意去接受它，因為它已經(jīng)不再是一個冰冷的案例，而是生活中的一部分，使學(xué)生變得希望去了解它，希望為患者排憂解難。因此，案例與生活的緊密結(jié)合，能夠促使大家各抒己見，激發(fā)頭腦風(fēng)暴，實現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)。

3 注重PBL教學(xué)案例中病情的遞進(jìn)

教師在進(jìn)行案例設(shè)計的時候，在盡可能滿足課時要求的同時，應(yīng)豐富每節(jié)課所涉及的知識，所以就涉及患者病情遞進(jìn)的問題。對于病情遞進(jìn)來說，其實與情節(jié)的跌宕起伏有異曲同工之妙，在進(jìn)行案例設(shè)計的時候應(yīng)該結(jié)合起來。當(dāng)然，如何將每一幕的病情都設(shè)計得充實又合理確實有困難，雖然站在學(xué)生的視角來提出這個看法很簡單，但這對于教師來講是一個非常不容易解決的問題。

在PBL教學(xué)過程中，最尷尬的時刻莫過于毫無進(jìn)展、無話可說以及一眼看破結(jié)局，失去熱情。前者是因為查完了大部分關(guān)鍵詞以及不太懂的內(nèi)容后所有的討論戛然而止，然后一籌莫展；后者則是因為所有的關(guān)鍵詞組合在一起在腦海中、書中或者網(wǎng)頁中檢索一下，就能夠鎖定目標(biāo)，于是失去了熱情。這樣就難以實現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)。站在學(xué)生角度，他們對于每次課的期望就是，在順著病情或者關(guān)鍵詞梳理一遍的時候，能夠遇到幾個比較熟悉的癥狀，對一些不太懂或者不是很有把握的內(nèi)容大家能夠相互補(bǔ)充，經(jīng)過案例中的病情梳理之后，大家充分表達(dá)自己的見解，并為自己的猜想列出依據(jù)。對于不是很透徹的部分可以進(jìn)一步查找資料，每次案例背后的疾病不一定要在我們的猜想之中，畢竟PBL教學(xué)案例結(jié)果是“預(yù)料之外，意料之中”才更能引人深思。因此，在PBL教學(xué)案例撰寫過程中，要把握好病情的遞進(jìn)，促使學(xué)生去主動思考，獲取知識。

4 兼顧PBL教學(xué)案例的難易程度與知識擴(kuò)展

如何兼顧案例的難易程度與知識擴(kuò)展，對于教師來說又是一個難題。但是案例的難易程度對于學(xué)生的學(xué)習(xí)效果而言，非常關(guān)鍵。如果案例過于簡單，那么學(xué)生在課堂討論過少，不能有效激發(fā)學(xué)生的頭腦風(fēng)暴，學(xué)生的收獲比較少，對于臨床思維的鍛煉也不夠，達(dá)不到學(xué)習(xí)目標(biāo)。但是案例過于困難，又會使學(xué)生討論問題的時候毫無方向，降低了課堂效率。

對于教學(xué)案例難易程度的把握，建議教師選取一些在以往課程中涉及的典型疾病為基礎(chǔ)并進(jìn)行延伸，可以是比較相似的疾病也可以是以它為病因的疾病，畢竟進(jìn)行PBL教學(xué)更多的還是對于已經(jīng)學(xué)習(xí)的知識和新知識的統(tǒng)籌兼顧，而不是一味地去追求知識拓展。如“艱難抉擇”就是一個很有深度的案例，尤其是第一幕，確實讓人困惑。盡管如此，大家還是認(rèn)真分析了，并且為了不使真正的疾病成為“漏網(wǎng)之魚”，大家采取了多種分析或假想模式，各種系統(tǒng)的疾病寫了半個黑板，但是對隨后幾幕的學(xué)習(xí)幫助不大。原因是什么呢？其一是因為教師對癌癥的部分很少提及，學(xué)生對于癌癥的了解程度不深；其二是學(xué)生對于以往舊知識的復(fù)習(xí)非常淺，對于新知識也不夠了解，沒能將它們串聯(lián)起來去構(gòu)成知識網(wǎng)絡(luò)的框架。所以，盡管這次教學(xué)想給學(xué)生了解癌癥的機(jī)會，但由于需要學(xué)習(xí)的新知識過多，加之課堂時間有限，導(dǎo)致這一節(jié)課學(xué)習(xí)效率并不是很高，尤其是到了這次課的后期，大家都處于一種倦怠狀態(tài)。所以，盡管PBL教學(xué)中應(yīng)注重學(xué)生所學(xué)知識的拓展，形成新的知識網(wǎng)絡(luò)，但是必須要兼顧案例的難易程度與知識擴(kuò)展學(xué)習(xí)的統(tǒng)一，才能真正提高學(xué)生主動學(xué)習(xí)的能動性。

5 注重PBL教學(xué)案例啟迪臨床思維的達(dá)成度

臨床思維是醫(yī)學(xué)生成長為合格醫(yī)生的必備能力，簡單來說就是將書本知識應(yīng)用于臨床診療的能力，根據(jù)患者情況進(jìn)行正確臨床決策的能力，組織整個疾病診療過程的能力[5]。但是這種能力并不是具有豐富的理論知識就可以達(dá)成，而是需要在臨床實踐中日積月累。而現(xiàn)在開設(shè)的PBL臨床思維訓(xùn)練課程，其實就是在幫助醫(yī)學(xué)生進(jìn)行這樣一個簡單的訓(xùn)練，以使他們?nèi)蘸竽芨玫厝谌肱R床工作。

在進(jìn)行PBL教學(xué)時，還應(yīng)該注意學(xué)生的知識儲備水平，也就是以學(xué)生所學(xué)的學(xué)科為依據(jù)來進(jìn)行訓(xùn)練。盡管在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)中，教師會結(jié)合臨床給學(xué)生灌輸一些簡單的案例，但由于學(xué)生接觸臨床較少，所以教學(xué)案例應(yīng)著重于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，或者單一器官及系統(tǒng)的疾病，這樣學(xué)生從基礎(chǔ)知識做一些簡單的知識整合之后，再去做條理清晰的臨床思維延伸，就會取得更好的學(xué)習(xí)效果。因此，教學(xué)案例應(yīng)注重學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識與啟迪臨床思維的統(tǒng)一，做到臨床思維培養(yǎng)的逐步深入。