段夢瑾，趙自剛

（河北北方學院基礎醫(yī)學院，河北 張家口 075000）

基于問題的學習（Problem-Based Learning，PBL）是以問題為導向的教學方法，強調小組教學及共同學習，由學生根據導師提供的案例，提出問題、分析問題，并通過找數據、資料來解決問題，進而獲得最有效率的學習方式。PBL教學對于培養(yǎng)學生的綜合能力、落實以學生為中心的教育教學理念發(fā)揮了積極作用[1]。教學案例是PBL教學的核心，好的案例是實現PBL教學目標的基礎。在參與了兩個學期PBL課程的學習之后，作為一名醫(yī)學生，筆者對PBL教學有了一些體會[2-3]。在此，站在普通醫(yī)學生的視角，從引導學生主動學習、培養(yǎng)學生綜合能力出發(fā)，淺談筆者對PBL教學中關于案例撰寫的一些想法，希望能為教師在撰寫案例時提供一些參考。

1 注重PBL教學案例的情境設計

在作文課中，教師曾經講過很多種關于使文章變得有趣的方式，比如開門見山、設置懸念、一波三折等，這些手法運用的目的都是使其更加吸引讀者，讓讀者進一步沉浸到故事當中，設身處地并且引人深思。進行PBL教學的根本目的之一就是希望學生主動學習、獲取知識，而不僅僅是在教師的推動下被動學習，如果不能引導學生主動進行討論、自主獲取知識，那么就失去了進行PBL教學的意義。因此，對于參與PBL教學的學生來說，適當增加案例中的故事情節(jié)，在啟迪學生臨床思維[4]的同時，會提高學生對于案例的興趣，使學生有進一步探討下去的想法和動力。設計跌宕起伏的情節(jié)或許只是一種吸引注意力的手段，但是不可否認良好的臨床情境真的有利于學生投入更多的精力。而且，引人入勝的臨床情境，還能夠加深學生對案例的印象，在以后回想起來能夠對于案例中所涉及的知識點以及人文關懷等方面進行鞏固。因此，加強案例的情境設計，是培養(yǎng)學生臨床思維、引導學生主動學習的基礎。

2 加強PBL教學案例與生活的緊密結合

案例的設計應該貼近生活，有一定的真實感，讓學生有更強的代入感，更有利于學生站在醫(yī)生的角度，設身處地去為患者考慮一些生活實際的問題。

豐滿的人物形象也可以在一定程度上體現一些獨特的社會現象，如“獨居老人的煩惱”的案例在這個方面就非常成功。在這個案例中，“劉阿姨”的形象就塑造得非常豐滿，也可以看得出教師在準備案例的時候非常用心，大家也感受到了教師的用心良苦。在案例介紹中，我們能夠得知“劉阿姨”是一個脾氣很倔、愛打麻將、喜歡吃羊肉的人，同時通過對于隔壁“趙阿姨”以及“劉阿姨兒子”的側面描寫，讓我們看到一個熱心又溫柔的“趙阿姨”以及遠在他鄉(xiāng)工作關心母親卻又無能為力的“劉阿姨兒子”。這仿佛就是我們在小區(qū)里聊天會聊到的鄰里間的事情，真實而又容易引起共鳴。通過對“劉阿姨”這樣一個角色的描寫，展現了兒女遠離家鄉(xiāng)在外打拼、父母留在家中卻無人照顧的現象，突出體現了獨居老人這樣一個越來越普遍、越來越值得被關注的社會人群。同時，這個案例也引導學生對社區(qū)醫(yī)院的關注。盡管國家一直在大力發(fā)展基層醫(yī)療服務機構，但目前社區(qū)醫(yī)療體系仍不完善，通過這個例子也讓學生看到了社區(qū)醫(yī)院發(fā)展的前景，認識到發(fā)展社區(qū)醫(yī)療的重要性，也拓寬了學生的就業(yè)視野?？梢姡敯咐N近生活的時候，學生就愿意去接受它，因為它已經不再是一個冰冷的案例，而是生活中的一部分，使學生變得希望去了解它，希望為患者排憂解難。因此，案例與生活的緊密結合，能夠促使大家各抒己見，激發(fā)頭腦風暴，實現學習目標。

3 注重PBL教學案例中病情的遞進

教師在進行案例設計的時候，在盡可能滿足課時要求的同時，應豐富每節(jié)課所涉及的知識，所以就涉及患者病情遞進的問題。對于病情遞進來說，其實與情節(jié)的跌宕起伏有異曲同工之妙，在進行案例設計的時候應該結合起來。當然，如何將每一幕的病情都設計得充實又合理確實有困難，雖然站在學生的視角來提出這個看法很簡單，但這對于教師來講是一個非常不容易解決的問題。

在PBL教學過程中，最尷尬的時刻莫過于毫無進展、無話可說以及一眼看破結局，失去熱情。前者是因為查完了大部分關鍵詞以及不太懂的內容后所有的討論戛然而止，然后一籌莫展；后者則是因為所有的關鍵詞組合在一起在腦海中、書中或者網頁中檢索一下，就能夠鎖定目標，于是失去了熱情。這樣就難以實現學習目標。站在學生角度，他們對于每次課的期望就是，在順著病情或者關鍵詞梳理一遍的時候，能夠遇到幾個比較熟悉的癥狀，對一些不太懂或者不是很有把握的內容大家能夠相互補充，經過案例中的病情梳理之后，大家充分表達自己的見解，并為自己的猜想列出依據。對于不是很透徹的部分可以進一步查找資料，每次案例背后的疾病不一定要在我們的猜想之中，畢竟PBL教學案例結果是“預料之外，意料之中”才更能引人深思。因此，在PBL教學案例撰寫過程中，要把握好病情的遞進，促使學生去主動思考，獲取知識。

4 兼顧PBL教學案例的難易程度與知識擴展

如何兼顧案例的難易程度與知識擴展，對于教師來說又是一個難題。但是案例的難易程度對于學生的學習效果而言，非常關鍵。如果案例過于簡單，那么學生在課堂討論過少，不能有效激發(fā)學生的頭腦風暴，學生的收獲比較少，對于臨床思維的鍛煉也不夠，達不到學習目標。但是案例過于困難，又會使學生討論問題的時候毫無方向，降低了課堂效率。

對于教學案例難易程度的把握，建議教師選取一些在以往課程中涉及的典型疾病為基礎并進行延伸，可以是比較相似的疾病也可以是以它為病因的疾病，畢竟進行PBL教學更多的還是對于已經學習的知識和新知識的統(tǒng)籌兼顧，而不是一味地去追求知識拓展。如“艱難抉擇”就是一個很有深度的案例，尤其是第一幕，確實讓人困惑。盡管如此，大家還是認真分析了，并且為了不使真正的疾病成為“漏網之魚”，大家采取了多種分析或假想模式，各種系統(tǒng)的疾病寫了半個黑板，但是對隨后幾幕的學習幫助不大。原因是什么呢？其一是因為教師對癌癥的部分很少提及，學生對于癌癥的了解程度不深；其二是學生對于以往舊知識的復習非常淺，對于新知識也不夠了解，沒能將它們串聯起來去構成知識網絡的框架。所以，盡管這次教學想給學生了解癌癥的機會，但由于需要學習的新知識過多，加之課堂時間有限，導致這一節(jié)課學習效率并不是很高，尤其是到了這次課的后期，大家都處于一種倦怠狀態(tài)。所以，盡管PBL教學中應注重學生所學知識的拓展，形成新的知識網絡，但是必須要兼顧案例的難易程度與知識擴展學習的統(tǒng)一，才能真正提高學生主動學習的能動性。

5 注重PBL教學案例啟迪臨床思維的達成度

臨床思維是醫(yī)學生成長為合格醫(yī)生的必備能力，簡單來說就是將書本知識應用于臨床診療的能力，根據患者情況進行正確臨床決策的能力，組織整個疾病診療過程的能力[5]。但是這種能力并不是具有豐富的理論知識就可以達成，而是需要在臨床實踐中日積月累。而現在開設的PBL臨床思維訓練課程，其實就是在幫助醫(yī)學生進行這樣一個簡單的訓練，以使他們日后能更好地融入臨床工作。

在進行PBL教學時，還應該注意學生的知識儲備水平，也就是以學生所學的學科為依據來進行訓練。盡管在醫(yī)學基礎課程學習中，教師會結合臨床給學生灌輸一些簡單的案例，但由于學生接觸臨床較少，所以教學案例應著重于基礎醫(yī)學知識，或者單一器官及系統(tǒng)的疾病，這樣學生從基礎知識做一些簡單的知識整合之后，再去做條理清晰的臨床思維延伸，就會取得更好的學習效果。因此，教學案例應注重學習基礎知識與啟迪臨床思維的統(tǒng)一，做到臨床思維培養(yǎng)的逐步深入。