潘 裕，龔亞飛，劉 韜，鄒慧敏，周 苗，馮梓燕，梁偉翔

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150）

隨著國家“二孩”的開放政策，因不孕不育求診的人數(shù)不斷增加[1]。胚胎時(shí)期的副中腎管發(fā)育、融合異?？梢鹱訉m畸形、宮頸及陰道畸形等，其中子宮畸形是引起女性不孕的主要因素之一。子宮畸形在普通人群中有6%的發(fā)病率，8%的不孕患者存在子宮畸形，而復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并子宮畸形者高達(dá)15%[2]。子宮畸形可造成不孕、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重后果，而不同類型的子宮畸形治療方案不同。婦科疾病首選的影像診斷方法是超聲檢查，在日常工作中，利用超聲檢查及時(shí)、準(zhǔn)確診斷子宮畸形對(duì)不孕癥診治極為重要，子宮畸形診斷、治療與恢復(fù)需要一定時(shí)間，若誤診、漏診可能會(huì)使女性備孕期延長(zhǎng)，增加受孕難度。不同類型的子宮畸形超聲圖像各有特點(diǎn)，也會(huì)存在不同的病變類型出現(xiàn)類似的圖像特征，初學(xué)超聲的醫(yī)學(xué)生在實(shí)際工作中較難鑒別。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)培”）是醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，參加規(guī)培的多為醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生，由于超聲醫(yī)學(xué)在大部分醫(yī)學(xué)本科教育中所占比重較少，因此在規(guī)培過程中認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握就顯得尤為重要。如何有效培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員掌握超聲掃查技術(shù)、學(xué)會(huì)分析超聲圖像以及對(duì)子宮畸形進(jìn)行鑒別診斷是規(guī)培教學(xué)的主要任務(wù)。本文對(duì)我科子宮畸形超聲診斷教學(xué)中應(yīng)用多模式教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)及評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 系統(tǒng)性理論學(xué)習(xí)，奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)

超聲醫(yī)學(xué)作為一門綜合性學(xué)科，涉及內(nèi)、外、婦、兒等多個(gè)臨床領(lǐng)域，除以上學(xué)科，超聲醫(yī)師還需掌握包括解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、診斷學(xué)等臨床相關(guān)學(xué)科的理論知識(shí)，此外還有超聲醫(yī)學(xué)及其他影像醫(yī)學(xué)知識(shí)。以子宮畸形為例，教學(xué)中首先要進(jìn)行系統(tǒng)性理論學(xué)習(xí)[3]：正常女性生殖系統(tǒng)組織胚胎學(xué)，子宮畸形病因、分型、臨床表現(xiàn)及治療，不同類型的子宮畸形二維超聲圖像特征，三維超聲的成像原理與子宮畸形三維超聲的診斷思路。通過系統(tǒng)、規(guī)范的理論學(xué)習(xí)，使規(guī)培學(xué)員具備完整的知識(shí)結(jié)構(gòu)，為掌握子宮畸形的超聲診斷打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，這個(gè)環(huán)節(jié)是不可或缺的。

2 動(dòng)態(tài)圖像存儲(chǔ)與PPT教學(xué)模式的應(yīng)用

人體器官的超聲檢查需要手動(dòng)操作探頭掃查及保存圖像，由于受硬件條件限制，存儲(chǔ)的圖像多為標(biāo)準(zhǔn)切面或病灶的截面，在傳統(tǒng)影像醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)或規(guī)培帶教中，通常是給出病灶的多個(gè)典型截面圖，并對(duì)其特征進(jìn)行解釋，規(guī)培學(xué)員缺乏通過超聲掃查尋找病灶的體會(huì)，較難理解病灶與解剖相對(duì)應(yīng)的整體觀念。在放射科和核醫(yī)學(xué)科，一般檢查為機(jī)器標(biāo)準(zhǔn)掃查所采集的連續(xù)圖像，如CT、MRI及核素顯像等，可反復(fù)連續(xù)斷層閱片，學(xué)員學(xué)習(xí)效果良好[4-5]。相比之下，超聲醫(yī)學(xué)的整體觀教學(xué)顯得相對(duì)薄弱[6]。數(shù)字傳輸系統(tǒng)與動(dòng)態(tài)圖像存儲(chǔ)的出現(xiàn)緩解了上述情況，可將醫(yī)學(xué)影像轉(zhuǎn)化為數(shù)字信息，并轉(zhuǎn)存于計(jì)算機(jī)內(nèi)，將數(shù)字化影像教學(xué)與現(xiàn)代影像技術(shù)有機(jī)結(jié)合，一定程度上實(shí)現(xiàn)了影像資源的共享，為醫(yī)療和教學(xué)工作提供了便利[7]。在臨床工作中遇到典型病例、疑難病例時(shí)，檢查者可將掃查過程保存為動(dòng)態(tài)圖像視頻。通過動(dòng)態(tài)圖像視頻回放、演示，PPT講解動(dòng)態(tài)圖像掃查要點(diǎn)及觀察重點(diǎn)（二維超聲為子宮橫切面，三維超聲為子宮冠狀面兩側(cè)宮角情況等），結(jié)合臨床及其他影像學(xué)結(jié)果，如輸卵管宮腔造影、輸卵管碘油造影等提出疑問，互相討論，極大地豐富了教學(xué)內(nèi)容，改變了以往枯燥的學(xué)習(xí)模式，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)員的積極性，學(xué)習(xí)效率得到顯著提高[8]。

3 應(yīng)用多種教學(xué)模式，提高教學(xué)質(zhì)量

問題教學(xué)法（Problem Based Learning，PBL）是目前國內(nèi)一種以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為主體的啟發(fā)式教學(xué)方法。案例教學(xué)法（Case Based Learning，CBL）在醫(yī)學(xué)教育中是以實(shí)際的臨床案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法。研究顯示[9-10]，采用PBL和CBL聯(lián)合教學(xué)對(duì)學(xué)員的創(chuàng)造性思維拓展有較大作用，通過實(shí)際而具體的臨床案例，提出貼近實(shí)際的問題，可提高其學(xué)習(xí)興趣和鉆研精神，有利于培養(yǎng)實(shí)踐能力，可以提高教學(xué)質(zhì)量。子宮畸形超聲診斷中會(huì)出現(xiàn)多種疑問，從就診開始，需要了解月經(jīng)史等，對(duì)各種細(xì)微之處進(jìn)行提問，如：（1）檢查方式的選擇。常規(guī)選擇腔內(nèi)超聲檢查，但對(duì)于子宮增大合并子宮肌瘤等情況下腔內(nèi)探頭無法觀察完整，需要學(xué)生合理選擇超聲探頭并對(duì)應(yīng)預(yù)設(shè)條件。（2）檢查時(shí)期的選擇。在初步篩查后，對(duì)于在二維超聲顯示下疑似子宮畸形的患者，如需更準(zhǔn)確了解子宮畸形分類（如宮底凹陷的不全中隔子宮與雙角子宮二維超聲難以鑒別），應(yīng)當(dāng)在排卵期或黃體期內(nèi)膜回聲對(duì)比增強(qiáng)的時(shí)期，選用三維腔內(nèi)超聲檢查。經(jīng)陰道三維超聲成像可以充分顯示子宮內(nèi)結(jié)構(gòu)、子宮外觀形態(tài)，從而獲取清晰的圖像，有利于學(xué)員對(duì)疾病的整體認(rèn)識(shí)。同時(shí)三維超聲檢查圖像可以將子宮內(nèi)膜形態(tài)、中隔長(zhǎng)度、宮底切跡深度及內(nèi)膜息肉等準(zhǔn)確顯示，為臨床醫(yī)生提供重要的診療依據(jù)，在一定程度上防止漏診和誤診的發(fā)生[11]。在超聲三維成像模式中，子宮內(nèi)膜對(duì)圖像重建具有重要意義，需要內(nèi)膜有一定厚度以便處理圖像，可引導(dǎo)學(xué)員重溫不同月經(jīng)周期中內(nèi)膜厚度、形態(tài)的變化。根據(jù)學(xué)員的具體情況，通過多學(xué)科交叉學(xué)習(xí)，結(jié)合影像表現(xiàn)，應(yīng)用PBL和CBL聯(lián)合教學(xué)模式提供較典型的病例和影像學(xué)資料，在教學(xué)中采用理論知識(shí)學(xué)習(xí)與病例討論結(jié)合的形式，在學(xué)習(xí)過程中首先講解理論知識(shí)及典型圖片，其次進(jìn)行典型病例動(dòng)態(tài)圖像回放，再次進(jìn)行逐步深入的提問，如典型病例的診斷及鑒別診斷的相關(guān)理論知識(shí)、檢查方式的選擇、檢查時(shí)期的選擇，啟發(fā)學(xué)員積極思考，同時(shí)讓學(xué)員對(duì)所學(xué)理論知識(shí)進(jìn)行梳理，逐步掌握正確分析問題的方法，培養(yǎng)其嚴(yán)密的臨床診斷思維和整體醫(yī)學(xué)觀。

翻轉(zhuǎn)課堂[12-13]通過重視課前知識(shí)傳授、自主學(xué)習(xí)，課堂上注重知識(shí)內(nèi)化、問題探討、解決任務(wù)，改變傳統(tǒng)教學(xué)中課堂傳授知識(shí)、課后完成作業(yè)，翻轉(zhuǎn)即讓學(xué)生課前完成預(yù)習(xí)知識(shí)、完成思考題等，在課堂中通過討論解決疑惑。以子宮畸形超聲診斷為例，先通過微信群、電子郵箱等推送子宮畸形的相關(guān)理論知識(shí)（附加典型病例并提出問題，引導(dǎo)學(xué)生思考），以二維、三維子宮及宮腔超聲成像作為重點(diǎn)，把抽象的子宮畸形知識(shí)點(diǎn)轉(zhuǎn)化為具體的圖像，更有利于理解；再由學(xué)生自行學(xué)習(xí)并畫圖進(jìn)行深入了解，解析上述提出的典型病例及問題，在課堂上通過評(píng)價(jià)學(xué)生所繪圖像，歸納總結(jié)出各類子宮畸形的診斷思路及鑒別要點(diǎn)，使學(xué)生對(duì)子宮畸形的發(fā)育機(jī)制、形成過程、最終形態(tài)及超聲圖像有更深入的了解。最后通過學(xué)生課外拓展，了解各種類型子宮畸形的不同治療策略，反向理解對(duì)于子宮畸形診斷與治療，超聲如何發(fā)揮作用、診斷報(bào)告應(yīng)當(dāng)對(duì)哪里進(jìn)行重點(diǎn)描述、給出哪些參數(shù)能給臨床診治提供更多幫助。

4 上機(jī)練習(xí)，培養(yǎng)實(shí)際操作技能

目前子宮畸形超聲檢查常規(guī)采用腔內(nèi)超聲檢查，由于涉及隱私部位檢查，注意向?qū)W員宣教盡量縮短操作時(shí)間、男醫(yī)生檢查時(shí)需征得同意并有女性醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)；同時(shí)要求學(xué)員具備一定的超聲檢查操作經(jīng)驗(yàn)，熟悉腹部臟器超聲掃查的一般規(guī)律，最好有經(jīng)腹部掃查子宮的經(jīng)驗(yàn)。因此在實(shí)際操作中，一般要求住培學(xué)員在超聲亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)完，并且經(jīng)過上述理論知識(shí)學(xué)習(xí)后，熟悉子宮畸形超聲檢查流程及診斷思路，再進(jìn)行上機(jī)操作。一般經(jīng)過短期（兩周內(nèi)）觀摩，熟悉基本診療流程后，由帶教教師指導(dǎo)上機(jī)操作，對(duì)患者進(jìn)行實(shí)際檢查，由易到難，在實(shí)踐過程中將理論知識(shí)融會(huì)貫通。

5 結(jié)語

我科在子宮畸形超聲診斷教學(xué)中，將理論學(xué)習(xí)、多媒體教學(xué)、PBL、CBL、翻轉(zhuǎn)課堂、上機(jī)練習(xí)多種教學(xué)方法進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，在教學(xué)過程中通過師生互動(dòng)、角色互換的方式培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力；通過實(shí)際病例及相應(yīng)的提問，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣及積極性，使其逐步掌握超聲診斷要點(diǎn)；提升了學(xué)員的主觀能動(dòng)性、分析及解決問題的能力，提高了臨床工作能力。