周培菊

咽瘺(pharyngo cutancous fistulae，PCF)是喉切除術(shù)后常見并發(fā)癥。若不及時治療會影響切口愈合和治療效果，影響患者發(fā)音和吞咽功能，降低抵抗力，導致肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，同時會增加患者的精神壓力和經(jīng)濟負擔，并使術(shù)后腫瘤復發(fā)率增高，嚴重影響預(yù)后[1-2]，故對喉切除術(shù)患者進行積極有效的護理干預(yù)對降低PCF和改善預(yù)后具有非常重要的意義。約翰霍普斯金循證護理實踐模型(Johns hopkins nursing evidence based practice model，JHNEBP)包含了問題、證據(jù)和轉(zhuǎn)化，通過幫助臨床護理人員將證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床護理、護理管理和護理教育，從而提高患者認知水平，改善不良心理，促進康復[3-4]。同時相關(guān)研究表明，JHNEBP護理能夠預(yù)防喉切除術(shù)患者咽瘺的發(fā)生，改善負性情緒[5]。為進一步驗證JHNEBP護理對預(yù)防喉切除術(shù)患者咽瘺發(fā)生的效果，我們開展本研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2016年1月至2018年6月我院收治的行喉切除術(shù)的患者為研究對象，納入標準：①所有患者均行喉切除術(shù)；②年齡30～78歲；③具備基本溝通、理解能力；④簽署研究知情同意書。排除標準：①心、肝、腎等實質(zhì)性臟器嚴重功能不全；②合并其他類型惡性腫瘤；③合并精神系統(tǒng)疾病，存在認知障礙；④不愿參與本研究者。本次研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準。共入組75例，按入院單雙順序分為對照組37例和觀察組38例。對照組男36例，女1例；年齡31～74歲，平均(52.74±6.18)歲；手術(shù)方式：垂直半喉切除術(shù)18例，水平半喉切除術(shù)12例，全喉切除術(shù)7例；受教育程度：初中及以下15例，高中及中專12例，大專及以上10例。觀察組男36例，女2例；年齡30～75歲，平均(53.14±6.21)歲；手術(shù)方式：垂直半喉切除術(shù)20例，水平半喉切除術(shù)13例，全喉切除術(shù)5例；受教育程度：初中及以下18例，高中及中專13例，大專及以上7例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可比較。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理干預(yù)，主要包括日常護理、健康宣教、心理干預(yù)及不良反應(yīng)的應(yīng)對措施等。

觀察組實施基于JHNEBP的護理干預(yù)措施，具體如下：

①成立JHNEBP護理小組：人員包括護士長、主治醫(yī)生、護理人員、營養(yǎng)師及循證護理師，將職責進行劃分，由組長負責任務(wù)項目的規(guī)劃、任務(wù)分配和人員的調(diào)整；主治醫(yī)生對方案進行建議和審核；責任組長負責查詢文件、實施措施、收集資料；循證護理師于科室內(nèi)進行JHNEBP護理方法的培訓，使責任人員掌握JHNEBP內(nèi)容，了解成效評價指標。

②證據(jù)檢索：明確循證護理實踐問題，調(diào)查引起PCF的相關(guān)因素，并進行調(diào)研和討論，確定“預(yù)防咽腔感染”、“加強營養(yǎng)”為本次循證護理需解決的問題，同時根據(jù)實踐護理問題指定檢索策略，檢索數(shù)據(jù)庫包括萬方、維普等，對文獻進行篩選，將最終篩選出的文獻作為本次循證護理應(yīng)用中的參考。

③制定護理方案：召開專家咨詢會，共同討論設(shè)計實施方案，并根據(jù)專家意見確定需要改進的護理措施。

④口腔護理：術(shù)后3 d內(nèi)采用復方氯己定漱口液進行口腔沖洗。指導患者側(cè)臥位，護理人員使用20 ml注射器于高位進行沖洗，于低處用吸引器進行吸引，并采用復方氯己定漱口液每晚進行1次漱口，術(shù)后第4 d起每晚漱口2次，以保持口腔清潔，防治口腔潰瘍。

⑤營養(yǎng)支持：了解患者進食情況，囑咐多進食高熱量、高蛋白、高維生素及易消化的食物，少食多餐，加強營養(yǎng)，必要時給予靜脈輸液，使患者恢復較好營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力，促進傷口愈合。

⑥飲食護理：術(shù)后進行胃腸減壓6～8 h，第1 d給予鼻飼飲食，鼻飼前采用溫水洗胃，并吸凈痰液，取半臥位，以防止反流，給予易消化且利于保護胃黏膜的食物，禁止豆奶制品，以免腹脹不適，待進水無嗆咳后拔除胃管。次日起可給予營養(yǎng)豐富且易消化的流質(zhì)食物。術(shù)后10～14 d練習經(jīng)口進食，進黏團狀食物后需再進流質(zhì)食物。同時禁食不易消化類食物，避免因消化不良刺激胃黏膜導致呃逆。

⑦呼吸道護理：及時吸出口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，并給予霧化吸入，2～4次/d，稀釋痰液，使之易于吸出，以防止肺部感染。

⑧引流管護理：保持引流管通暢，按需擠壓，保持滲出液引出，若引流不暢可適當調(diào)整引流管位置，以免引流不暢形成血腫壓迫吻合口或引起感染。觀察與記錄引流液顏色、性質(zhì)和量。

⑨心理護理：護理人員加強與患者的溝通交流，用新的交流方式，如借助圖片卡、手勢語、寫字板等手段講解該病相關(guān)知識，滿足患者精神和生活上的需要，并給予患者關(guān)心、理解、支持及鼓勵，消除患者顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時告知家屬多給予患者關(guān)心，隨時注意患者心情變化，幫助其樹立樂觀向上的心態(tài)，積極接受治療。

⑩并發(fā)癥預(yù)防：注意術(shù)中修復技術(shù)，局部使用抗生素沖洗并置負壓引流。按時更換切口敷料，檢查傷口局部是否有無紅、腫、熱、痛，有無滲血和周圍皮膚是否出現(xiàn)水腫，保持傷口清潔干燥。對污染敷料及時更換。

1.3 護理效果評價指標 兩組均持續(xù)干預(yù)1個月,所有指標均在干預(yù)前和干預(yù)后1個月進行評估。①觀察并記錄兩組患者的胃管留置時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率；②采用漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)評估患者心理狀態(tài)，HAMD總分>24分為嚴重抑郁，18～24分為中度抑郁，7～17分為輕度抑郁，<7分為無抑郁；HAMA總分>29分為嚴重焦慮，22～29分為中度焦慮，7～21分為輕度焦慮，<7分為無焦慮；③滿意度判定：以本院滿意度調(diào)查問卷為依據(jù)于干預(yù)1個月后進行調(diào)查，內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容、人員素質(zhì)3個維度，采用5級評分法，從非常滿意、滿意、基本滿意、一般、不滿意分別計5～1分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胃管留置時間及住院時間比較 觀察組患者胃管留置時間和住院時間短于對照組(P<0.05)，見表1。

組別胃管留置時間(d)住院時間(d)觀察組(n=38)12.23±3.4012.64±3.45對照組(n=37)17.83±5.2217.79±5.20t值5.5205.067P值<0.001<0.001

2.2 干預(yù)前后兩組患者HAMA、HAMD評分比較 干預(yù)前兩組患者的HAMA、HAMD評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組患者的HAMA、HAMD評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者HAMA、HAMD評分比較分)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后PCF、切口感染發(fā)生率(5.26%，5.26%)均低于對照組(27.03%，24.32%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；氣道阻塞、脫管、肺部感染發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 干預(yù)后患者滿意度的比較 干預(yù)1個月后滿意度調(diào)查問卷結(jié)果顯示，觀察組在服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容、人員素質(zhì)及總的評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組干預(yù)后患者滿意度比較分)

3 討論

PCF是咽喉惡性腫瘤行全喉切除術(shù)后較為常見的早期并發(fā)癥[6]。由于手術(shù)治療改變了咽部結(jié)構(gòu)，對患者吞咽功能造成影響，且術(shù)后會喪失喉功能，從而使患者產(chǎn)生不同程度的焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，進而引起迷走神經(jīng)興奮，使體內(nèi)兒茶酚胺釋放，導致炎癥發(fā)生[7-8]。同時若患者術(shù)后并發(fā)PCF，不利于患者預(yù)后[9]。故采取積極的護理干預(yù)措施在喉切除術(shù)患者中至關(guān)重要。JHNEBP護理通過實踐問題、證據(jù)和轉(zhuǎn)化，向患者、家屬、護理人員傳播實踐結(jié)果，可以較好規(guī)范治療與護理行為，提高患者治療與護理依從性，提升護理質(zhì)量[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組胃管留置時間和住院時間短于對照組，提示JHNEBP有助縮短喉切除術(shù)患者胃管留置時間和住院時間，原因可能為JHNEBP護理中通過調(diào)查PCF的相關(guān)因素，并進行調(diào)研和討論確定護理方案，根據(jù)專家意見確定需要改進的護理措施，從而使護理更具有針對性，促進患者預(yù)后[11]。趙藝媛等[12]研究表明，JHNEBP護理可緩解頭頸部惡性腫瘤住院患者心理狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組HAMA、HAMD評分均顯著低于對照組，說明JHNEBP護理能夠減少喉切除術(shù)患者的負性情緒，其原因可能為JHNEBP護理中護患間交流采用新的交流方式，更便于患者了解疾病的相關(guān)知識，滿足患者精神和生活需要，使患者增強了對護理人員的信任，減少疾病治療的恐慌。護理人員給予患者的關(guān)心、理解、支持及鼓勵，消除了患者顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。同時告知家屬多給予患者關(guān)心，隨時注意患者心情變化，幫助其樹立樂觀向上的心態(tài)，積極接受治療，也有利于提升患者對治療和護理的接受度，更加配合護理人員，減輕患者緊張、恐懼等負性心理。這與章萍等[13]研究結(jié)果一致。田梓蓉等[14]研究顯示，JHNEBP護理能夠預(yù)防喉切除術(shù)患者咽瘺發(fā)生。本研究結(jié)果也顯示觀察組PCF發(fā)生率顯著低于對照組，同時本研究進一步統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后切口感染發(fā)生率也顯著低于對照組，原因可能為JHNEBP護理中采用復方氯己定漱口液進行口腔沖洗和漱口，保持了口腔清潔，減少口腔潰瘍的發(fā)生，同時進行飲食干預(yù)，增強了機體抵抗力，促進傷口愈合。及時吸出口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，給予霧化吸入，保持引流管通暢，發(fā)現(xiàn)異常情況及時干預(yù)等措施均有助減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者對服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容、人員素質(zhì)的評分均顯著高于對照組，說明JHNEBP護理能夠提高患者滿意度，進而提升護理質(zhì)量。

綜上，JHNEBP護理有助預(yù)防喉切除術(shù)后患者咽瘺及切口感染的發(fā)生，改善患者心理狀態(tài)，促進康復。但本研究納入病例數(shù)較少，且觀察時間較短，對結(jié)果可能存在影響，下一步將擴大納入病例數(shù)，延長觀察時間，以期為臨床護理干預(yù)提供更可靠證據(jù)。