包章艷， 顧銀霞， 朱艷桃， 孫林娜， 吳春燕

胃癌屬于消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，其病死率及發(fā)病率很高，嚴(yán)重威脅患者生命。胃癌患者治療的主要方式為胃癌根治術(shù)，該手術(shù)可消除其病源，增加患者生存時(shí)間。但患者在圍手術(shù)期常伴有不良情緒，生活及睡眠質(zhì)量降低，故對(duì)胃癌術(shù)后患者產(chǎn)生的不良情緒及癌性疼痛采取有效干預(yù)，對(duì)改善其生活質(zhì)量具有重大意義[1]。有相關(guān)研究[2]結(jié)果表明，對(duì)晚期肺癌疼痛患者實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理可有效緩解其疼痛狀況，促進(jìn)提高服藥依從性；護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理可有效改善2型糖尿病血糖水平，提升其自護(hù)能力[3]。但該干預(yù)措施應(yīng)用于中晚期胃癌患者的研究并不多見(jiàn)。為探究以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理對(duì)中晚期胃癌患者的影響，本科對(duì)我院中晚期胃癌患者行以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理干預(yù)，對(duì)比常規(guī)干預(yù)，結(jié)果示下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇靖江市人民醫(yī)院2018年3月至2018年8月收治的中晚期胃癌患者54例(為對(duì)照組)及2018年9月至2019年2月收治的中晚期胃癌患者54例(為觀察組)為觀察對(duì)象。對(duì)照組男30例，女24例；年齡39～74歲，平均年齡(51.46±4.83)歲。觀察組男29例，女25例；年齡38～75歲，平均年齡(52.47±4.36)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查確診為胃癌中晚期；無(wú)腹外臟器等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可耐受麻醉，可行胃癌根治術(shù)；既往無(wú)失眠史；具備基本理解及溝通能力；均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史；有家族遺傳病及嚴(yán)重慢性疾病；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；臨床資料不全；拒絕配合此研究。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)后醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)護(hù)，加大病房巡視力度，對(duì)其血壓、脈搏、呼吸、體溫、切口、尿量等狀況進(jìn)行記錄，按照醫(yī)囑對(duì)患者采取用藥，為其營(yíng)造干凈舒適的病房環(huán)境。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上引入以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理干預(yù)。首先，確定胃癌個(gè)案的收管案標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，并組織科內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)，由具有資深經(jīng)驗(yàn)且熟練掌握胃癌術(shù)后干預(yù)知識(shí)的N2級(jí)以上護(hù)士擔(dān)任胃癌手術(shù)患者的個(gè)案管理師，知曉個(gè)案管理的應(yīng)用及目的，掌握正確實(shí)施個(gè)案管理的流程及方法，與患者或家屬交流個(gè)案管理的目的，在得到患者或家屬同意后收案，并互相添加微信好友，增加患者或家屬的歸屬感。然后，由個(gè)案管理師實(shí)施個(gè)案管理干預(yù)：

①心理疏導(dǎo)：對(duì)患者采取心理評(píng)估，根據(jù)患者不良情緒誘因及心理情況開(kāi)展相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，如：幫助情緒低落的患者回憶自身過(guò)往美好的事物，改善其情緒；介紹預(yù)后恢復(fù)良好的典型病例給對(duì)手術(shù)預(yù)后擔(dān)憂的患者，提高其治愈信心；對(duì)恐懼手術(shù)者，向其詳細(xì)介紹胃癌手術(shù)的流程，降低其恐懼心理。

②疼痛管理：在患者術(shù)后對(duì)其采取床旁資料收集及疼痛評(píng)估，對(duì)鎮(zhèn)痛泵的使用及疼痛情況進(jìn)行檢查。根據(jù)患者疼痛程度給予非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)，如在病房?jī)?nèi)播放患者喜歡的輕音樂(lè)，分散患者對(duì)疼痛的注意力；囑咐患者在病房?jī)?nèi)進(jìn)行有氧呼吸運(yùn)動(dòng)，30 min/次，2次/d。教會(huì)患者正確使用自控鎮(zhèn)痛泵控制疼痛，在疼痛評(píng)分≥3分時(shí)即按壓自控鍵加量鎮(zhèn)痛，必要時(shí)再根據(jù)醫(yī)囑予以肌注其他藥物鎮(zhèn)痛，將患者疼痛控制在NRS評(píng)分(數(shù)值評(píng)定量表)4分以下。同時(shí)向患者及其家屬說(shuō)明胃癌術(shù)后疼痛用藥及治療知識(shí)，降低患者對(duì)疼痛的恐懼感，增加治療配合度及對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的認(rèn)知水平。

③術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理：對(duì)患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，了解其飲食習(xí)慣，并以此為根據(jù)設(shè)計(jì)個(gè)案管理營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。在禁食期間早起使用管飼營(yíng)養(yǎng)并及時(shí)評(píng)估患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受度，及時(shí)干預(yù)，按患者喜好科學(xué)合理的搭配膳食，以易消化、清淡、低脂、低鹽及高蛋白食物為主，禁止攝入油膩及刺激性食物，多餐少食。

④并發(fā)癥管理：對(duì)患者并發(fā)癥誘因進(jìn)行評(píng)估，以評(píng)估結(jié)果為根據(jù)進(jìn)行個(gè)案管理監(jiān)護(hù)。對(duì)身體素質(zhì)不佳者，定期幫助其進(jìn)行翻身；對(duì)無(wú)力排痰者，幫助其進(jìn)行排痰；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)吻合口瘺者，按時(shí)對(duì)其呼吸及體溫進(jìn)行監(jiān)測(cè)，了解患者上腹疼痛情況；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)出血者，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)其咳嗽及深呼吸時(shí)如何保護(hù)切口，并對(duì)引流液狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

⑤康復(fù)管理：根據(jù)不同患者的理解程度，對(duì)其說(shuō)明術(shù)后早期下床活動(dòng)的好處；根據(jù)患者恢復(fù)情況及耐受程度的不同，實(shí)施相應(yīng)的訓(xùn)練方案。

表1 兩組患者入院時(shí)及出院前疼痛程度的比較 [n(%)]

組別干預(yù)前干預(yù)后輕度中度重度輕度中度重度對(duì)照組(n=54)0(0.00)43(79.63)11(20.37)22(40.74)22(40.74)3(5.56)觀察組(n=54)0(0.00)44(81.48)10(18.52)38(70.37)9(16.67)0(0.00)χ2值0.2383.506P值0.812<0.001

⑥出院管理：根據(jù)患者恢復(fù)情況，對(duì)其實(shí)施相應(yīng)的復(fù)查、康復(fù)鍛煉、用藥及日常生活等指導(dǎo)，提醒患者及時(shí)復(fù)診，幫助其預(yù)約?？苹?qū)＜议T(mén)診，必要時(shí)預(yù)約床位以完成惡性腫瘤的綜合治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)估 采用數(shù)值評(píng)定量表(numerical rating scale，NRS)對(duì)患者入院時(shí)、出院前的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。無(wú)不適：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP-II)對(duì)患者入院時(shí)、出院前的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。該表包含健康責(zé)任、自我實(shí)現(xiàn)、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、應(yīng)對(duì)壓力及人際關(guān)系6個(gè)方面，共52個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)分值為1～4分，總分為208分，得分越高表明生活質(zhì)量越高。

1.3.3 滿意度調(diào)查 采用本院自制的患者滿意度調(diào)查表于出院前對(duì)患者的滿意度進(jìn)行調(diào)查。不滿意：護(hù)理質(zhì)量差且無(wú)法滿足患者需求；一般：患者部分需求得到滿足，護(hù)理基本到位；滿意：患者需求得到滿足，護(hù)理細(xì)致全面。滿意度=(滿意+一般)例數(shù)/總例數(shù)×100%。該問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)=0.817，信效度較好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度比較

入院時(shí)兩組患者的疼痛程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院前測(cè)評(píng)顯示，觀察組患者的中度及重度疼痛率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 生活質(zhì)量比較

入院時(shí)兩組患者的HPLP-Ⅱ評(píng)分結(jié)果顯示在健康責(zé)任、自我實(shí)現(xiàn)、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、應(yīng)對(duì)壓力、人際關(guān)系6個(gè)方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院前兩組患者HPLP-Ⅱ量表各項(xiàng)評(píng)分均有提高，但觀察組各項(xiàng)評(píng)分提高更明顯，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 患者滿意度比較

出院前兩組患者的滿意度量表測(cè)評(píng)結(jié)果顯示，觀察組的滿意度為92.59%，明顯高于對(duì)照組的70.37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP-II)評(píng)分比較分)

項(xiàng)目入院時(shí)對(duì)照組(n=54)觀察組(n=54)t值P值出院前對(duì)照組(n=54)觀察組(n=54)t值P值健康責(zé)任16.45±1.3816.76±1.401.1590.24919.03±1.8225.14±3.2012.196<0.001自我實(shí)現(xiàn)19.92±1.1820.14±1.061.0190.31023.92±2.0531.84±4.2712.287<0.001營(yíng)養(yǎng)17.73±1.4817.68±1.610.1680.86720.72±1.1627.79±3.0116.106<0.001運(yùn)動(dòng)17.06±1.5417.51±1.491.5430.12619.84±2.0826.56±3.1513.082<0.001應(yīng)對(duì)壓力18.47±2.1518.24±2.020.5730.56823.94±2.9133.04±4.1813.130<0.001人際關(guān)系20.79±1.3120.63±1.240.6520.51625.78±2.8934.15±2.3116.625<0.001

表3 兩組滿意度比較 [n(%)]

組別不滿意一般滿意滿意度對(duì)照組(n=54)16(29.63)23(42.59)15(27.78)38(70.37)觀察組(n=54)4(7.41)21(38.89)29(53.70)50(92.59)

注：兩組滿意度比較，χ2=8.836，P=0.003

3 討論

個(gè)案管理屬于一種個(gè)性化及持續(xù)性的管理方式。是根據(jù)個(gè)案需求及疾病特點(diǎn)，經(jīng)協(xié)調(diào)、溝通及合理分配資源，對(duì)患者實(shí)施整合性的照護(hù)干預(yù)，可減少醫(yī)療成本、保持較高醫(yī)療質(zhì)量及保證醫(yī)療管理質(zhì)量[4-5]。個(gè)案管理是在整體干預(yù)的基礎(chǔ)上更深層次的發(fā)展產(chǎn)生的人性化干預(yù)模式。

本研究中，觀察組患者出院前的中度及重度疼痛率均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明行以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理干預(yù)可有效降低中晚期胃癌患者的疼痛程度。原因主要為個(gè)案管理要求醫(yī)護(hù)人員每天實(shí)時(shí)對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估并予以對(duì)應(yīng)的用藥指導(dǎo)，在整個(gè)疼痛控制中起到鎮(zhèn)痛方法指導(dǎo)者、協(xié)助者及落實(shí)者的作用。該干預(yù)鼓勵(lì)患者及其家屬主動(dòng)配合鎮(zhèn)痛治療，有益于增加患者鎮(zhèn)痛信心，改善患者生存質(zhì)量。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知程度，并對(duì)其實(shí)際需求進(jìn)行滿足，從而提高其自主能動(dòng)性，降低疼痛程度[6]。本研究中，觀察組出院前HPLP-Ⅱ量表中的各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明行以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理干預(yù)可有效改善患者的生活質(zhì)量。原因主要為降低患者生活質(zhì)量的主要因素是胃癌病程發(fā)展、并發(fā)癥及術(shù)后疼痛，在采取個(gè)案管理干預(yù)時(shí)，醫(yī)護(hù)患之間建立了良好的交流關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者自身情況，及時(shí)實(shí)施具有預(yù)防性和針對(duì)性的干預(yù)方法，提升了治療效果，改善了患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究中，觀察組出院前的滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理干預(yù)對(duì)患者及其家屬實(shí)施的健康宣教更有效，

幫助其知曉疼痛治療是需患者按時(shí)服藥及自身配合，不可自主調(diào)整藥量，使治療依從性得到提高。同時(shí)在個(gè)案管理干預(yù)中對(duì)患者術(shù)后的疼痛、心理、飲食、并發(fā)癥、康復(fù)及出院等進(jìn)行全面管理干預(yù)， 有益于提高治療效果，加快康復(fù)速度，從而減輕患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高滿意度。這與Xie等人[7]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)中晚期胃癌患者行以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理干預(yù)可有效降低其疼痛程度，改善生活質(zhì)量，提高滿意度。