高紅， 王婷婷， 顧海燕

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)主要用于嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形等疾病的終末治療[1-2]，以達(dá)到緩解疼痛、固定關(guān)節(jié)、改善關(guān)節(jié)功能的目的[2]。加速康復(fù)外科是指圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化的、具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的處理措施來降低患者生理及心理創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，最終使患者術(shù)后得到快速康復(fù)[3-5]。而目標(biāo)管理是由美國著名管理學(xué)家彼得·德魯克于1954年首先提出，其目的是讓工作人員積極參與到目標(biāo)的制定及管理中，在目標(biāo)實施過程中完成自我控制，并以此作為評價管理是否有效的方法[6]。我科自2017年4月起將目標(biāo)管理理念應(yīng)用到行TKA患者的圍手術(shù)期加速康復(fù)的過程中，通過分階段制定護(hù)理和康復(fù)目標(biāo)，獲得滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年7月我科收治并施行TKA術(shù)的90例患者作為研究對象，其中2016年1月至2017年3月收治的45例為對照組，2017年4月至2018年7月收治的45例為試驗組。對照組男10例、女35例；年齡52～71歲，平均年齡(65.75±4.56)歲。觀察組男10例、女35例；年齡49～73歲，平均年齡(66.44±4.62)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

圍手術(shù)期實施一系列加速康復(fù)策略，內(nèi)容有：多媒體健康教育，多模式、超前鎮(zhèn)痛管理，全身評估，術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練，縮短術(shù)前術(shù)后禁食、禁飲時間，術(shù)后盡早拔除引流管，早期開展各項功能鍛煉，早期下床等。

1.2.2 試驗組

在對照組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上將目標(biāo)管理理念應(yīng)用到圍手術(shù)期加速康復(fù)的過程中，分階段制定護(hù)理和康復(fù)目標(biāo)，具體如下：

1.2.2.1 目標(biāo)制定 入院第1天應(yīng)達(dá)到的護(hù)理目標(biāo)：患者掌握疼痛相關(guān)知識，NRS疼痛評分>3分時及時尋求醫(yī)護(hù)人員幫助；完成全身情況評估，制定血壓、血糖控制目標(biāo)值；掌握術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練：如踝泵運(yùn)動、股四頭肌收縮運(yùn)動和助行器的使用等；術(shù)前術(shù)后禁食、禁飲管理目標(biāo)：麻醉前2 h禁食清水，4 h禁食乳制品，6 h禁食淀粉類固體食物，8 h停止食用脂肪類的固體食物；術(shù)后評估患者吞咽功能良好即可進(jìn)食；術(shù)后第一天晨拔除引流管和尿管；術(shù)后每天訓(xùn)練項目的規(guī)范化、量化、目標(biāo)化見表1；出院日發(fā)TKA專用指導(dǎo)手冊，內(nèi)容有患者應(yīng)掌握康復(fù)鍛煉和日常生活中的注意事項。

表1 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉量和目標(biāo)

1.2.2.2 目標(biāo)實施 ①由ERAS(enhanced recovery after surgery)小組制定TKA圍手術(shù)期目標(biāo)達(dá)成核查表，經(jīng)科主任和護(hù)士長審核通過。目標(biāo)達(dá)成核查表中明確了患者圍手術(shù)期各階段應(yīng)達(dá)到的護(hù)理和康復(fù)目標(biāo)。②由ERAS小組負(fù)責(zé)培訓(xùn)，每位護(hù)士掌握目標(biāo)達(dá)成核查表內(nèi)容。③護(hù)士按照目標(biāo)達(dá)成核查表落實各項護(hù)理措施，并記錄完成情況。

1.2.2.3 目標(biāo)評價 由質(zhì)量控制小組(ERAS小組成員組成，包括醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師和康復(fù)師)在患者入院第1天、手術(shù)前1天、手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第1天至第4天、出院當(dāng)日檢查各項目達(dá)標(biāo)情況，存在問題及時記錄與反饋。

1.3 效果評價方法

1.3.1 術(shù)后恢復(fù)情況

觀察兩組患者術(shù)后首次下床時間(從患者手術(shù)結(jié)束返回病房至首次下床站立間隔時間，以小時計)及住院時間。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)疼痛度及功能評分

評估患者術(shù)后第1天的NRS評分；采用膝關(guān)節(jié)HSS評分量表[7]，對兩組患者術(shù)后1個月、3個月膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察并統(tǒng)計兩組患者住院期間靜脈血栓栓塞癥(VTE)及膝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

試驗組術(shù)后首次下床時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛度及功能評分

試驗組術(shù)后第1天膝關(guān)節(jié)疼痛度(NRS評分)低于對照組。出院后兩組患者均通過電話隨訪獲取膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，隨訪率100%。結(jié)果顯示，術(shù)后1、3個月試驗組的膝關(guān)節(jié)HSS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛度及功能評分分)

組別術(shù)后第1天膝關(guān)節(jié)疼痛評分膝關(guān)節(jié)HSS評分術(shù)后1個月術(shù)后3個月對照組(n=45)4.07±0.3857.38±6.6965.47±5.78實驗組(n=45)2.86±0.4566.82±6.9276.59±5.38t值8.5846.4579.765P值<0.001<0.001<0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組VTE及膝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

3.1 目標(biāo)管理的應(yīng)用使圍手術(shù)期各項加速康復(fù)策略更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有利于護(hù)士同質(zhì)化臨床指導(dǎo)和患者的執(zhí)行，可促進(jìn)患者術(shù)后盡早康復(fù)

目標(biāo)管理作為一種科學(xué)的管理方法，通過目標(biāo)引導(dǎo)，科室所有成員根據(jù)所制定的方案來開展各項工作[8]。本研究通過TKA圍手術(shù)期目標(biāo)達(dá)成核查表，對試驗組患者的疼痛管理、術(shù)后首次下床時間和引流管、尿管拔除時間都進(jìn)行了明確化，術(shù)后每一天應(yīng)完成的康復(fù)訓(xùn)練項目都進(jìn)行了量化和目標(biāo)化，并逐漸遞增。如果患者完成，在達(dá)成情況一欄內(nèi)填寫達(dá)成，如果未完成，簡單注明原因并予以干預(yù)。管道的盡早拔除促進(jìn)了術(shù)后各項訓(xùn)練項目加速開展，也促進(jìn)了患者早日康復(fù)出院。本研究表明試驗組患者術(shù)后首次下床時間及住院時間均低于對照組，術(shù)后第1天膝關(guān)節(jié)疼痛度低于對照組，術(shù)后1、3個月的HSS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 將目標(biāo)管理應(yīng)用到TKA患者圍手術(shù)期加速康復(fù)的實施中可有效降低膝關(guān)節(jié)僵硬和VTE的發(fā)生

相關(guān)研究顯示，術(shù)后早期甚至是術(shù)前膝關(guān)節(jié)的活動度對術(shù)后遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)活動度有很大的影響，越早達(dá)到屈膝90 °對膝關(guān)節(jié)功能預(yù)后越有利[9-10]。本研究中，試驗組對患者術(shù)后每天的膝關(guān)節(jié)應(yīng)達(dá)到的屈曲角度設(shè)置了目標(biāo)值，以出院時膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90 °為合格，結(jié)果顯示，45例患者中41例出院時膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90 °，達(dá)成率為91%。同時，試驗組患者術(shù)后VTE及膝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率也均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，加速康復(fù)理念下的目標(biāo)管理在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。