沈霞， 袁文娟， 季帥焱

自從2016年我國全面放開“兩孩政策”以來，高齡產(chǎn)婦、超大分娩量、瘢痕子宮和妊娠合并癥是婦產(chǎn)科面臨的新挑戰(zhàn)，面對新的挑戰(zhàn)能否更好的保障孕產(chǎn)婦和新生兒的健康，降低孕產(chǎn)婦和新生兒的不良結(jié)局，正確評估妊娠和分娩風(fēng)險(xiǎn)并采取有效的應(yīng)對措施至關(guān)重要[1-2]。2017年7月，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2017〕42號文件《關(guān)于加強(qiáng)母嬰安全保障工作的通知》，并起草了《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估與管理工作規(guī)范》。2018年1月我院參照以上規(guī)范在婦產(chǎn)科全面開展了妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評估工作，全力保障每位產(chǎn)婦和新生兒的健康。本研究通過比較實(shí)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評估法前后孕產(chǎn)婦及新生兒的結(jié)局以及產(chǎn)婦滿意度等，探索妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評估模式的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2018年6月在本院產(chǎn)檢并分娩的1 867例孕產(chǎn)婦為研究對象，將2017年8月至12月采用常規(guī)高危孕產(chǎn)婦綜合評分法進(jìn)行危險(xiǎn)程度評定的899例孕產(chǎn)婦作為高危評估組，將2018年1月至6月采用妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評估法進(jìn)行危險(xiǎn)程度評定的968例孕產(chǎn)婦作為預(yù)警評估組。高危評估組孕產(chǎn)婦年齡19～44歲，平均年齡(29.5±8.7)歲；平均孕次(2.8±1.9)次；平均產(chǎn)次(1.5±0.8)次；臨產(chǎn)時(shí)平均孕周(38.5±2.3)周。預(yù)警評估組孕產(chǎn)婦年齡20～49歲，平均年齡(28.7±4.9)歲；平均孕次(2.8±1.5)次；平均產(chǎn)次(1.5±0.9)次；臨產(chǎn)時(shí)平均孕周(38.6±2.1)周。預(yù)警評估組和高危評估組孕產(chǎn)婦年齡、懷孕次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)、臨產(chǎn)孕周等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估方法

1.2.1 高危評估組 采用《高危孕產(chǎn)婦評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行產(chǎn)婦危險(xiǎn)程度的評定，按照此標(biāo)準(zhǔn)的分類和賦分對每位孕產(chǎn)婦的一般情況、嚴(yán)重內(nèi)科合并癥、異常產(chǎn)史、本次妊娠異常情況、性病、致畸因素和社會因素進(jìn)行評分。<10分為輕度，10～15分為中度，≥20分為重度，轉(zhuǎn)診原則為一般衛(wèi)生院只接收正常孕產(chǎn)婦，中心衛(wèi)生院接收10分及以下高危孕產(chǎn)婦，15分及以上的高危孕產(chǎn)婦應(yīng)轉(zhuǎn)診縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)檢和分娩。

1.2.2 預(yù)警評估組 采用妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評估法進(jìn)行孕產(chǎn)婦危險(xiǎn)程度的評定，按照妊娠風(fēng)險(xiǎn)從低到高分為“綠色”、“黃色”、“橙色”和“紅色”，再加傳染病的“紫色”。綠色表示低風(fēng)險(xiǎn)，孕婦身體無異常癥狀，只需按照母子健康手冊在社區(qū)醫(yī)院按時(shí)進(jìn)行常規(guī)檢查；黃色表示一般風(fēng)險(xiǎn)，繼續(xù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)較大，一般指雙胎妊娠、膽汁淤積、前置或低置胎盤、妊娠高血壓、胎位不正、腎臟疾病、血小板減少、呼吸系統(tǒng)疾病的孕婦，但上述疾病不會危及到孕婦和胎兒生命，建議孕婦在二級綜合性醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢，遵醫(yī)囑適當(dāng)增加產(chǎn)檢次數(shù)；橙色表示較高風(fēng)險(xiǎn)，繼續(xù)妊娠會對孕婦和胎兒生命健康造成一定的威脅，一般指心臟病變、肝腎功能異常、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、妊娠糖尿病、中度貧血、血小板減少伴出血、智力障礙、癲癇和嚴(yán)重瘢痕子宮的孕婦，此類孕婦應(yīng)在二級或三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定時(shí)產(chǎn)檢，直至分娩；紅色表示高風(fēng)險(xiǎn)，繼續(xù)妊娠會嚴(yán)重危及孕婦和胎兒生命健康，一般指嚴(yán)重心臟病變、肝衰竭、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、蛋白尿、惡性腫瘤、嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病、復(fù)雜多胎妊娠和胎盤植入的孕婦，應(yīng)該立即轉(zhuǎn)至三級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診治，病情危重者需及時(shí)轉(zhuǎn)區(qū)域危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心救治。紫色表示傳染病，孕婦患有傳染性疾病，需轉(zhuǎn)診至轄區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生中心或傳染病指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？浦委焄3]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較預(yù)警評估組和高危評估組孕產(chǎn)婦的以下指標(biāo)：①分娩方式，分為剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)；②分娩第一、二、三產(chǎn)程以及總產(chǎn)程的時(shí)間；③產(chǎn)后2 h出血量(胎盤娩出后使用產(chǎn)婦墊，直至產(chǎn)后2 h，稱重法計(jì)算[4])；④新生兒1 min、5 minApgar評分以及新生兒體重；⑤滿意度：采用2010年衛(wèi)生部臨床路徑管理工作中的《產(chǎn)婦滿意度調(diào)查表》，于產(chǎn)后90天對產(chǎn)婦進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，滿分100分，>90分為滿意，80～90為一般滿意，<80分為不滿意。滿意度=(滿意+一般滿意)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較

兩組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，預(yù)警評估組剖宮產(chǎn)率低于高危評估組剖宮產(chǎn)率，詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較

注：*與高危評估組比較，χ2=4.951，P=0.026

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局的比較

預(yù)警評估組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量、第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間和產(chǎn)程總時(shí)間均低于高危評估組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；預(yù)警評估組和高危評估組產(chǎn)婦第三產(chǎn)程時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局的比較

表3 兩組新生兒結(jié)局的比較

組別新生兒體重(g)(x±s)1 minApgar評分(x±s)5 minApgar評分(x±s)胎兒窘迫〔例(%)〕新生兒窒息〔例(%)〕預(yù)警評估組(n=968)3 241.58±658.259.78±0.749.81±0.6624(2.48)2(0.21)高危評估組(n=899)3 199.88±702.699.57±0.849.77±0.7938(4.23)9(1.00)統(tǒng)計(jì)量t=0.752t=3.089t=1.329χ2=4.434χ2=5.031P值0.5070.0020.1250.0350.025

2.3 兩組新生兒結(jié)局的比較

預(yù)警評估組和高危評估組在新生兒體重和5 min Apgar評分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。預(yù)警評估組新生兒1 min Apgar評分高于高危評估組新生兒1 minApgar評分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。預(yù)警評估組2.48%的新生兒出現(xiàn)了胎兒窘迫，0.21%的新生兒出現(xiàn)了新生兒窒息；高危評估組4.23%的新生兒出現(xiàn)了胎兒窘迫，1%的新生兒出現(xiàn)了新生兒窒息；預(yù)警評估組胎兒窘迫和新生兒窒息發(fā)生率顯著低于高危評估組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦滿意度比較

預(yù)警評估組產(chǎn)婦滿意度顯著高于高危評估組的滿意度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦滿意度比較 [例(%)]

注：*與高危評估組比較，χ2=6.555，P=0.010

3 討論

本研究中預(yù)警評估組剖宮產(chǎn)率顯著低于高危評估組，但兩組的剖宮產(chǎn)率均大于50%，這是本院產(chǎn)婦分娩存在的最大問題。1985年WHO已經(jīng)提出了剖宮產(chǎn)率應(yīng)控制在15%以內(nèi)[5]，而目前本院剖宮產(chǎn)率居高不下的原因主要有：①“二孩政策”開放以后，第一胎高剖宮產(chǎn)率導(dǎo)致大量的瘢痕子宮及高齡等導(dǎo)致出現(xiàn)了大量的前置胎盤而不得不進(jìn)行剖宮產(chǎn)。近年來的研究也顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生率不斷增加，導(dǎo)致母嬰安全受到嚴(yán)重影響[6]。②我院屬于基層醫(yī)院，孕婦參加孕婦學(xué)校的課程積極性不高，孕期營養(yǎng)管理不到位，巨大兒的出生率居高不下。③產(chǎn)婦的主觀因素，近年來大量產(chǎn)婦經(jīng)歷了自然流產(chǎn)、胚胎停育和試管嬰兒等帶來的身體和心理傷害，潛意識覺得剖宮產(chǎn)更加安全[7-8]。

本院于2018年1月起實(shí)施孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評估模式，經(jīng)與常規(guī)高危孕產(chǎn)婦評價(jià)模式的優(yōu)劣性比較，結(jié)果顯示，孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評估模式有以下優(yōu)點(diǎn)：①顯著降低了剖宮產(chǎn)率，說明此模式可以有效地指導(dǎo)分娩方式。②顯著降低了產(chǎn)后出血率并縮短了產(chǎn)程，說明此模式可以在分娩技術(shù)上給予科學(xué)的指導(dǎo)，能有效促進(jìn)產(chǎn)程的進(jìn)展[9]。③顯著改善了新生兒結(jié)局，降低了胎兒窘迫和新生兒窒息的發(fā)生率，說明此模式可以有效地確保新生兒的安全?？傊焉镲L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評估模式在孕產(chǎn)婦危險(xiǎn)程度的評估和指導(dǎo)分娩、促進(jìn)產(chǎn)程及確保新生兒安全方面具有重要的應(yīng)用價(jià)值。