鄭鴻 馬麗

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室 四川 成都 610041)

動靜脈血栓形成是介入治療的一個較常見并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計心導(dǎo)管和介入治療術(shù)后股動脈血栓的發(fā)生率約為40%，其中年齡小于10 歲的低齡兒童發(fā)生率較高[1]。因其可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，故強調(diào)介入治療各環(huán)節(jié)的治療和護理。股動脈血栓的發(fā)生率與患兒年齡、體重、有無紫紺等有關(guān)，同時，術(shù)中所用鞘管的粗細，股動脈的穿刺次數(shù)，肝素的給予與否，術(shù)后按壓穿刺點的手法和力度等均是影響股動脈血栓形成的因素。對于股動脈血栓的治療，在年齡稍大的患兒中采用外科取栓術(shù)獲得了成功，但因此方法本身可能進一步加重血管損傷，很難使用于小年齡段患兒，故目前兒童患者中多采用經(jīng)外周靜脈途徑給予溶栓劑進行溶栓治療。股動脈血栓形成可能導(dǎo)致嚴(yán)重的栓塞事件，是介入醫(yī)學(xué)發(fā)展中一直關(guān)注的問題。本例患兒同時選用靜脈途徑和介入途徑給予尿激酶治療股動脈血栓，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 病例資料

患兒，男，1歲10個月，體重10Kg，因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音1年余”入院，診斷為“先天性心臟?。菏议g隔缺損”。完成常規(guī)術(shù)前檢查后，于入院第二天9：55 入介入室行室間隔缺損介入封堵術(shù)。麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，用6F TERUMO 鞘管seldinger 法穿刺管右股動脈及右股靜脈成功。行左、右心導(dǎo)管術(shù)后，行左室長軸斜位造影，顯示室缺膜部瘤形成，瘤上多破口，測量其基底部直徑為8.5mm，經(jīng)8F 長鞘遞送入AmPlatzer 10mm 封堵器封堵缺口，傘器成型好。再次造影微量殘余分流，釋放傘器，10：30 結(jié)束手術(shù)，給予止血、加壓包扎傷口后，10：40 送回病房。手術(shù)開始時給予肝素鈉1375u肝素化患兒。術(shù)中出血約10ml，用時35min。術(shù)后回病房，給予常規(guī)松解傷口加壓包扎處，局部壓迫止血。

1.2 術(shù)后觀察

10：40 右側(cè)下肢皮溫稍涼，給予保暖，右側(cè)足背動脈搏動由于局部止血無法捫及。11：05 局部壓迫止血下，右側(cè)足背動脈搏動可捫及，但弱于左側(cè)，皮溫涼于左側(cè)。遵醫(yī)囑給予尿激酶30 萬u 分次靜脈滴注，輸注結(jié)束后，右下肢皮溫顏色有所好轉(zhuǎn)，但右側(cè)足背動脈搏動均仍弱于左側(cè)，皮溫涼。于21：00 再次給予尿激酶20 萬u 靜脈滴注，低分子肝素鈣825u 皮下注射。術(shù)后第一天9：00 再次給予低分子肝素鈣935u 皮下注射，尿激酶靜脈維持。期間右側(cè)足背動脈搏動均仍弱于左側(cè)，右側(cè)下肢皮溫降低，右側(cè)肢體皮膚蒼白。右側(cè)下肢動脈B 超未見明顯血栓。但結(jié)合臨床表現(xiàn)，于10：00 與患兒家屬溝通后，同意行導(dǎo)管介入溶栓手術(shù)。

1.3 介入溶栓過程

麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺股靜脈及左股動脈，置入5F 動、靜脈鞘，注入肝素1375u 肝素化患兒。以超滑導(dǎo)絲分別引導(dǎo)豬尾管、右心導(dǎo)管及COBRA 導(dǎo)管由左股動脈進入右股動脈入口，行右側(cè)選擇性股動脈造影，見股動脈遠端顯影差，造影劑通過緩慢（見圖1）。以10 萬u 尿激酶兌20ml 生理鹽水經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入右股動脈血栓頂部，共2 次。分別5 分鐘（見圖2）、10 分鐘后造影（見圖3）股動脈逐漸通暢。摸足背動脈搏動明顯，皮溫恢復(fù)。撤出鞘管，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)共進行80 分鐘。術(shù)后繼續(xù)給予低分子肝素鈣935u q12h×3 天溶栓治療，常規(guī)給予阿司匹林口服抗血小板聚集。當(dāng)天，患兒左側(cè)足背動脈搏動有力，右側(cè)足背動脈搏動明顯，皮溫正常。術(shù)后第二天，患兒雙足背動脈搏動一致、有力。于術(shù)后第5 日出院，常規(guī)出院后隨訪。

圖1

圖2

圖3

2.討論

經(jīng)皮股動脈穿刺置管途徑因穿刺簡單、安全，是目前兒童先天性心臟病常用的介入治療通路，股動脈血栓也是股動脈穿刺后的常見并發(fā)癥之一。Butera 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，在104 例接受室間隔缺損介入封堵術(shù)的患者中，有3 例發(fā)生股動脈血栓，占比為2.9%。股動脈血栓如不及時處理，可導(dǎo)致急性動脈閉鎖，甚至引起肢體壞死，所以股動脈血栓的預(yù)防與及時處理是每一名介入醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該關(guān)注的問題。

2.1 股動脈血栓形成的因素

股動脈血栓的發(fā)生與患兒的年齡、體重和術(shù)中所使用的鞘管大小有關(guān)。年齡越小，體重越輕，鞘管越大，發(fā)生的幾率越高。本例患兒年齡不到2 歲，符合其他學(xué)者觀點，即年齡低于3 歲是患兒發(fā)生股動脈并發(fā)癥的危險因素之一。患兒無法主動配合治療，需麻醉后完成治療，故術(shù)前禁食6 小時，可導(dǎo)致血液濃縮，增加血栓形成風(fēng)險；該例患兒體重10Kg，并且室間隔缺損基底為8.5mm，術(shù)中選用8F 的鞘管輸送傘器封堵缺損，鞘管本身可能對股動脈內(nèi)膜造成損傷，這些都是股動脈血栓形成的高危因素。也有研究表明接受介入治療的患兒發(fā)生股動脈血栓的概率高于單純接受左心導(dǎo)管檢查的患兒，這可能和操作時間長，血管內(nèi)操作步驟多，以及封堵器放入后明顯激活體內(nèi)凝血系統(tǒng)有關(guān)。本例患兒術(shù)中給予全身肝素化，術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林抗血小板聚集，但仍形成股動脈血栓，考慮患兒在止血過程中，因患兒年齡小，不配合下肢制動，煩躁、哭鬧，導(dǎo)致局部加壓壓迫時力度過大，時間長，外力因素影響血流通過，也是股動脈血栓形成的因素之一。

2.2 介入術(shù)后的監(jiān)測

血栓形成可以導(dǎo)致各種嚴(yán)重的栓塞事件發(fā)生，故各類先天性心臟病介入封堵術(shù)中和治療后均需常規(guī)嚴(yán)密檢測。術(shù)中操作時嚴(yán)格按照介入治療指南給予肝素化，室間隔缺損患兒給予全量肝素，即每公斤體重給予1mg 肝素鈉，最大劑量不超過30mg，術(shù)中并注意觀察有無血栓形成[3]。本例患兒給予全量肝素鈉，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯肉眼血栓。術(shù)后患兒立即給予心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度，以及血壓；松解加壓繃帶后，給予局部加壓。同時嚴(yán)密監(jiān)測有無血栓形成征象。目前判斷小兒左心導(dǎo)管術(shù)后或介入治療后股動脈痙攣伴或不伴血栓形成的常用標(biāo)準(zhǔn)為[4]：(1)同側(cè)足背動脈搏動明顯減弱或消失；(2)同側(cè)下肢皮膚溫度下降皮膚蒼白，尤其遠端足底部；(3)同側(cè)下肢血壓降低；(4)血管超聲提示股動脈血栓形成；(5)選擇性股動脈造影提示血管腔充盈缺損或閉塞。本例患兒在觀察到前兩項時立即給予靜脈溶栓治療，后雖經(jīng)血管超聲檢查未見明顯股動脈血栓，但根據(jù)臨床經(jīng)驗判斷后，果斷采取了介入溶栓，并經(jīng)過股動脈造影證實了血栓的形成，有效的避免了可能嚴(yán)重栓塞事件的發(fā)生。

2.3 股動脈血栓的治療及護理

靜脈溶栓治療已成為治療股動脈血栓的首選方法，廣泛使用。兒科常用的溶栓藥物為尿激酶，是一種纖溶酶原激活劑，也是外源性非特異性纖溶酶直接激活劑，有較強的溶解血栓的作用，但在血流中可被血漿巨球蛋白抑制活性而影響效力，局部溶栓藥物濃度高，作用快，效果佳，對全身無明顯影響。經(jīng)導(dǎo)管介入治療具有動脈內(nèi)用藥劑量小、定位準(zhǔn)確、副作用小[5-6]。本例患兒在術(shù)后2 小時發(fā)現(xiàn)足背動脈搏動減弱后，立即給予尿激酶靜脈溶栓，效果不佳后，在24 小時內(nèi)給予了局部溶栓治療，效果滿意。同時在對患兒的護理中，要強調(diào)術(shù)后血栓形成的早期發(fā)現(xiàn)，溶栓治療時嚴(yán)格遵醫(yī)囑正確用藥，保證溶栓劑的及時進入，可以在一定程度上延緩血栓形成。在評估溶栓效果的同時，也要注意觀察有無全身出血傾向，謹防顱內(nèi)出血。在決定介入溶栓時，做好準(zhǔn)備工作以及家長、患兒的安撫，用物的準(zhǔn)備也是重要的。

3.結(jié)論

從本案例的治療護理過程中，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)有以下幾點：（1）對于小年齡、低體重患兒，在介入封堵術(shù)中和術(shù)后要有血栓易形成的高風(fēng)險意識，加強監(jiān)測，積極處理；（2）患兒由于不能主動配合操作，需要基礎(chǔ)麻醉，術(shù)前需要禁食，在禁食過程中注意及時補充體液，避免引起高凝狀態(tài)，增加血栓形成風(fēng)險；（3）穿刺過程中提高穿刺成功率，減少反復(fù)穿刺的幾率，選用鞘管時盡量選擇可滿足治療條件的最小鞘組，可以避免機械損傷股動脈；（4）術(shù)后壓迫止血時，所用力度應(yīng)以可捫及足背動脈搏動同時又無出血為適；（5）術(shù)后監(jiān)測發(fā)現(xiàn)足背動脈搏動減弱或不一致時，要及早考慮靜脈溶栓治療；對介入術(shù)后股動脈血栓形成患兒，盡早經(jīng)對側(cè)股動脈插管途徑采用尿激酶進行溶栓治療是可以考慮的選擇。

綜上，對臨床介入患兒術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的管理中，醫(yī)護加強溝通，緊密聯(lián)系，同時作用，才能更好的保證患兒的安全。