，姜眾，陳雄鷹，鄒武松，杜艷華，陳楓，鄭大衛(wèi)，宋紅萍，吳麗娟，余偉

（1.武漢市第四醫(yī)院 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬普愛醫(yī)院全科醫(yī)學科；2.科教培訓部，湖北 武漢 430033；3.波士頓醫(yī)療聯(lián)盟內(nèi)科，馬薩諸塞 01970；4.馬薩諸塞州大學醫(yī)學中心病理系，沃切斯特 01655；5.杰克遜醫(yī)院醫(yī)學部，阿拉巴馬 36117；6.俄亥俄州醫(yī)生集團內(nèi)科，俄亥俄 43214；7.美國大衛(wèi)醫(yī)療集團家庭科，加利福尼亞 95823）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）是一個系統(tǒng)工程，包括培訓和評估兩大環(huán)節(jié)。為了評判培訓效果，獲得及時有效的反饋，合理的評估十分重要。當前住培的主流評估方式是出科考核，這無疑是一種簡便的評估方法。然而這一形式也有明顯的弊端，即考察范圍狹窄，主要評估醫(yī)學知識的掌握及一定程度的應用能力，較少兼顧核心臨床勝任力中其他的多種“軟”能力（Soft Clinical Skills）。2018年公布的中國《住院醫(yī)師核心勝任力框架共識》提出，醫(yī)師的6大核心勝任力包括知識技能、患者照護、職業(yè)素養(yǎng)、溝通合作、教學能力和終身學習[1]，其中諸如溝通能力、教學和自學能力以及職業(yè)素養(yǎng)等業(yè)界稱之為“軟”能力的培養(yǎng)長期以來沒有有效的評估方式，顯然以出科考核為主的住院醫(yī)師評估并不適合考察這些核心勝任力。出科考核作為單一評估方式的另一個明顯弊端是：反向引導住院醫(yī)師在培訓期間把復習考試作為通過評估的主要方法，而有可能放松臨床訓練，這與培訓以“練”為主的基本理念不相適應。

20世紀90年代，由上級醫(yī)師對住院醫(yī)師、同級住院醫(yī)師之間以及護士和患者對住院醫(yī)師進行評價組成的360度評估系統(tǒng)逐步在美國被引入住院醫(yī)師培訓項目。美國醫(yī)學教育界公認360度評估系統(tǒng)較好地實現(xiàn)了對培訓對象臨床勝任力的全面評估。住院醫(yī)師對帶教醫(yī)師和所在基地的反向評估也會對帶教醫(yī)師和所在基地的培訓工作有重要的監(jiān)督和促進作用。360度評估極大幫助了美國住培質(zhì)量的提升和住培標準化的實現(xiàn)，所以美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）要求所有的培訓基地包括?？婆嘤柣囟急仨殞嵭?60度評估[2-6]。

中國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓從2014年在全國推行以來取得了開創(chuàng)性成就，住培體系基本健全，如何加強內(nèi)涵建設、提高住培質(zhì)量逐步成為下一步住培工作的重心。評估是住培管理的重要環(huán)節(jié)，是監(jiān)督和保證培訓水平及培訓基地教學質(zhì)量的重要管理工具。2016年，來自美國華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會（The Society of Chinese American Physician Entrepreneurs，SCAPE）的13位10個不同專業(yè)的醫(yī)師（姜眾，張文剛，徐宇紅，陳雄鷹，王丹昭，楊喬欣，常曉鶯，蔡暉，林錦，李晉，鄭勤田，李巖，錢湘）總結和歸納了美國多個住培基地及不同專業(yè)360度評估樣板并結合中國的具體情況起草了住培360度評估方案。360度評估方案經(jīng)過國家衛(wèi)健委和中國醫(yī)師協(xié)會住培專家的審評和修改，以中國醫(yī)師協(xié)會的名義在全國兩百余家教學醫(yī)院進行試點應用。

武漢普愛醫(yī)院中美全科醫(yī)師規(guī)范化培訓試點項目（中美項目）采用以360度評估為主，其他方法如迷你臨床演練評估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）、客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）、技能操作考試以及臨床知識考試（In-service Examination）為輔的綜合評估體系，目的是改變當前以復習考試為導向的住院醫(yī)師考核評估方式，引導住院醫(yī)師全面提高核心臨床勝任力，見圖1。我們在全科住培項目中設定住院醫(yī)師每個基本輪轉(zhuǎn)周期為1個月，每個輪轉(zhuǎn)周期末臨床帶教醫(yī)師和所在科室主管護士分別使用360度評估系統(tǒng)對住院醫(yī)師進行評估，同時住院醫(yī)師也對帶教醫(yī)師進行反饋，住培基地定期對住院醫(yī)師和帶教醫(yī)師進行評估結果反饋。本文總結了過去兩年間中美項目360度評估系統(tǒng)的使用情況，對其可操作性、可信度、對“軟”性勝任力的涵括度及對帶教醫(yī)師的反向促進作用等方面進行了總結與歸納，以期探討360度評估系統(tǒng)在住培中的應用價值。

圖1 傳統(tǒng)住院醫(yī)師評估方法與綜合評估系統(tǒng)的比較Figure1 Comparison between traditional resident assessment and competency-based comprehensive resident assessment

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年9月至2019年4月間進入中美全科醫(yī)師規(guī)范化培訓試點項目的全科住院醫(yī)師、臨床帶教醫(yī)師及相關護理人員作為研究對象。住院醫(yī)師共42名，其中2017級20名、2018級22名，均為大學本科畢業(yè)生，畢業(yè)院校主要為湖北醫(yī)藥學院和湖北科技學院。臨床帶教醫(yī)師均符合全科住培基地評估要求的具有3年以上主治醫(yī)師資歷或更高職稱的臨床師資，護理人員主要為相應輪轉(zhuǎn)科室的主班護士或護士長。

1.2 研究方法 武漢市第四醫(yī)院、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬普愛醫(yī)院與中國醫(yī)師協(xié)會和美國華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會合作，參考美國ACGME評價量表制定線上360度評估系統(tǒng)作為評估工具，包括帶教醫(yī)師對住院醫(yī)師的評估、住院醫(yī)師對帶教醫(yī)師的反饋及護理人員對住院醫(yī)師的評價3個單元。評估從2017年9月正式開展至2019年4月已進行20個月。其中帶教醫(yī)師對住院醫(yī)師的問卷評估601人次，實際完成583人次，參加評估完成率97.0%；住院醫(yī)師對帶教醫(yī)師問卷評估601人次，實際完成598人次，完成率99.5%；護理人員對住院醫(yī)師問卷評估508人次，實際完成462人次，參加評估完成率90.9%。

同時，項目組對360度評估運行后的接受度專門分別設計了針對臨床帶教醫(yī)師的調(diào)查問卷，問題涵蓋評估時間、接受度等內(nèi)容。問卷采用選擇題形式，選項按照同意程度依次分為5個等級，分別對應1～5分（1分代表非常不滿意/非常不認同，5分代表非常滿意/非常認同）。通過問卷調(diào)查結果分析360度評估的可操作性及帶教醫(yī)師對360度評估系統(tǒng)的接受度。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1錄入有效問卷，運用SPSS 19.0軟件對結果進行分析，采用非參數(shù)檢驗中的秩和檢驗、Pearson線性相關性分析進行統(tǒng)計學分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對360度評估的可操作性調(diào)查

2.1.1 完成評估所需時間 在23位參與調(diào)查的一線臨床帶教醫(yī)師中，超過74%的帶教醫(yī)師在5 min內(nèi)即可完成對一名住院醫(yī)師的評估，超過87%的帶教醫(yī)師在10 min內(nèi)能完成1份評估問卷，65%的帶教醫(yī)師每月用于360度評估的時間小于30 min，94%的住院醫(yī)師能在5 min內(nèi)完成對其帶教醫(yī)師的反饋評估。

2.1.2 帶教醫(yī)師對360度評估的接受度 帶教醫(yī)師的360度評估接受度平均分為4.00，說明帶教醫(yī)師對360度評估的接受度較高。具體評分，見圖2。

2.2 360度評估的結果以及與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績的相關性分析

2.2.1 2017至2019年度住院醫(yī)師的360度評估結果 在針對住院醫(yī)師的14個評估問題中，5個問題涉及醫(yī)學知識及技能（問題1、2、3、4、7），9個項目用于考核，包括自學能力、溝通合作、職業(yè)素養(yǎng)在內(nèi)的“軟”性勝任力。評估內(nèi)容涵蓋了所有住院醫(yī)師必須具備的6大核心勝任力?！败洝毙詣偃瘟Φ脑u估在全部360度評分中的比重占近2/3。2017至2018年臨床帶教醫(yī)師對住院醫(yī)師的360度評估結果，見表1。護理人員對住院醫(yī)師的評價在人際交流、文書書寫、工作態(tài)度、資源利用、愛傷觀念、醫(yī)患溝通、團隊合作等7個指標方面差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2.2 住院醫(yī)師的360度評估結果與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試分數(shù)之間的相關性分析 作為一套主觀評估系統(tǒng)，360度評估體系的客觀性、可信性雖然在其他國家早已得到廣泛的認可，但是在國內(nèi)臨床醫(yī)學教育界尚屬新的嘗試，目前還沒有針對其可信性的系統(tǒng)分析。傳統(tǒng)考核方式對6大勝任力中的醫(yī)學知識的評價確實有較強的客觀真實性，我們將本項目住院醫(yī)師360度評估中與醫(yī)學知識相關的分數(shù)（問題1、2、3、4、7）平均值與其執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試分數(shù)之間進行了線性相關性分析，以傳統(tǒng)考試成績作為參照，以了解360度評估系統(tǒng)對住院醫(yī)師核心臨床勝任力中醫(yī)學知識部分的評價的可信性。

圖2 帶教醫(yī)師對360度評估的接受度Figure2 Acceptance of 360-Degree Evaluation by teaching physicians

2017級入組住院醫(yī)師共20名，均于2018年參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。我們收集了2017年9月至2018年7月各位住院醫(yī)師評估中與醫(yī)學知識相關的部分評估分數(shù)并進行標準化處理（標準化方式為：將每位帶教醫(yī)師對其所評估的所有住院醫(yī)師的評分進行平均，得到該帶教醫(yī)師的基礎評分，然后將住院醫(yī)師每次得分除以對應帶教醫(yī)師的基礎分即為該住院醫(yī)師當次的標準化360度評估分數(shù)。本標準化方法參考美國360度評估系統(tǒng)標準化分數(shù)的方法，避免了因師資評分習慣不同帶來的誤差）。我們將各位住院醫(yī)師標準化的評估分數(shù)平均值與其執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試分數(shù)之間進行Pearson線性相關性分析。結果顯示，360度評估中與醫(yī)學知識相關的部分的得分與執(zhí)業(yè)考試分數(shù)呈中度正相關（r=0.557，P=0.016），見圖3。

表1 臨床帶教醫(yī)師對住院醫(yī)師的360度評估結果Table1 Teachingphysicians'360-Degree Evaluation results forresidents

表2 護理人員對2017級住院醫(yī)師的360度評估結果Table2 Nursing staffs'360-Degree Evaluation for 2017 residents

圖3 與醫(yī)學知識相關部分的360度評估結果與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績的相關性分析Figure3 Correlation analysis between 360-Degree Evaluation results related to medical knowledge and results of practitioner exam

2.3 住院醫(yī)師反饋對臨床帶教醫(yī)師的促進作用 表3顯示了住院醫(yī)師對臨床帶教醫(yī)師的反饋結果。結果顯示，臨床帶教醫(yī)師第二年度比第一年度在全部指標方面均有所進步，其中教學熱情、教學投入、循證醫(yī)學能力、臨床能力、醫(yī)患溝通能力、責任心、及時反饋、培訓活動及師生關系等9個指標上具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01），教學能力提升差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 住院醫(yī)師對臨床帶教醫(yī)師的反饋結果Table3 Residents'feed back on teaching physicians

3 討論

3.1 360度評估系統(tǒng)的可操作性強 我們對中美項目參與師資進行的360度評估可行性和接受度的調(diào)查結果顯示，360度評估所需時間短、接受度高且360度評估結果中與醫(yī)學知識相關的考察結果與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試結果呈正相關，說明360度評估系統(tǒng)不僅考察了多方面“軟”性勝任力且對醫(yī)學相關知識的考察也優(yōu)于傳統(tǒng)考試方式。

3.2 360度評估系統(tǒng)的保底糾偏功能 規(guī)范化培訓的核心目標是培養(yǎng)大批均質(zhì)化合格的醫(yī)師，而不是為了選拔出類拔萃的人才，其本質(zhì)是一個“保底”而非“拔優(yōu)”的培訓。早期發(fā)現(xiàn)培訓對象的弱點并及時反饋，促進其改正提高，“糾偏”是360度評估系統(tǒng)一大核心功能，也是住培非常重要的一項工作。360度評估系統(tǒng)在中美項目的實際運用中重點關注培訓中的短板，具體到每一位住院醫(yī)師，則是逐項分析培訓中其核心勝任力的薄弱之處，定期及時反饋給本人和基地主任。我們在中美項目中實行了導師制，每位住院醫(yī)師均配備一名導師。帶教醫(yī)師和導師會就住院醫(yī)師在評估中所暴露出來的短板與受培訓醫(yī)師及時溝通，提供改進建議，制訂改進計劃并由導師監(jiān)督進展。

雖然在本項目中360度評估體系建立并成功運行的時間較短，但其“保底糾偏”功能已經(jīng)有所顯現(xiàn)：2017年級20名住院醫(yī)師全部通過了執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。

3.3 360度評估系統(tǒng)實現(xiàn)了對多方面核心勝任力的全方位覆蓋 現(xiàn)行的評估體系采用出科考核和階段考核模式，保障了理論知識和模擬操作技能的學習，但對實際臨床工作能力、交流能力、職業(yè)素養(yǎng)等綜合能力無法形成有效評估與反饋。

在360度評估的使用過程中我們發(fā)現(xiàn)部分帶教醫(yī)師對360度評估是否能替代傳統(tǒng)的出科考式存有疑慮，而我們的研究結果表明，360度評估結果與執(zhí)業(yè)考試分數(shù)呈正相關，說明用評估代替考試是有可能的。

360度評估體系不僅涉及臨床知識技能，也對患者照護、職業(yè)素養(yǎng)、溝通合作、教學和自我改進等諸多“軟”能力進行了評價與督導，覆蓋了6大核心勝任力的各個方面。我們在實踐中利用評估中發(fā)現(xiàn)的問題對住院醫(yī)師進行有針對性的提醒與幫助，對培訓質(zhì)量的提高有很好的促進作用。

3.4 360度評估系統(tǒng)能監(jiān)督和保證帶教醫(yī)師的帶教水平 好的師資隊伍是住培成功的重要因素之一，而及時的反饋及隨后的改進和提高是培養(yǎng)優(yōu)秀師資的必須要素[7]。在現(xiàn)有的醫(yī)療體系和績效考核機制下，臨床帶教醫(yī)師的教學熱情相對不足，目前的醫(yī)學教育體系對師資臨床技能、教學水平、教學理念、教學方法等缺乏有效評價，既往的評估多采用住院醫(yī)師調(diào)查、座談、訪談及年度評優(yōu)的方式進行，但這些方案多為選拔優(yōu)秀且滯后明顯[8-9]。360度評估則提供了實時、常態(tài)化的師資評價平臺且評價內(nèi)容涉及教學熱情、教學投入、教學能力、臨床能力、醫(yī)患溝通能力、責任心、及時反饋、培訓活動及師生關系等多方面，具有多方位、全面的特點。同時,不同住院醫(yī)師的連續(xù)反饋結果具有一定的客觀性，能夠幫助住培基地發(fā)現(xiàn)問題，為師資的遴選、培訓、評價和獎懲政策的制定和實施提供了依據(jù)。

中美項目經(jīng)過2年多的實踐，各個臨床科室的教學環(huán)境和帶教醫(yī)師的教學熱情有了明顯的提升。這與前后兩年360度評估中顯示的住院醫(yī)師對臨床帶教醫(yī)師的評價，在教學熱情、教學投入、教學能力、臨床能力、醫(yī)患溝通能力、責任心、及時反饋、培訓活動及師生關系等方面均有明顯提升的結果相符，顯示了360度評估對帶教醫(yī)師的教學活動不斷提供的反饋與督促改進有助于監(jiān)督和提高臨床師資的教學水平。

3.5 360度評估系統(tǒng)能監(jiān)督和提高培訓基地的教學質(zhì)量 360度評估的核心是幫助住培管理部門通過日常教學發(fā)現(xiàn)不合格的住院醫(yī)師和師資，幫助培訓基地管理部門給予積極的反饋與干預，使其達到合格的標準，因此，發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師或師資的問題、反饋與幫助其改進是360度評估的核心。

連續(xù)性、多層次的評估模式保障了主觀評價的客觀性，為住培管理部門進行持續(xù)改進提供了可靠依據(jù)。實時的雙向反饋能及時了解師資和住院醫(yī)師表現(xiàn)，從而保證培訓基地的教學質(zhì)量。同時，通過對師資整體教學狀況的分析，醫(yī)院管理部門能了解全科培訓基地的整體培訓情況，通過監(jiān)督全科基地對師資和住院醫(yī)師的評估與反饋，保證了住院醫(yī)師培訓的良性發(fā)展，從而保證住培質(zhì)量。

以往的常規(guī)出科考核評估體系主要為總結性考試，能在一定程度上反映住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)科室的學習情況，但有較大的局限性。如：（1）對住院醫(yī)師臨床知識和操作能力的考試并不涉及教學、溝通、管理、利用系統(tǒng)資源等“軟”能力的評估，而這些能力是成為一名獨立行醫(yī)醫(yī)師不可或缺的能力。（2）住院醫(yī)師在準備出科考核時更多是在自習室和技能中心進行復習，這反而擠占了住院醫(yī)師在臨床上有限的學習和操作時間。（3）部分基地出科考試把控不嚴、走過場，出科考試則難以起到把關作用。（4）目前世界范圍內(nèi)的共識是單個輪轉(zhuǎn)周期控制在1個月以內(nèi)，效果遠好于超過2個月的輪轉(zhuǎn)。如果輪轉(zhuǎn)真正能夠?qū)崿F(xiàn)一月一科輪轉(zhuǎn)，那么每個月進行的出科考核則會極大地加重帶教醫(yī)師和住院醫(yī)師的考試負擔。

目前中國已經(jīng)有超過200家醫(yī)院（培訓基地）開始應用360度評估系統(tǒng)且該系統(tǒng)的應用已經(jīng)被中國醫(yī)師協(xié)會列入國家培訓基地管理的基本要求。中美項目近兩年的360度評估運用的實踐經(jīng)驗和結果顯示：這種評估系統(tǒng)較之出科考核存在優(yōu)越性、有效性和可行性，是一種非常簡潔實用的臨床教學評估手段。

在培訓基地建立以360度評估為核心，輔之以其他方法的綜合評估體系，對提高和保障住培質(zhì)量有著十分關鍵的意義。

致謝：感謝武漢醫(yī)師協(xié)會、武漢普愛醫(yī)院中美全科基地所有住院醫(yī)師和帶教醫(yī)師們的努力工作和大力支持。感謝美國華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會（SCAPE）赴武漢教學團隊和遠程視頻教學團隊全體同仁的精誠合作。