楊燁，鮑偉，吳珺藝，楊永彬，祝亞平，席曉薇，鄔素芳，李艷麗

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200080）

按照《中國臨床醫(yī)生崗位勝任力通用標(biāo)準(zhǔn)》和《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)一臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》要求[1]，將新型臨床技能學(xué)課程體系用于連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)，包括協(xié)調(diào)知識、能力、素質(zhì)發(fā)展的“醫(yī)學(xué)平臺+專業(yè)模塊”教學(xué)訓(xùn)練。但我國目前醫(yī)學(xué)教育普遍存在“重理論知識和科研實驗，輕臨床實踐”現(xiàn)象，醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師專業(yè)能力弱、臨床思維差、創(chuàng)新意識欠缺，其原因在于如果要進行臨床實訓(xùn)，會受到醫(yī)學(xué)倫理、實驗成本及患者資源等多因素的制約[2]。尤其在中國，很多患者不接受年輕的醫(yī)師診治，而上級醫(yī)師由于擔(dān)心醫(yī)療風(fēng)險和糾紛，也不愿意讓住院醫(yī)師進行獨立操作或手術(shù)，要解決這個問題則需引入情景模擬教學(xué)。傳統(tǒng)教學(xué)模式通過真實患者進行診療活動，而情景模擬是高度模擬真實的臨床情境，依托虛擬仿真技能實驗教學(xué)示范中心，充分利用臨床實訓(xùn)中心、模擬機器人進行操作訓(xùn)練，使實訓(xùn)更接近真實的臨床診療環(huán)境，也更符合醫(yī)學(xué)倫理。醫(yī)院的實訓(xùn)中心可以提供具有交互性、開放性、共享性等特征的現(xiàn)代信息技術(shù)進行網(wǎng)絡(luò)模擬教學(xué)系統(tǒng)平臺，不受學(xué)習(xí)時間和地點的限制，從而使醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師了解臨床診治的原則以及流程、增加手術(shù)操作機會、提高臨床操作能力；住院醫(yī)師在熟練操作后再對真實患者進行診療，解決了現(xiàn)今醫(yī)學(xué)教育中醫(yī)學(xué)生實訓(xùn)機會少的瓶頸問題，同時也符合我國高校以及畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育信息化發(fā)展趨勢[3]。婦產(chǎn)科屬于臨床手術(shù)科室，為保障醫(yī)療安全，住院醫(yī)師在手術(shù)操作前需要更多地使用模擬人進行手術(shù)技能操作訓(xùn)練，鍛煉臨床診療思維，因此本文主要探討情景模擬教學(xué)在婦產(chǎn)科課程中的整合應(yīng)用，以期培養(yǎng)合格的臨床手術(shù)醫(yī)師。

1 建立可測評的模擬教學(xué)目標(biāo)

臨床模擬倡議（Clinical Simulation Initiative，CSI）中提到模擬教學(xué)模塊數(shù)據(jù)庫旨在增強臨床互動中的學(xué)習(xí)，如果不能直接達到理想的臨床所學(xué)，則為學(xué)生提供有意義的學(xué)習(xí)體驗[4]。模擬教學(xué)目標(biāo)分為學(xué)生和教師兩部分，首先，針對學(xué)生部分，實施模擬教學(xué)首先要滿足不同階段醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師對知識技能、臨床診療思維、實踐操作能力等的培訓(xùn)需求以確定情景模擬教學(xué)的預(yù)期目的，針對學(xué)生的評估包括滿意度評估、知識技能評估和學(xué)習(xí)效果的評估。其次是設(shè)定符合實際，可以實現(xiàn)的預(yù)期目標(biāo)。針對師資方面，需要為住院醫(yī)師提供一位經(jīng)過培訓(xùn)可以指導(dǎo)模擬教學(xué)活動的老師，并應(yīng)用收集、分析、總結(jié)3階段模型[5]及包含分解、探索、深化3個部分的3D模型，從而達到情景模擬教學(xué)目標(biāo)目的，并構(gòu)建師生間的引導(dǎo)式反饋。

2 形成專業(yè)化、擬真性、多維度的醫(yī)學(xué)實驗實訓(xùn)教學(xué)體系

建立虛擬仿真教學(xué)信息化云平臺和臨床技能實訓(xùn)中心及配備模擬人，融合計算機信息網(wǎng)絡(luò)或者人工智能開發(fā)教學(xué)軟件APP，進行虛擬仿真實驗教學(xué)中心的信息化升級改造以豐富教學(xué)資源、強化實驗教學(xué)信息化建設(shè)。由臨床教師講解真實的臨床案例，同步錄制教學(xué)視頻，同步上傳模擬教學(xué)平臺，支持24 h不同地區(qū)的遠(yuǎn)程訪問，同時在后臺提供有利于教學(xué)系統(tǒng)遠(yuǎn)程指導(dǎo)和師生互動的質(zhì)量控制與評價模塊，并支持模擬教學(xué)過程中的網(wǎng)絡(luò)互動，包括網(wǎng)絡(luò)端用戶參與總結(jié)反饋、視頻文字的傳送和記錄、課程作業(yè)的布置和批改以及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計。后臺也同時將教學(xué)過程錄制、上傳至醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)慕課端以節(jié)約時間，使不同地區(qū)的學(xué)員可以共同參與模擬教學(xué)過程，也提供了不同醫(yī)院間教學(xué)活動的共享與互動的平臺。福建醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院針對口腔科畢業(yè)醫(yī)學(xué)生、臨床進修醫(yī)師、研究生和社區(qū)醫(yī)師建立了虛擬仿真教學(xué)中心，當(dāng)醫(yī)師在人體模型頭部準(zhǔn)備假牙時，后臺監(jiān)視器通過計算機軟件準(zhǔn)備該假牙的虛擬圖像并立即評估預(yù)備假牙模型，然后將虛擬假牙與教師準(zhǔn)備的標(biāo)準(zhǔn)類型假牙進行比較[6]。

3 情景模擬教學(xué)教師團隊建設(shè)

3.1 設(shè)備建設(shè)和人員培訓(xùn) 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院配備有臨床模擬實訓(xùn)中心，可進行多媒體教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)傳輸。婦產(chǎn)科教學(xué)團隊中的教育型醫(yī)師是美國心臟病協(xié)會的帶教導(dǎo)師，參加每年10次以上的基礎(chǔ)和高級生命支持的培訓(xùn)。培訓(xùn)課程整合模擬人心肺復(fù)蘇、6人團隊高級生命支持?jǐn)M真演練，10余名帶教老師均取得美國心臟病協(xié)會的基礎(chǔ)和高級生命支持培訓(xùn)證書，1名帶教老師和實訓(xùn)中心主任共同取得了臺灣地區(qū)擬真醫(yī)學(xué)教育學(xué)會的初階及高階醫(yī)學(xué)模擬師資培訓(xùn)證書，模擬教學(xué)的師資力量充足。本科室每年進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能培訓(xùn)，課程包含婦科檢查、四步觸診法以及分娩機制等教學(xué)，很好地運用了模具進行技能訓(xùn)練。2017年及2018年每年舉行公濟婦科腫瘤論壇，期間進行動物實驗以及腹腔鏡訓(xùn)練和操作培訓(xùn)，配備一對一帶教導(dǎo)師，30余名學(xué)員經(jīng)過培訓(xùn)取得了國家內(nèi)鏡專業(yè)技術(shù)婦科培訓(xùn)基地的培訓(xùn)合格證書。本科室教育型醫(yī)師分別在2017年及2018年指導(dǎo)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)生進行市級技能操作競賽。

3.2 從既往個人教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)閳F隊教學(xué)模式 傳統(tǒng)的個人教學(xué)模式存在效率崇拜，側(cè)重于個人的教學(xué)能力，教學(xué)任務(wù)集中在個別負(fù)責(zé)教學(xué)的臨床醫(yī)師，而其他醫(yī)師不參與教學(xué)活動或不知該如何融入教學(xué)活動，從而影響了科室教學(xué)發(fā)展。當(dāng)形成教學(xué)梯隊模式后則匯聚雙重焦點，包括教師個人主導(dǎo)與教學(xué)團隊協(xié)作。在擬真實訓(xùn)演練中更需要團隊教學(xué)型醫(yī)師各司其職，教學(xué)主導(dǎo)老師發(fā)揮團隊領(lǐng)導(dǎo)力從而提高教學(xué)團隊工作效率，更好地讓學(xué)員進行情景模擬練習(xí)。一項針對3 700名學(xué)生的大規(guī)模課程研究調(diào)查[7]顯示，課堂活動時間對學(xué)習(xí)成果的影響發(fā)現(xiàn)，學(xué)習(xí)成果最重要的預(yù)測因素是采用團隊合作形式。

4 提高指導(dǎo)教師情景模擬教學(xué)技能

良好的模擬教學(xué)老師需經(jīng)過擬真實訓(xùn)，在具備進行模擬實訓(xùn)組織技能和教案編寫分析等知識后，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師進行仿真實訓(xùn)，該教師的知識水平與進行情景擬真的經(jīng)驗和能力相匹配。在情景模擬教學(xué)前，介紹情景演示需要幫助學(xué)員達到的教學(xué)目標(biāo)，即達到何種學(xué)習(xí)效果；在模擬教學(xué)的討論階段進行反饋分析，引導(dǎo)學(xué)員思考本次模擬示教的主題，包括在活動中的臨床診療原則、醫(yī)患溝通及還存在哪些步驟可以提升，或者對教案的設(shè)計進行改進，按照事前設(shè)計為中心、事后總結(jié)的模式進行教師和學(xué)生的標(biāo)準(zhǔn)化互動，具體細(xì)化為以下幾個方面。（1）融合性：教學(xué)方式采取基礎(chǔ)融會貫通臨床，“以實為主、以虛補實、虛實結(jié)合”；學(xué)習(xí)平臺充分運用多媒體和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)包括虛擬仿真、計算機模擬患者以及擬真的標(biāo)準(zhǔn)化患者設(shè)計教案，為學(xué)員提供臨床技能訓(xùn)練時間和空間。（2）開放性：擬真實訓(xùn)摒棄了傳統(tǒng)的教師主導(dǎo)授課方式，采用團隊進行角色扮演，模擬臨床診治過程，并讓學(xué)員參與并思考其中需要改善及學(xué)習(xí)的部分，該過程可以同步制作成網(wǎng)絡(luò)慕課。（3）多維度：構(gòu)建面向教師和學(xué)生的醫(yī)院及學(xué)校的擬真實訓(xùn)中心和平臺，教師和學(xué)員通過預(yù)約均可以使用該平臺，為模擬教學(xué)提供便利。

5 婦產(chǎn)科情景模擬教學(xué)方法

婦產(chǎn)科學(xué)的疾病涉及隱私、分娩的不確定性等問題，給臨床示教帶來一定困難。為了給每位學(xué)生提供盡可能多的見習(xí)和實習(xí)機會，在教學(xué)過程中不僅要整合書本的理論知識，還需要在臨床示教中大量采用模型、教學(xué)VCD及典型病史等多種教具進行分散示教，以取得較好的效果，從而加深學(xué)生對書本知識的理解和記憶；設(shè)立專用模型示教室，提供臨床模擬教學(xué)場所，培養(yǎng)學(xué)生婦產(chǎn)科基本操作的技巧，包括婦科和產(chǎn)科需要掌握的基本技能，以及訓(xùn)練學(xué)員理論結(jié)合實際的綜合素質(zhì)。以下以婦產(chǎn)科的情景模擬教案舉例細(xì)化說明教學(xué)方案。題目：婦科急腹癥處理之團隊協(xié)作。教學(xué)目標(biāo)：模擬夜間急診遇到異位妊娠破裂出血性休克患者的接診和處理，體現(xiàn)在急診搶救中團隊協(xié)作的重要性，包括領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、互助合作、狀況警覺和有效溝通，學(xué)習(xí)示范教案的撰寫及完成教學(xué)診斷。教學(xué)過程：模擬教案準(zhǔn)備和情景模擬概述，包括課前解說、情景模擬和反饋討論3個步驟，見表1。

6 設(shè)計專業(yè)課程情景擬真教案

6.1 設(shè)計模擬教案 為達到情景模擬教學(xué)目標(biāo)，須根據(jù)臨床需要進行案例設(shè)計，其關(guān)鍵因素包括以下幾個方面：（1）任務(wù)前簡報：將預(yù)先計劃與準(zhǔn)備的行動過程向團隊成員進行報告，關(guān)鍵因素是簡報過程、目標(biāo)的聚焦、任務(wù)指派與責(zé)任、互動、團隊整體帶動和預(yù)想對策制訂。（2）任務(wù)中處理：旨在解決問題，關(guān)鍵因素是監(jiān)控病患的所有發(fā)展是否都按照計劃進行，病患是否有適應(yīng)反應(yīng)，定期及時檢討、妥當(dāng)運用資源和適時表達關(guān)切。（3）任務(wù)后檢討：改善流程，目的是提升合作技能與合作成果，涉及團隊在任務(wù)中行為的回顧性簡報，檢討事先未預(yù)想的狀況，對團隊與個人的表現(xiàn)給予反饋，肯定符合或高過預(yù)期的行為，探討哪些要點需要改進，團隊未來如何運作會更好。

6.2 模擬課程設(shè)計 課程設(shè)計借助標(biāo)準(zhǔn)化患者、模擬人、人體模型等形式，如1名學(xué)員扮演標(biāo)準(zhǔn)化患者，2名學(xué)員扮演護士，2名學(xué)員扮演醫(yī)師等，從進入浸潤式角色模擬病例讓學(xué)員真實演練疾病診療過程，除了通過實時可調(diào)控的心電監(jiān)護儀器觀察患者生命體征，訓(xùn)練學(xué)員對疾病的診療能力，鍛煉學(xué)員順產(chǎn)接生、腹腔鏡操作的手術(shù)技巧外，也可以鍛煉學(xué)員處理突發(fā)狀況比如儀器故障、患者檢驗報告信息不符合、團隊成員身體不適等臨床中可能遇到的技能操作以外的“軟技能”，加強學(xué)員的團隊協(xié)作能力，使學(xué)員通過模擬的4個方面（關(guān)鍵事件，學(xué)習(xí)目標(biāo)，標(biāo)的反應(yīng)，人員、科技與環(huán)境輔助）得到鍛煉。

表1 婦科急腹癥處理之團隊協(xié)作課程設(shè)計Table1 Teamwork curriculum design form for gynecologic acute abdomen treatment

7 建立情景擬真課程和學(xué)習(xí)者評價

情景模擬教學(xué)實踐標(biāo)準(zhǔn)是基于臨床實際診療流程進行案例編寫、評估反饋，是教學(xué)、管理和評估考試的依據(jù)。教師要充分發(fā)揮主導(dǎo)作用，在模擬實訓(xùn)的課前解說中采用條理分明、由淺入深、重點突出的方法介紹臨床診療思路。此外，還要啟發(fā)學(xué)員獨立思考，培養(yǎng)學(xué)員自我分析、解決問題的能力。定期組織科室?guī)Ы探處熯M行模擬課程學(xué)習(xí)交流和集體備課，鼓勵教學(xué)型醫(yī)師進行試講，課程內(nèi)容分為3部分：（1）課前解說：把學(xué)員分為A/B兩組，教師講解本次實訓(xùn)的基本提綱，介紹教學(xué)標(biāo)的反應(yīng)和進行教學(xué)診斷。（2）情景模擬：進行工作坊示范演示，進行臨床案例接診處理的角色扮演，突出團隊協(xié)作及領(lǐng)導(dǎo)力角色的重要性。（3）反饋討論：在模擬實訓(xùn)的討論階段進行教學(xué)評價包括認(rèn)知、情感和操作3方面，進行補救教學(xué)、分段評估，從中體現(xiàn)人文教學(xué)觀念，輔助完成教學(xué)目標(biāo)[8]。在進行模擬實訓(xùn)演練后，教師和學(xué)員回到示教室進行總結(jié)反饋，相互提出演練中所遇到的問題及解決方案，最后由主導(dǎo)教師進行總結(jié)分析，模擬課程也配備督導(dǎo)專家進行定期評分。在一項基于Delphi方法和層次分析法構(gòu)建模擬教學(xué)質(zhì)量評價指標(biāo)體系調(diào)查[9]中采用德爾菲法建立，包括5個一級指標(biāo)（教師、學(xué)生、模擬設(shè)計特征、教育實踐和成果），為學(xué)生提供實踐知識、臨床技能、批判性思維和臨床決策的機會。另一項對學(xué)生超聲檢查的臨床技能模擬教學(xué)的調(diào)查[10]中發(fā)現(xiàn)，一旦學(xué)生習(xí)慣了如何使用操作平臺，他們會更喜歡應(yīng)用該模擬操作平臺，學(xué)生反饋：“起初有點擔(dān)心，不知道如何使用該系統(tǒng)，但很快發(fā)現(xiàn)其實非常簡單，類似于電腦游戲的測試，所以我預(yù)訂了第二次在線模擬操作”“掃描病理病例要比在教科書中閱讀要好得多，因為你必須按照逐步評估的程序流程進行”“雖然我們已經(jīng)接受過主題講座，但我更喜歡動手學(xué)習(xí)，理由是實踐學(xué)習(xí)讓這一切都更有意義”。

婦產(chǎn)科情景模擬教學(xué)是以臨床思維和臨床實踐能力培養(yǎng)為核心，打破學(xué)科界線，整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床實訓(xùn)學(xué)科，是豐富醫(yī)學(xué)生臨床思維以及提高實踐能力的有效途徑。結(jié)合網(wǎng)絡(luò)化共享的情景模擬教學(xué)建設(shè)是當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)平臺的優(yōu)質(zhì)教學(xué)方式，秉承“以實為主、以虛補實、虛實結(jié)合”的原則，達到培養(yǎng)合格應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的目的，在臨床教學(xué)過程中進行多種教學(xué)方法的梳理，探索婦產(chǎn)科學(xué)課程的多元化教學(xué)方法的有機整合，解決醫(yī)學(xué)院校瓶頸問題。