，張林，郭禮躍

(1.貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院骨一科；2.科教科，貴州 貴陽 550001)

近年來，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）已在全國各大教學醫(yī)院全面實施，對于早日實現(xiàn)培養(yǎng)具有扎實系統(tǒng)基礎理論和專業(yè)知識的高素質(zhì)臨床專業(yè)技術人才的目標大有裨益[1]，同時對教學醫(yī)院及臨床醫(yī)師也提出了更高的要求，因為臨床帶教工作是教學醫(yī)院臨床醫(yī)師的一項重要任務。當前我國住培學員存在過多依賴上級醫(yī)師及欠缺主動思考能力的問題，處于被動學習狀態(tài)，若要改變這種現(xiàn)狀，需要從創(chuàng)新教學模式入手[2]。為了培養(yǎng)實習及住院醫(yī)師全面系統(tǒng)的臨床思維能力，提高教學質(zhì)量，本科室從2015年9月開始，增加了一項新的臨床帶教形式—早交班背誦新入患者大病歷并形成日志。經(jīng)過4年來的不斷實踐、積累、完善，該形式已成為科室日常教學工作中必不可缺的環(huán)節(jié)，鑒于這一教學模式對提高帶教質(zhì)量有明顯的促進作用并取得了一定的成績，現(xiàn)報道如下。

收稿日期：2019-09-05；修回日期：2019-10-10

通信作者：張?zhí)锾?，E-mail：1040568003@qq.com

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究回顧性分析了自2015年9月至2019年8月在貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院骨一科輪轉(zhuǎn)并參與大病歷交班日志帶教培訓的學員共825名，包括實習醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師。研究對象一般資料，見表1。

表1 825名研究對象一般資料Table1 The general information of 825 research subjects

1.2 研究方法 大病歷交班日志培訓帶教活動由上級醫(yī)師主持，地點在醫(yī)師辦公室，時間為每周一至周五早晨醫(yī)護日常交班結(jié)束后，用時約20 min；帶教的主要內(nèi)容由新入患者的主管負責學員以背誦該患者完整入院記錄病歷的形式進行交班。具體流程安排如下，整個交班人員按順序發(fā)言：主管負責學員-帶教老師-分管上級醫(yī)師-科主任。首先，由前一日值班的實習醫(yī)師或住院醫(yī)師背誦當班新收的任一名患者的完整入院記錄，該學員需提前準備好病歷的PPT，依次背誦以下內(nèi)容：患者床位號、姓名、性別、年齡、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育、月經(jīng)史、家族史、中醫(yī)“望聞問切”診、全身體格檢查、專科檢查、輔助檢查、中醫(yī)辨病辯證依據(jù)、初步診斷、診療計劃。然后，帶教老師負責查漏補缺，對欠缺的內(nèi)容進行補充，存在的錯誤予以糾正。最后，由上級醫(yī)師或者科主任進行提問、總結(jié)、打分，并對相關知識進行深度講解，同時，科室教學秘書負責和匯報的學員共同完成大病歷交班日志的填寫。大病歷交班流程，見圖1。

交班流程具體要求包括3方面內(nèi)容，（1）大體要求：病歷資料全面、準確。學員需嚴格按照大病歷所涵蓋的具體內(nèi)容收治患者，背誦流暢無遺漏，背誦用時不超過12 min。（2）鑒于骨傷科?？频捏w格檢查和影像學資料的閱讀對于疾病的診斷能夠起到非常大的參考作用，是輪轉(zhuǎn)學員需要重點掌握的內(nèi)容。專科檢查建議按“視、觸、動、量，?？圃囼?，神經(jīng)系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)”順序進行，當多部位患病時，應按“先脊柱、后四肢，由上至下”的順序，熟練后可靈活運用，不必拘泥這一固定順序。對于各類影像學資料，應按“X線片、CT、磁共振、彩超、骨掃描”的順序展示，并且盡可能指出支持診斷的異常表現(xiàn)，如許多疾病含有臨床常用的影像學分期，這對疾病的治療和預后具有一定的指導作用，具體的有膝骨關節(jié)炎的Kellgren-Lawrence分期、股骨頸股骨折的Garden分型、股骨頭壞死的Ficat分期等，學員必須指明該患者的影像學分期。（3）帶教老師完善學員的不足之處，并對該病歷做一個摘要，僅包含診斷和/或鑒別診斷、發(fā)病機制、需要進一步完善的檢查。（4）上級醫(yī)師進行總結(jié)和打分。計分為0～10分，并以整數(shù)計算，規(guī)定如下：6分以下為不及格，6～7分為一般，8～9分為良好，10分為優(yōu)秀，6分以下者第二天重新交班直至表現(xiàn)合格，其最終得分只能計為6分并進行備注。最后，及時填寫大病歷交班日志。

圖1 大病歷交班流程Figure1 The diagram of the Major Medical Record Handover

1.3 效果評估 出科成績由筆試和操作兩部分組成，各占50%，60分以下為不及格，60～79分為一般，80～89分為良好，90分以上為優(yōu)秀。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用頻數(shù)進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

大病歷交班日志培訓帶教記錄顯示，本科室自2015年9月至2019年8月期間，除31位學員請假外共完成大病歷交班825人次，實行率達96.7%，平均每月約17人次，表現(xiàn)優(yōu)秀和良好的學員共634人次，總優(yōu)良率約為76.8%且呈逐年上升趨勢，不及格36人，不及格率僅為4.4%且逐年減少。856位學員均參加了出科考試，考試成績的優(yōu)良率從2015年的73.2%逐年提高至2019年的90.9%，見表2、表3。

表2 2015年9月至2019年8月學員大病歷交班成績Table2 The achievements of residents in the Major Medical Record Handover between September 2015 and August 2019

表3 2015年9月至2019年8月學員出科成績Table3 The achievements of students in the department examination between September 2015 and August 2019

3 討論

隨著醫(yī)學教育改革的層層推進，尤其在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相關政策措施全面落實下，對高等醫(yī)學院校附屬醫(yī)院提升臨床教師的教育教學水平和帶教能力，提高住培學員的培訓質(zhì)量提出了更高的要求[3-4]。為了進一步提升教學質(zhì)量，改變單一的培訓內(nèi)容，增加實用性，以適應目前醫(yī)學不斷發(fā)展的趨勢[5]。考慮到各帶教醫(yī)師本身臨床工作繁重，加之諸位老師的專業(yè)知識儲備、表達能力以及教學水平存在一定的差別，對教學培訓質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，本科室統(tǒng)一施行了大病歷交班日志臨床帶教培訓活動。病歷是非常寶貴的臨床教學資料，尤其是內(nèi)容全面的入院記錄，通過大病歷的書寫、閱讀和背誦并形成大病歷交班日志，這一帶教方式對于提高科室的整體帶教水平和質(zhì)量有著積極的推動作用，一方面可以讓學員將書本所學的理論知識與臨床實踐密切結(jié)合起來，進一步加深學員對理論知識的理解；另一方面有利于培養(yǎng)學員全面系統(tǒng)的整體臨床思維。

這一帶教形式具有以下優(yōu)點：（1）強調(diào)基礎與臨床的緊密結(jié)合。臨床基本功是每位住培學員必備的專業(yè)素質(zhì)，一份完整的入院記錄能在一定程度上體現(xiàn)臨床醫(yī)師對基本理論知識與臨床診療思維聯(lián)合運用的能力。入院記錄全面系統(tǒng)、條理清晰、富含邏輯、篇幅較長，若不假思考、死記硬背，則費時較長，內(nèi)容也難免會有所遺漏，所以要求學員在掌握相應的基礎知識及理解臨床診療思路的基礎上進行熟讀背誦，再通過病床旁實踐的積累加深記憶。（2）以學員主動學習為主，師生互動、教學相長。只有主動學習才能保證學有所成、學有所用，教學是教與學的互動，教學中師生相互交流、相互溝通、相互啟發(fā)、相互補充，教師在教學預設時不能先入為主，要給學生的思維發(fā)展留空間[6-7]。在教學的實施過程中，突出學員學習的主動性，要求學員首診、接收患者、采集病史、體格檢查、閱讀影像、診斷治療、下達醫(yī)囑、書寫病歷、制作幻燈、背誦病歷，在這一系列過程中遇到困惑時可請教老師及查閱專業(yè)書籍，這是不斷提高自身水平的重要途徑，同時學員提出問題和想法又促使教師繼續(xù)學習，不斷進步。（3）體現(xiàn)了三級醫(yī)師查房制度的要求。三級醫(yī)師查房制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度之一[8]，在學員交班完畢后，帶教醫(yī)師再進行補充，并提煉包含疾病診療的日志摘要，接著分管上級醫(yī)師和科主任逐級講解相關重點知識?！氨场薄安椤薄皢枴薄爸v”“解”五步三級醫(yī)師查房得到充分的落實[9]。

此教學活動實施4年以來得到了較好的落實，本科室96.7%的學員參與其中，隨著這一帶教形式的有序開展，科室對其內(nèi)容和質(zhì)量的總體要求也在逐步提高，學員無論是大病歷交班的單項成績，還是出科綜合成績都得到明顯的提升，大病歷交班成績的優(yōu)良率從最初的68.1%上升至84.2%，出科成績的優(yōu)良率從2015年的73.2%逐年提高到2019年的90.9%，呈逐年上升的態(tài)勢，兩者的不及格率呈下降趨勢，而且這是在要求愈加嚴格的基礎上取得的成績。

在帶教實施過程中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題，如部分學員未做到學行結(jié)合，即在接診患者的過程的沒有進行系統(tǒng)的全身體格檢查，這樣可能會導致遺漏一些重要的診療信息，從而出現(xiàn)漏診或誤診。此外，中醫(yī)特色還有待進一步加強，日后一定要重視中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)，突出中醫(yī)優(yōu)勢病種的診療特色[10-11]，如骨折的復位手法、小夾板固定、傳統(tǒng)中醫(yī)的內(nèi)治法及外治法等。

大病歷交班日志帶教培訓模式經(jīng)過4年的實踐，學員的臨床思維和培訓質(zhì)量均得到了較大提升，應堅持開展此項教學活動并根據(jù)不同科室特點進一步探索和完善。