（蘭溪市人民醫(yī)院科教科，浙江 蘭溪 321100）

采用“3+2”模式培養(yǎng)合格的助理全科醫(yī)師是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)學(xué)人才的補(bǔ)充途徑。蘭溪市人民醫(yī)院于2012年申報(bào)成為浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，承擔(dān)了蘭溪市“3+2”助理全科醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)，目前共接收7批106名助理全科醫(yī)師。臨床基本技能培訓(xùn)在住院醫(yī)師培養(yǎng)中占據(jù)非常重要的地位，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容[1]。臨床基本技能培訓(xùn)的主要內(nèi)容以開(kāi)展的具體操作項(xiàng)目為基礎(chǔ)，現(xiàn)有的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試必須通過(guò)實(shí)踐技能考核才能參加綜合筆試。實(shí)踐技能是臨床醫(yī)學(xué)生臨床思辨力和專(zhuān)業(yè)操作水平的集中體現(xiàn)，針對(duì)臨床實(shí)踐技能不足的情況，各醫(yī)院、院校也認(rèn)識(shí)到提高臨床技能教學(xué)質(zhì)量的緊迫性[2]。醫(yī)院內(nèi)帶教見(jiàn)習(xí)生常見(jiàn)的方式為“填鴨式”教學(xué)，本研究嘗試采用角色互換考核法結(jié)合視頻授課培訓(xùn)方法對(duì)助理全科醫(yī)師進(jìn)行臨床基本技能培訓(xùn)，旨在探索高效率、高質(zhì)量的培訓(xùn)模式，以增強(qiáng)培訓(xùn)效果。現(xiàn)對(duì)教學(xué)方法總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 將2015級(jí)30名助理全科學(xué)員作為對(duì)照組，2016級(jí)38名助理全科學(xué)員作為實(shí)驗(yàn)組。其中男30人，女38人，均為大專(zhuān)學(xué)歷，年齡22～26歲，平均年齡（22.0±2.3）歲；高等院校大專(zhuān)應(yīng)屆畢業(yè)生64人，往屆畢業(yè)生4人。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)培訓(xùn)模式 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)培訓(xùn)模式。首先由帶教老師以PPT形式進(jìn)行理論知識(shí)授課，然后由帶教老師現(xiàn)場(chǎng)演示操作要領(lǐng)，學(xué)員各自進(jìn)行模擬練習(xí)。練習(xí)1周后，對(duì)學(xué)員進(jìn)行理論知識(shí)和模擬人技能操作考核，理論、操作均為100分。

1.2.2 角色互換考核結(jié)合視頻授課模式

1.2.2.1 教材設(shè)計(jì) 教研室參照?qǐng)?zhí)業(yè)助理醫(yī)師技能考試大綱，對(duì)臨床常用技能進(jìn)行梳理分類(lèi)，外科類(lèi)：無(wú)菌技術(shù)操作、切開(kāi)、縫合、打結(jié)、拆線(xiàn)、換藥、膿腫切開(kāi)引流、清創(chuàng)術(shù)、開(kāi)放性傷口的止血包扎；內(nèi)科類(lèi)：胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺；急救類(lèi)：心肺復(fù)蘇、除顫、球囊-面罩通氣、氣管插管；護(hù)理類(lèi)：吸氧、吸痰、插胃管、動(dòng)脈采血、穿脫隔離衣、導(dǎo)尿術(shù)。

循序漸進(jìn)安排各項(xiàng)技能操作先后次序，每項(xiàng)操作挑選2位帶教老師固定帶教，年初制訂學(xué)員技能帶教培訓(xùn)計(jì)劃，各科教研室組織帶教老師按照科教科的統(tǒng)一安排集體備課，統(tǒng)一教學(xué)內(nèi)容，對(duì)每項(xiàng)技能專(zhuān)職帶教老師提供的理論P(yáng)PT進(jìn)行審核。統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)，以每年更新的“賀銀成操作視頻”為教學(xué)視頻。技能操作評(píng)分表的制定結(jié)合《湘雅臨床技能培訓(xùn)教程》（高等教育出版社，2016年2月出版）、《醫(yī)學(xué)生臨床技能實(shí)訓(xùn)手冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社，2014年2月出版）和《中國(guó)醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南》（人民衛(wèi)生出版社，2014年3月第2版），細(xì)化每項(xiàng)操作流程，規(guī)定每個(gè)動(dòng)作的分值，制定嚴(yán)格的技能操作考核標(biāo)準(zhǔn)，總分采用百分制。

1.2.2.2 理論培訓(xùn)技能操作理論培訓(xùn) 每項(xiàng)技能操作理論培訓(xùn)：各項(xiàng)技能操作理論部分由帶教老師結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試要求制作各項(xiàng)技能操作理論部分單項(xiàng)技能PPT課件。理論課件及操作視頻提前一周發(fā)給學(xué)員自學(xué)，組織技能培訓(xùn)時(shí)帶教老師進(jìn)行重點(diǎn)講解，然后帶教老師根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容以單選題和多選題形式，在課后統(tǒng)一時(shí)間內(nèi)采用微信形式進(jìn)行考核，注重學(xué)生反饋[3]。對(duì)理論考試知識(shí)掌握不全的部分學(xué)員，課后在微信群進(jìn)行針對(duì)性討論講解，整輪理論培訓(xùn)結(jié)束后再次組織學(xué)員采用百分制的綜合考試，考察學(xué)員的理論掌握情況。

1.2.2.3 技能操作培訓(xùn) 指導(dǎo)階段：在實(shí)訓(xùn)室播放“賀銀成操作視頻”，學(xué)員觀看視頻的同時(shí)采用模擬人進(jìn)行訓(xùn)練，帶教老師不進(jìn)行操作演示，只糾正學(xué)員操作過(guò)程中的錯(cuò)誤與不足，對(duì)操作表現(xiàn)好的給予鼓勵(lì)，操作結(jié)束后對(duì)學(xué)員操作情況做出點(diǎn)評(píng)，指出學(xué)員操作存在的不足與須改進(jìn)之處，高頻發(fā)生的問(wèn)題及共性問(wèn)題予以重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。

練習(xí)階段：精心設(shè)計(jì)教學(xué)[4-5]。帶教老師將學(xué)員進(jìn)行分組，3人1組，1人扮演老師角色、1人進(jìn)行操作、1人利用智能手機(jī)拍攝學(xué)員的整個(gè)操作過(guò)程。操作完畢后由扮演老師的學(xué)員指出操作過(guò)程中的錯(cuò)誤手法，然后回放視頻，對(duì)照評(píng)分表逐項(xiàng)評(píng)分，使操作者對(duì)錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)有深刻的印象，下次操作避免重犯。最后，3人互換角色，再次進(jìn)行評(píng)分、分析、點(diǎn)評(píng)。整個(gè)操作練習(xí)過(guò)程由學(xué)員相互間觀察操作是否存在錯(cuò)誤，相互評(píng)價(jià)、及時(shí)反饋。

考核階段：每項(xiàng)技能操作考核由帶教老師從學(xué)員中隨機(jī)抽取4位學(xué)員擔(dān)任“考官”，帶教老師對(duì)4位學(xué)員進(jìn)行考核，成績(jī)優(yōu)秀的2位擔(dān)任本項(xiàng)技能操作考核“考官”，2位“考官”對(duì)同一學(xué)員考核打出的分值差超過(guò)10分時(shí)必須向帶教老師闡述扣分理由，帶教老師督查整個(gè)考核過(guò)程。

1.3 評(píng)價(jià)方法 實(shí)驗(yàn)組學(xué)員除進(jìn)行滿(mǎn)分百分制的理論考試以及單項(xiàng)技能考核外，還需要填寫(xiě)《角色互換考核法結(jié)合視頻授課模式教學(xué)效果評(píng)價(jià)調(diào)查表》。該調(diào)查表包含10個(gè)方面，以滿(mǎn)意、一般或差3個(gè)級(jí)別進(jìn)行評(píng)價(jià)。所有問(wèn)卷以不記名方式填寫(xiě)，微信群同一時(shí)間推送，同一時(shí)間回收，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果采用描述性分析，計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行方差分析，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 理論考試成績(jī)比較 實(shí)驗(yàn)組的理論考試成績(jī)高于對(duì)照組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

2.2 單項(xiàng)技能操作成績(jī)比較 外科以清創(chuàng)術(shù)為例，內(nèi)科以腰椎穿刺術(shù)為例，急救類(lèi)以心肺復(fù)蘇為例，護(hù)理類(lèi)以導(dǎo)尿術(shù)為例分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組學(xué)員單項(xiàng)技能操作成績(jī)，見(jiàn)表2。

表1 兩組學(xué)員理論考試成績(jī)比較（±s）Table1 Comparisons of theoretical test scores between the two groups(±s)

表1 兩組學(xué)員理論考試成績(jī)比較（±s）Table1 Comparisons of theoretical test scores between the two groups(±s)

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t值P值人數(shù)30 38理論成績(jī)86.72±5.03 91.86±4.47 3.670＜0.001

表2 兩組學(xué)員單項(xiàng)技能操作的成績(jī)比較（±s）Table2 Comparisons of operational skill scores between two groups(±s)

表2 兩組學(xué)員單項(xiàng)技能操作的成績(jī)比較（±s）Table2 Comparisons of operational skill scores between two groups(±s)

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t值P值人數(shù)30 38清創(chuàng)術(shù)87.42±2.71 91.11±3.27 4.130 0.021腰椎穿刺術(shù)88.79±2.51 93.30±3.44 6.080 0.036心肺復(fù)蘇87.31±3.31 93.51±2.18 7.470 0.027導(dǎo)尿術(shù)87.42±2.47 89.67±2.63 2.240 0.018

由表2可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組的清創(chuàng)術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、心肺復(fù)蘇、導(dǎo)尿術(shù)成績(jī)均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 視頻授課聯(lián)合角色互換考核模式教學(xué)效果評(píng)分 實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對(duì)視頻授課聯(lián)合角色互換考核模式教學(xué)效果評(píng)分，見(jiàn)表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對(duì)視頻授課聯(lián)合角色互換考核模式教學(xué)效果評(píng)分（n=38）Table3 Evaluation scores for teaching effect of video lectures and role exchange assessment mode of students in experimental group(n=38)

由表3可以看出，參加角色互換考核法結(jié)合視頻授課模式教學(xué)的學(xué)員對(duì)此教學(xué)方法具有較好的評(píng)價(jià)，學(xué)員普遍認(rèn)為此方法能更好地幫助評(píng)判性思維的建立（94.7%），激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣（100%），有利于語(yǔ)言表達(dá)及溝通交流能力增強(qiáng)（94.7%）等。

3 討論

3.1 教學(xué)模式改革的必要性及目的 傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)對(duì)于具有較強(qiáng)分析和學(xué)習(xí)能力的住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)，效率較為低下，不能激發(fā)他們的學(xué)習(xí)動(dòng)力[6-7]。如何更好發(fā)揮學(xué)員的主觀能動(dòng)性，提高學(xué)習(xí)效率是目前亟待解決的教學(xué)困境?！敖處煂W(xué)生角色互換”即學(xué)生當(dāng)老師，是一種新型教學(xué)方式[8]，改變了傳統(tǒng)“灌輸式”教學(xué)行為，學(xué)生充當(dāng)老師教授學(xué)習(xí)內(nèi)容，老師則作為學(xué)生提出問(wèn)題并協(xié)助解決問(wèn)題、總結(jié)歸納[9]，能有效發(fā)揮學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力。在技能培訓(xùn)中使用角色互換考核法結(jié)合視頻授課是應(yīng)對(duì)該教學(xué)困境所采取的有益嘗試。

3.2 統(tǒng)一培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn) 技能培訓(xùn)目前浙江省只有培訓(xùn)大綱而無(wú)具體的培訓(xùn)細(xì)則，以往帶教經(jīng)常會(huì)遇到?jīng)]有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)學(xué)員的情況。為了統(tǒng)一培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，每年年初，科教科將各項(xiàng)技能培訓(xùn)任務(wù)分配至各教研室，教研室組織集體備課，討論制定理論授課PPT、技能操作流程及評(píng)分表，明確操作步驟及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。將執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師技能考試大綱要求的各項(xiàng)技能操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)匯總打印成冊(cè)，作為院內(nèi)技能操作培訓(xùn)教材發(fā)放給每位助理全科學(xué)員，在臨床教學(xué)工作中采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行授課。

3.3 角色互換考核增強(qiáng)了師生互信 教育活動(dòng)的開(kāi)展有賴(lài)于師生之間的互信。師生信任關(guān)系包含師生的緊密聯(lián)系、互相接觸、相互影響（尤其是教師對(duì)學(xué)生的影響），是教育活動(dòng)賴(lài)以開(kāi)展的基礎(chǔ)，是促進(jìn)學(xué)生發(fā)展的重要條件，是教育成功的關(guān)鍵[10]。角色互換考核，將考官與學(xué)員的身份進(jìn)行互換，將信任給予學(xué)員，使學(xué)員提高自我要求，為成為稱(chēng)職的考官主動(dòng)將操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)熟記于心，主動(dòng)承擔(dān)考官的責(zé)任。

臨床技能培養(yǎng)不僅是臨床操作能力的培養(yǎng)，還要注重臨床思維能力及人文素質(zhì)的培養(yǎng)[11]。考核過(guò)程中，作為考官的學(xué)員必須集中注意力，仔細(xì)地觀察、快速地思考、縝密地分析，發(fā)現(xiàn)考核對(duì)象存在的優(yōu)點(diǎn)及不足，有的放矢地進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，同時(shí)也反思自身是否也存在同樣的問(wèn)題，從而促進(jìn)自我提升[12]。交流溝通技能是現(xiàn)代醫(yī)師必須具備的基本技能[13]。點(diǎn)評(píng)的環(huán)節(jié)不僅促進(jìn)知識(shí)點(diǎn)的理解和記憶，同時(shí)可以提高學(xué)員的語(yǔ)言表達(dá)能力，增強(qiáng)學(xué)員的責(zé)任感[14]，促進(jìn)評(píng)判性思維的建立，讓學(xué)員更好地勝任考官的角色，在以后的考核中能夠從容應(yīng)對(duì)。

3.4 夯實(shí)了教學(xué)內(nèi)容 從學(xué)員的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)來(lái)看，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對(duì)帶教模式的滿(mǎn)意度較高，說(shuō)明對(duì)學(xué)員而言，希望得到更能激發(fā)自身學(xué)習(xí)積極性的帶教，從傳統(tǒng)的帶教模式以老師講授為主，學(xué)生無(wú)法快速進(jìn)入角色[15-16]的被動(dòng)式學(xué)習(xí)中解脫出來(lái)，積極主動(dòng)地從“考核”同伴的過(guò)程中獲取更多的知識(shí)。根據(jù)美國(guó)學(xué)者埃德加的金字塔理論，即在不同的授課方式下，2周后的平均留存率從低到高的排序依次為：閱讀和聽(tīng)講、視聽(tīng)、演示、討論、實(shí)踐和教授他人[17-18]，其中聽(tīng)講學(xué)習(xí)2周后，學(xué)習(xí)內(nèi)容留存率僅為5%，教授他人留存率為90%。角色互換考核體現(xiàn)了通過(guò)“教”而學(xué)，能記住90%的學(xué)習(xí)內(nèi)容，從而達(dá)到鞏固所學(xué)知識(shí)，提高知識(shí)的系統(tǒng)性和深刻性的目的。

3.5 激發(fā)學(xué)員的積極性 傳統(tǒng)教學(xué)模式因?qū)W員被動(dòng)接受知識(shí)，帶教老師單方面講解，學(xué)員機(jī)械性記憶，不加以思考，容易在學(xué)習(xí)過(guò)程中感到單調(diào)和枯燥。本研究在目前的練習(xí)過(guò)程引入學(xué)員扮演“老師”的環(huán)節(jié)，精心的教學(xué)設(shè)計(jì)不會(huì)讓學(xué)生感到枯燥無(wú)聊，“學(xué)生主動(dòng)，教師引導(dǎo)”的理念，讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主人[19-21]，學(xué)員能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并運(yùn)用已經(jīng)掌握的知識(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行討論解決，借助模擬練習(xí)的“重復(fù)性”和“安全性”，讓學(xué)員在不斷糾錯(cuò)的過(guò)程中逐步掌握正確的操作流程和手法。這種學(xué)員自主掌控的培訓(xùn)方法使學(xué)員由被動(dòng)練習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)練習(xí)，提高了學(xué)員對(duì)知識(shí)的主動(dòng)探索和思考能力，也為學(xué)員提供了展示的機(jī)會(huì)，體現(xiàn)了以學(xué)員為主體的教學(xué)思想。

3.6 改變了教學(xué)氛圍 角色互換考核法，把課堂還給學(xué)員，使學(xué)員的參與感增強(qiáng)，考核過(guò)程中扮演“老師”的學(xué)員注意力更高度集中，使用手機(jī)拍攝視頻及回放操作過(guò)程，避免了瀏覽其他內(nèi)容影響教學(xué)效果。角色互換將學(xué)員的專(zhuān)注力完全吸引到操作過(guò)程中，達(dá)到了很好的教學(xué)效果。帶教老師在督查指導(dǎo)過(guò)程中與學(xué)員親切互動(dòng)，氣氛更為融洽。

4 結(jié)論

在助理全科技能培訓(xùn)過(guò)程中采用角色互換考核法結(jié)合視頻授課培訓(xùn)模式，提高了學(xué)員的自主學(xué)習(xí)積極性，更好地掌握技能操作流程，為臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，在執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能環(huán)節(jié)和結(jié)業(yè)考試技能操作考試環(huán)節(jié)都能從容應(yīng)對(duì)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試通過(guò)率由2015級(jí)的76%上升至2016級(jí)的85%，結(jié)業(yè)考核通過(guò)率由2015級(jí)的90%上升至2016級(jí)的93.76%。在新的時(shí)代背景下，在助理全科技能培訓(xùn)中，學(xué)員的教育不應(yīng)繼續(xù)沿用傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)模式，而應(yīng)讓學(xué)員成為自己的老師，學(xué)會(huì)自主學(xué)習(xí)，能夠獨(dú)立思考，形成自己特有的思維模式[22]。探索符合實(shí)際的助理全科臨床技能培訓(xùn)模式，不僅提高了技能培訓(xùn)的質(zhì)量，也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度下個(gè)人發(fā)展的客觀需要。