（武漢大學(xué)中南醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430071）

思維能力是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校教育的主要目標(biāo)之一，也是醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)與能力的重要體現(xiàn)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)對臨床疾病起著舉足輕重的診斷作用，影像診斷思維能力的培養(yǎng)是住院醫(yī)師的核心培養(yǎng)目標(biāo)之一。研究表明，傳統(tǒng)基于授課的教學(xué)方法很難使學(xué)員在較短時間內(nèi)掌握醫(yī)學(xué)影像學(xué)的核心內(nèi)容，也不能在臨床實(shí)踐中加以運(yùn)用。案例教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）是以實(shí)際病例為先導(dǎo)、疑問為基礎(chǔ)、學(xué)員為主體、教師為主導(dǎo)的討論式教學(xué)。思維導(dǎo)圖的核心思想是將形象思維和抽象思維相結(jié)合，使完整的知識脈絡(luò)或思維過程形象化地呈現(xiàn)在一個樹狀結(jié)構(gòu)圖上，運(yùn)用線條、符號、詞匯、圖像、顏色、聯(lián)想輔助理解和記憶。這兩種主動學(xué)習(xí)方法能有效調(diào)動學(xué)員主觀能動性，較常規(guī)教學(xué)方法更有利于培養(yǎng)住院醫(yī)師的影像診斷思維能力。武漢大學(xué)中南醫(yī)院放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地自2018年1月開始嘗試采用案例教學(xué)法結(jié)合思維導(dǎo)圖的教學(xué)方法，旨在改變傳統(tǒng)的以被動學(xué)習(xí)為主的教學(xué)模式，通過精選影像學(xué)案例，將討論、實(shí)踐等主動學(xué)習(xí)方法有機(jī)結(jié)合，引導(dǎo)學(xué)員利用思維導(dǎo)圖主動將知識要點(diǎn)進(jìn)行梳理、歸納和總結(jié)，達(dá)到提高影像診斷思維能力的培養(yǎng)目標(biāo)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇參加武漢大學(xué)中南醫(yī)院放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員共90人為研究對象。實(shí)驗(yàn)組為2018年10月至12月期間參加培訓(xùn)的學(xué)員，其中影像專業(yè)學(xué)員27人，非影像專業(yè)學(xué)員19人，共46人。對照組為上一年同期進(jìn)行培訓(xùn)的學(xué)員，其中影像專業(yè)26人，非影像專業(yè)18人，共44人。

1.2 研究方法 對照組住院醫(yī)師采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，即多媒體PPT進(jìn)行授課；實(shí)驗(yàn)組采用案例教學(xué)法結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)方法，精選典型病例的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告和影像學(xué)資料，整理成案例教學(xué)講義。授課前，教師把擬討論病例的影像學(xué)資料和教學(xué)的主要內(nèi)容要點(diǎn)發(fā)給學(xué)員，學(xué)員提前預(yù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)知識，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)、抓住知識要點(diǎn)。課程中授課老師引導(dǎo)學(xué)員討論該病例的主要的、特征性的影像學(xué)征象，提出可能出現(xiàn)這些特征性影像征象的疾病譜，結(jié)合臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告和影像學(xué)特征對所有可能的疾病進(jìn)行鑒別診斷，最后確定診斷。安排學(xué)員課后完成影像診斷思維導(dǎo)圖的制作，評出最佳思維導(dǎo)圖并進(jìn)行展示。

1.3 教學(xué)效果評估

1.3.1 階段性考核或出科考核成績 2018年12月底，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段性課程結(jié)束后，分別對影像專業(yè)和非影像專業(yè)住院醫(yī)師進(jìn)行閱片考試，兩組間考試難度不同，與上一年同期的考試題目相同。滿分100分，考試時間40 min，考試形式為閱片考試，共10個病例的影像學(xué)資料，附主要病史和實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告，要求住院醫(yī)師寫出診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷及要點(diǎn)。

1.3.2 問卷調(diào)查 設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，采用“問卷星”網(wǎng)絡(luò)問卷對住院醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，主要包括是否對教學(xué)模式滿意、是否有助于提高對教學(xué)內(nèi)容的掌握、是否有助于提高影像診斷思維能力、是否對臨床工作有幫助等方面，被調(diào)查的住院醫(yī)師匿名填寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，予以t檢驗(yàn)；調(diào)查問卷結(jié)果采用校正χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 閱片考試成績對比 實(shí)驗(yàn)組影像專業(yè)學(xué)員的閱片考試成績?yōu)椋?9.27±8.34）分，對照組影像專業(yè)學(xué)員的閱片考試成績?yōu)椋?6.54±5.02）分，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組非影像專業(yè)學(xué)員的閱片考試成績?yōu)椋?3.73±7.65）分，對照組非影像專業(yè)學(xué)員的閱片考試成績?yōu)椋?5.03±6.31）分，兩組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果 教學(xué)效果問卷調(diào)查結(jié)果，詳見表1、表2。采用校正χ2檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)算，所有差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果顯示，無論是影像專業(yè)還是非影像專業(yè)學(xué)員均表示案例教學(xué)法結(jié)合思維導(dǎo)圖的教學(xué)模式可以提高自己的影像診斷思維能力，有助于對教學(xué)內(nèi)容的掌握并對臨床工作有幫助。

表1 影像專業(yè)實(shí)驗(yàn)組和對照組教學(xué)效果調(diào)查問卷結(jié)果Table1 Questionnaire results of teaching effectiveness in experimental group and control group of radiologic residents

表2 非影像專業(yè)實(shí)驗(yàn)組和對照組教學(xué)效果調(diào)查問卷結(jié)果Table2 Questionaire results of teaching effectiveness in experimental group and control group of non-radiologic residents

3 討論

醫(yī)學(xué)教育的目的在于培養(yǎng)臨床醫(yī)師精湛的專業(yè)技能，培養(yǎng)其對臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)資料的綜合分析判斷能力，從而正確診斷和治療疾病。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，“以核心能力為導(dǎo)向的訓(xùn)練”已經(jīng)成為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的新理念[1]。隨著醫(yī)學(xué)影像的發(fā)展，放射科在各級醫(yī)院臨床診治中發(fā)揮著舉足輕重的作用。臨床醫(yī)師的影像分析基本技能和放射科醫(yī)師的影像學(xué)精確診斷水平對各?？苹颊叩脑\治影響很大，在很多情況下，甚至直接決定患者的臨床決策。影像診斷思維能力是住院醫(yī)師崗位勝任力的重要組成部分，影像診斷思維能力的培養(yǎng)是放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心目標(biāo)。因此，如何提高住培學(xué)員影像診斷思維能力是放射科基地的主要教學(xué)目標(biāo)和任務(wù)[2]。傳統(tǒng)的基于授課的教學(xué)模式是以教師為主體，在短時間使住培學(xué)員掌握枯燥、繁雜的理論知識并有效應(yīng)用于臨床實(shí)踐非常困難，教學(xué)效果不理想。因此，不斷探索新的教學(xué)模式以更好地培養(yǎng)住培學(xué)員影像診斷思維能力是各級醫(yī)院放射科住培基地的任務(wù)之一。本院放射科專業(yè)基地自2018年1月開始采用案例教學(xué)法結(jié)合思維導(dǎo)圖的教學(xué)模式對影像專業(yè)和非影像專業(yè)的住培學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，取得了較好的培訓(xùn)效果。

CBL在20世紀(jì)80年代開始受到教育培訓(xùn)領(lǐng)域的廣泛重視，之后在醫(yī)學(xué)教育各學(xué)科中得到推廣[3-5]。CBL是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，通過典型案例，根據(jù)學(xué)員認(rèn)知程度設(shè)置一系列問題，為學(xué)員構(gòu)建真實(shí)的臨床環(huán)境，幫助學(xué)員形成正確的臨床思維[6]。

思維導(dǎo)圖是一種圖像式思維的工具和將思維形象化的方法，是表達(dá)發(fā)散性思維的有效圖形工具，可以使用一個中文關(guān)鍵詞或想法以輻射線形連接所有的代表字詞、想法、任務(wù)或其他關(guān)聯(lián)項(xiàng)目的圖解方式[7-8]。已有研究證實(shí)[9-10]，思維導(dǎo)圖是有效的思維模式，是應(yīng)用于記憶、學(xué)習(xí)、思考等的思維“地圖”，有利于人腦擴(kuò)散思維的開展，從而更好地激發(fā)大腦的潛能，提高學(xué)習(xí)與工作的效能。

影像診斷的思維過程是一個典型的發(fā)散性思維過程，“同病異影，異病同影”是影像診斷過程中不得不面對的難題[11-12]。我們將案例教學(xué)法與思維導(dǎo)圖相結(jié)合應(yīng)用于放射科住培，旨在培養(yǎng)住院醫(yī)師的影像診斷思維能力。首先采用案例教學(xué)法，由授課老師精選典型病例的臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)資料制作案例教學(xué)講義。實(shí)施過程分為課前準(zhǔn)備、小組討論和總結(jié)歸納3個階段。課前準(zhǔn)備階段由授課教師將案例資料發(fā)給住培學(xué)員，學(xué)員通過閱讀案例資料，查閱相關(guān)文獻(xiàn)或書籍，初步思考并回答案例中的問題。上課時授課教師將學(xué)員進(jìn)行分組并引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行小組討論，歸納總結(jié)該病例主要的、特征性的影像學(xué)征象，提出可能出現(xiàn)這些特征性影像征象的疾病譜。然后，授課教師引導(dǎo)學(xué)員制作診斷思路思維導(dǎo)圖，提出確定或排除某些疾病的診斷依據(jù)，最后確定可能的診斷結(jié)果。思維導(dǎo)圖可以將發(fā)散的、雜亂的知識通過樹狀結(jié)構(gòu)圖有機(jī)串聯(lián)在一起，使知識脈絡(luò)或思維過程形象化地呈現(xiàn)[13]，將其運(yùn)用于影像學(xué)診斷過程中，有利于學(xué)員對影像表現(xiàn)相同的不同疾病或影像表現(xiàn)不同的相同疾病進(jìn)行鑒別時思維嚴(yán)密且邏輯清晰。將案例教學(xué)法和思維導(dǎo)圖有機(jī)結(jié)合，將其應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，對提高住院醫(yī)師影像診斷思維能力有較大幫助[14]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用案例教學(xué)法結(jié)合思維導(dǎo)圖進(jìn)行教學(xué)，實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師的出科考核成績明顯高于傳統(tǒng)帶教且問卷調(diào)查也顯示實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師的滿意度高于對照組，實(shí)驗(yàn)組普遍認(rèn)為案例教學(xué)法與思維導(dǎo)圖相結(jié)合的教學(xué)模式對提高教學(xué)內(nèi)容掌握程度、影像診斷思維能力和指導(dǎo)臨床工作均有較大幫助。

但是，案例教學(xué)法和思維導(dǎo)圖相結(jié)合的教學(xué)模式亦存在不足[15-16]。一方面，授課前學(xué)員需要查閱相關(guān)文獻(xiàn)或書籍，增加了課業(yè)負(fù)擔(dān)，要求學(xué)員有較高的主觀能動性；另一方面對授課教師提出了更高的要求。首先，需要授課教師轉(zhuǎn)變教學(xué)思維，積極參加相關(guān)教學(xué)技能培訓(xùn)，努力提高專業(yè)水平和教學(xué)水平。其次，需要授課教師精選典型病例，所選擇的病例難度適當(dāng)且影像及臨床資料完整，設(shè)置由易到難的問題是引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行有效討論的關(guān)鍵。

綜上所述，案例教學(xué)法和思維導(dǎo)圖相結(jié)合的教學(xué)模式較傳統(tǒng)教學(xué)模式有助于提高住培學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和影像診斷思維能力，值得進(jìn)一步推廣和實(shí)踐。在實(shí)施過程中，一方面要有效監(jiān)督學(xué)員進(jìn)行課前預(yù)習(xí)，另一方面要加強(qiáng)對授課教師教學(xué)技能和專業(yè)水平的培訓(xùn)和提升，雙管齊下，才能使此教學(xué)模式發(fā)揮更大的教學(xué)成效。