（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，重慶 400038）

超聲檢查作為臨床常用的影像學(xué)檢查方法之一，一直是醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)的重點和難點。一方面超聲檢查具有操作方便快捷、圖像實時動態(tài)成像、對人體無輻射損傷等其他影像學(xué)不可比擬的優(yōu)點，在人體各個系統(tǒng)疾病的診斷、治療和隨訪中發(fā)揮著重要的作用。另一方面，超聲醫(yī)學(xué)的一些特殊性使其在住院醫(yī)師的教學(xué)培訓(xùn)與放射科、核醫(yī)學(xué)科以及其他臨床學(xué)科具有不同特點，主要表現(xiàn)在：（1）超聲圖像與CT、MRI等圖像不同，在操作過程中可產(chǎn)生大量的斜切面。（2）放射和核醫(yī)學(xué)的患者檢查是由技術(shù)員操作完成，醫(yī)師可在患者檢查結(jié)束后讀片寫報告，而超聲的報告書寫需要由超聲醫(yī)師在操作完成后即刻完成，因此對于大量任意角度斜切面的掌握和臨床思維能力的培養(yǎng)成為超聲醫(yī)學(xué)科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)中的重點和難點。陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科作為全國首批國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）超聲醫(yī)學(xué)科專業(yè)基地和骨干師資培訓(xùn)基地，在超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師的培養(yǎng)中積累了一些經(jīng)驗，現(xiàn)針對上述超聲醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教學(xué)中的難點，從如何提高教學(xué)質(zhì)量、完善教學(xué)細(xì)節(jié)、調(diào)動住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性等方面作簡要介紹。

1 建立完善的超聲醫(yī)學(xué)科專業(yè)培訓(xùn)教學(xué)管理體系

超聲醫(yī)學(xué)科專業(yè)基地應(yīng)著重培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的超聲醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能、能獨立和規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見病和多發(fā)病診療工作的臨床超聲醫(yī)學(xué)人才。為確保超聲醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)質(zhì)量，全面提高超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師的理論知識和專業(yè)技能素質(zhì)，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。本專業(yè)基地嚴(yán)格規(guī)范過程管理，成立教學(xué)小組，小組成員包括專業(yè)基地主任、教學(xué)主任和教學(xué)秘書，定期召開教學(xué)會議，上傳下達(dá)相關(guān)制度和通知。明確教學(xué)小組人員職責(zé)：基地主任是專業(yè)基地第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)各項培訓(xùn)、管理和考核工作，督促培訓(xùn)質(zhì)量的改進(jìn)；教學(xué)主任負(fù)責(zé)落實各類教學(xué)活動；教學(xué)秘書負(fù)責(zé)教學(xué)活動的實施，協(xié)助基地負(fù)責(zé)人完成專業(yè)基地規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)工作。建立完善的教學(xué)管理體系對超聲醫(yī)學(xué)科專業(yè)基地培訓(xùn)工作的開展具有重要作用。

2 加強師資隊伍建設(shè)，嚴(yán)格落實導(dǎo)師制度

遴選合格的超聲醫(yī)學(xué)科帶教老師是住培的重要環(huán)節(jié)，本專業(yè)基地的帶教老師均須參加醫(yī)院組織的住培師資培訓(xùn)班，集中學(xué)習(xí)住培相關(guān)政策法規(guī)、培訓(xùn)過程管理等內(nèi)容。培訓(xùn)結(jié)束由醫(yī)院統(tǒng)一組織考核，考核合格后發(fā)放師資培訓(xùn)班結(jié)業(yè)證書，方可具備帶教資格。

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，導(dǎo)師制帶教模式對培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師發(fā)揮著重要作用[1-2]。本專業(yè)基地嚴(yán)格實行導(dǎo)師制度，負(fù)責(zé)住院醫(yī)師培訓(xùn)期間的全程指導(dǎo)，每位導(dǎo)師可帶教1～3名超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師。同時，專業(yè)基地負(fù)責(zé)人注重師資隊伍的發(fā)展和建設(shè)，督促帶教老師參加中國醫(yī)師協(xié)會、國家衛(wèi)健委舉辦的國家級和省級住培師資培訓(xùn)班，學(xué)習(xí)先進(jìn)的住培教學(xué)理念和教學(xué)方法，旨在建立一支高水平、高素質(zhì)的超聲醫(yī)學(xué)科住培師資隊伍。

3 開展有效的教學(xué)活動 提高教學(xué)質(zhì)量

嚴(yán)格規(guī)范的教學(xué)活動是住培教學(xué)的重點和基礎(chǔ)。加強住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的積累、臨床診斷思維的培養(yǎng)及疑難病例拓展學(xué)習(xí)，采用啟發(fā)性教學(xué)、理論聯(lián)系實際教學(xué)、循序漸進(jìn)教學(xué)和因材施教教學(xué)等原則，充分調(diào)動學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，更好地提高學(xué)習(xí)效率。本專業(yè)基地在教學(xué)內(nèi)容上嚴(yán)格按照國家頒布的住培教學(xué)大綱和病例種類，突出教學(xué)重點和難點，確定理論教學(xué)的目的，廣泛參閱相關(guān)教科書及參考資料，注重理論聯(lián)系實踐，力求講解全面、重點突出[3]?？剖依碚撜n教學(xué)形式和頻次，見表1，其他教學(xué)形式有門急診超聲訓(xùn)練、參加學(xué)術(shù)會議等。

表1 超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師理論課內(nèi)容及頻次Table1 The theoretical training contents and frequency for residents in Department of Ultrasound

3.1 入科教育 入科教育在住院醫(yī)師進(jìn)入超聲醫(yī)學(xué)科專業(yè)基地學(xué)習(xí)一周內(nèi)組織，由基地主任或教學(xué)主任主講，內(nèi)容包括科室情況、科室紀(jì)律、培養(yǎng)計劃與要求、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通等；同時發(fā)放入科須知、考勤制度、輪轉(zhuǎn)計劃、培養(yǎng)計劃等相關(guān)資料，使住院醫(yī)師盡快熟悉和融入培訓(xùn)工作。

3.2 小講課 小講課的教學(xué)形式為理論教學(xué)，包含超聲影像學(xué)基礎(chǔ)知識、指南規(guī)范以及前沿新技術(shù)等知識，特別是針對超聲掃查標(biāo)準(zhǔn)切面和斜切面教學(xué)，由于掌握大量的斜切面解剖結(jié)構(gòu)一直是超聲醫(yī)學(xué)科專業(yè)住培中的難點內(nèi)容，針對這一重點內(nèi)容，本專業(yè)基地在中國可視化人體數(shù)據(jù)集(包括解剖、CT和MRI數(shù)據(jù)集)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用數(shù)字化虛擬現(xiàn)實技術(shù)建立人體三維可視化模型[4]、虛擬肝臟超聲成像系統(tǒng)軟件[5]、虛擬肝段模型[6-7]、心臟三維可視化模型[8-10]等模型和軟件，完成全身各器官的標(biāo)準(zhǔn)切面和斜切面教學(xué)。初步的臨床教學(xué)實踐證明，三維可視化模型能實現(xiàn)任意方位的旋轉(zhuǎn)、切割，顯示出人體相應(yīng)器官的任意斷面解剖，為超聲影像學(xué)提供任意方位的二維和三維解剖對照，有助于住院醫(yī)師學(xué)習(xí)和掌握超聲掃查方位及其相應(yīng)圖像上的人體解剖結(jié)構(gòu)。

3.3 疑難病例討論 超聲醫(yī)師與放射科醫(yī)師不同，在面對面檢查患者的同時完成超聲報告的書寫，因此臨床思維能力的培養(yǎng)對于超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師非常重要。疑難病例討論是超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師臨床診斷思維培養(yǎng)的一個非常重要的教學(xué)內(nèi)容，如肝臟的超聲檢查。由于肝臟腫瘤的種類眾多，其超聲影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，易出現(xiàn)“同影異病”和“同病異影”的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了住院醫(yī)師對肝臟疾病的診斷和鑒別診斷，需要住院醫(yī)師具備豐富和完整的臨床診斷思維，結(jié)合相關(guān)病史、其他影像學(xué)檢查和實驗室檢查結(jié)果，完成疾病的診斷和鑒別診斷。本科室通過疑難病例的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)住院醫(yī)師豐富和完整的臨床診斷思維，豐富相關(guān)學(xué)科的知識，避免簡單粗暴的“看圖說話”診斷模式。通過疑難病例的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)住院醫(yī)師詢問病史、認(rèn)真閱讀臨床資料的習(xí)慣，查看患者是否有其他影像學(xué)檢查和實驗室檢查結(jié)果，用整體、系統(tǒng)和邏輯性的思維方式了解疾病的發(fā)生與發(fā)展，利用臨床診斷思維綜合分析和判斷超聲圖像，提高超聲診斷疾病的準(zhǔn)確性。

3.4 閱片會 閱片會主要的方式有標(biāo)準(zhǔn)切面和常見疾病超聲診斷示教，前者主要為各個臟器超聲掃查的標(biāo)準(zhǔn)切面示教，后者由帶教老師選取某一疾病并收集多個相關(guān)病例，指導(dǎo)住院醫(yī)師識別和分析相關(guān)疾病的聲像圖特征。超聲的報告書寫由超聲醫(yī)師在操作完成后即刻完成，因此,本專業(yè)基地應(yīng)嚴(yán)格按照住培細(xì)則規(guī)范超聲醫(yī)學(xué)診斷科報告書寫模板，總結(jié)常見病的超聲圖像特征和加強超聲技能操作訓(xùn)練，從而有利于超聲科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)。目的在于讓學(xué)員掌握超聲儀器類型和原理、相關(guān)超聲診斷基礎(chǔ)和原則、檢查步驟、圖像分析方法，著重培養(yǎng)學(xué)員的超聲圖像識別和分析能力。

3.5 創(chuàng)新性建立住院醫(yī)師疑難病例匯報制度 為提高住院醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性和理論聯(lián)系實際的綜合素質(zhì)，科室層面創(chuàng)新性建立了住院醫(yī)師疑難病例匯報制度。匯報結(jié)束后由導(dǎo)師點評病例匯報過程中的優(yōu)點及不足，側(cè)重點評住院醫(yī)師基本理論、基本技能的掌握情況及臨床思維能力等方面，并為住院醫(yī)師答疑解惑，不斷從評價反饋中優(yōu)化教學(xué)，共同進(jìn)步[11]。導(dǎo)師可進(jìn)一步介紹與討論病例相關(guān)的新理論、新知識和新技術(shù)，拓展住院醫(yī)師的知識面，充分調(diào)動住院醫(yī)師積極性，有利于住院醫(yī)師養(yǎng)成主動學(xué)習(xí)、分析和積累知識的習(xí)慣。

3.6 加強理論聯(lián)系實際 超聲醫(yī)學(xué)是一門實踐性和專業(yè)性極強的學(xué)科，除了學(xué)習(xí)大量的醫(yī)學(xué)知識，臨床實踐操作能力的訓(xùn)練尤為重要。本專業(yè)基地為高年資住院醫(yī)師提供獨立、良好的上機操作條件，由帶教老師或高年資醫(yī)師指導(dǎo)，讓住院醫(yī)師參與科室的門急診和床旁工作，培養(yǎng)住院醫(yī)師獨立、規(guī)范地進(jìn)行常見病和多發(fā)病診斷的綜合能力，加強超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師圖像掃查和診斷能力的培養(yǎng)，完成住培規(guī)定的學(xué)習(xí)病種和基本技能操作數(shù)量，使其在臨床診治患者的工作中獲得榮譽感和自豪感，培養(yǎng)具備核心勝任力的超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師，促進(jìn)超聲科住院醫(yī)師能力的全面提升[12]。

3.7 參加學(xué)術(shù)會議 本專業(yè)基地鼓勵住院醫(yī)師積極參加全國的學(xué)術(shù)會議，了解和學(xué)習(xí)肌骨超聲[11]、超聲聲學(xué)造影、超聲引導(dǎo)下穿刺活檢、經(jīng)食道超聲心動圖、實時三維超聲心動圖引導(dǎo)下左心耳封堵術(shù)和超聲彈力成像等各種超聲新技術(shù)，以及各種超聲新技術(shù)在臨床診斷中的應(yīng)用和價值，激發(fā)住院醫(yī)師對科學(xué)研究的積極性。

4 嚴(yán)格規(guī)范的考核體系

本專業(yè)基地堅持定期分階段考核，檢驗超聲科住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，以考促學(xué)，主要包括理論考核、技能操作考核和報告書寫考核，考核內(nèi)容及頻次，見表2?？苾?nèi)組織階段考核、技能操作和報告書寫考核：階段考核按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）-超聲醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)細(xì)則》規(guī)定，針對超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師每階段的目標(biāo)任務(wù)，根據(jù)考核成績調(diào)整和補充住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)計劃。技能操作考核和報告書寫考核根據(jù)心臟、腹部、淺表器官、血管、婦產(chǎn)和介入亞專業(yè)進(jìn)行，分別就住院醫(yī)師在技能考核中的檢查前準(zhǔn)備、儀器調(diào)節(jié)、檢查方法、超聲所見和報告描述、超聲診斷和提問進(jìn)行綜合考察，并對診斷報告中的一般信息、超聲所見、超聲診斷及存儲、圖像質(zhì)量進(jìn)行綜合考評。院內(nèi)組織年度考核，以超聲醫(yī)學(xué)內(nèi)容為主，結(jié)合其他影像學(xué)和臨床相關(guān)學(xué)科，理論為主兼顧實踐的綜合性考試，為住院醫(yī)師準(zhǔn)備重慶市結(jié)業(yè)考核打下堅實基礎(chǔ)。

表2 超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師考核內(nèi)容及頻次Table2 Examination contents and frequency for residents in Department of Ultrasound

5 結(jié)論

本基地從教學(xué)管理體系的完善、師資隊伍的發(fā)展建設(shè)、教學(xué)活動的有效開展和嚴(yán)格規(guī)范的考核體系4個方面出發(fā)，同時注重教學(xué)活動細(xì)節(jié)，提高學(xué)員學(xué)習(xí)積極性以及培養(yǎng)醫(yī)師榮譽感和自豪感。通過3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，本專業(yè)基地住培教學(xué)切實提高了超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師對醫(yī)學(xué)影像基礎(chǔ)知識的理解和解決臨床實際問題的能力，培訓(xùn)質(zhì)量得到很大的提升。隨著本專業(yè)基地不斷地總結(jié)、摸索、實踐和創(chuàng)新，將探索出更適合超聲醫(yī)學(xué)科的教學(xué)模式。