宋飛虹

摘要：在醫(yī)學(xué)生教育中，CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式較傳統(tǒng)的教學(xué)模式具有一定的優(yōu)勢，本文則以CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式在臨床帶教中的探索應(yīng)用為主題展開論述，首先對CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式進(jìn)行了簡要概述，并分析了CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式在臨床帶教中應(yīng)用的必要性及優(yōu)勢，之后分析了CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式在臨床帶教應(yīng)用中存在的問題及改進(jìn)策略，并通過案例分析的方式進(jìn)一步證明CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式在臨床帶教中的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：CBL結(jié)合PBL教學(xué);臨床帶教;應(yīng)用

【中圖分類號】R-0? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A?? 【文章編號】1673-9026（2020）10-064-02

一、引言

案例教學(xué)法（CBL）和以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）是臨床帶教中的常見教學(xué)方法，在臨床帶教過程中，CBL與PBL的有效結(jié)合，能夠幫助醫(yī)學(xué)生樹立起終身學(xué)習(xí)的理念，促使醫(yī)學(xué)生能夠通過對真實(shí)案例的深入剖析不斷提升其專業(yè)素質(zhì)，使醫(yī)學(xué)生圍繞特定的問題進(jìn)行深入探索，并在探索中不斷提升學(xué)習(xí)效果。相對而言，CBL教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)以病例為先導(dǎo)，然后引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行自主研究和學(xué)習(xí)，而PBL強(qiáng)調(diào)以問題為先導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生圍繞特定問題進(jìn)行自主探究，兩種教學(xué)方法都強(qiáng)調(diào)學(xué)生的自主參與和探究，因此具有一定的聯(lián)系性，CBL與PBL教學(xué)方式的有效結(jié)合，有助于臨床帶教質(zhì)量的提升，基于此，本文則針對CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式在臨床帶教中的應(yīng)用展開討論。

二、CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式在臨床帶教中應(yīng)用的必要性及優(yōu)勢

首先，有助于傳統(tǒng)臨床帶教模式的改革。傳統(tǒng)的臨床帶教中，很多教師對注入式的教學(xué)模式比較依賴，在整個(gè)教學(xué)過程中，更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)知識的全面灌輸，并要求學(xué)生進(jìn)行機(jī)械記憶。而CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式的應(yīng)用中，教師為學(xué)生引入真實(shí)案例，并提出相關(guān)問題，要求學(xué)生根據(jù)真實(shí)案例以及案例中出現(xiàn)的問題進(jìn)行自主探究，教師要做的則是對學(xué)生進(jìn)行科學(xué)的指引，并提供必要的學(xué)習(xí)幫助，促使學(xué)生在自主探究中制定解決方案。然后教師針對學(xué)生的方案進(jìn)行評估，并針對方案內(nèi)容提出改建意見，并幫助學(xué)生逐步完善其方案內(nèi)容，而方案的制定、修改及完善的過程則是學(xué)生知識能力增長的過程中^[1]。而且，在案例剖析過程中，教師還可以安排學(xué)生進(jìn)行大量相關(guān)資料的搜集，并進(jìn)行相互討論，各自發(fā)表看法，針對有價(jià)值的觀點(diǎn)還會做深層次的討論和分析，借助這一教學(xué)模式，能夠極大的提升學(xué)生在臨床醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)中的參與性，這對于整體學(xué)習(xí)效率的提升有著重要的促進(jìn)作用^[2]。

其次，對學(xué)生進(jìn)行啟發(fā)。這一教學(xué)模式在臨床帶教的應(yīng)用中，教師為學(xué)生提供的案例往往包含多個(gè)啟發(fā)性問題，并在問題提出后引導(dǎo)學(xué)生自主尋找答案。通常情況下，圍繞案例所提出的問題往往沒有標(biāo)準(zhǔn)答案，所以并不要求學(xué)生循規(guī)蹈矩給出一個(gè)具體的解決方案，而更加看重學(xué)生的學(xué)習(xí)探究過程。通過這一方式，使學(xué)生在臨床醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)中能夠打破固化思維，并能夠從不同的角度思考問題，這對于學(xué)習(xí)效率的提升有著重要的促進(jìn)作用^[3]。而且，在這一教學(xué)模式的應(yīng)用中，還能夠提升學(xué)生獨(dú)立思考和解決問題的能力。這一教學(xué)模式的主要特點(diǎn)是以學(xué)生為主體，從問題的提出，到資料的查找，再到問題的討論，最終到問題的解決，要求學(xué)生積極主動參與其中，在參與中進(jìn)行質(zhì)疑和判斷，其獨(dú)立思考能力和解決問題的能力也會逐步提升。

再者，有助于學(xué)生實(shí)踐能力的提升。實(shí)踐能力是醫(yī)學(xué)生專業(yè)素養(yǎng)的重要體現(xiàn)，而CBL和PBL教學(xué)模式的應(yīng)用，有助于學(xué)生實(shí)踐能力的提升。因?yàn)樵谛W(xué)習(xí)期間，學(xué)生能夠接觸到的病例比較有限，很多學(xué)生對臨床醫(yī)學(xué)知識的認(rèn)識主要停留在感性認(rèn)識方面，而這一教學(xué)模式的應(yīng)用，能夠?yàn)閷W(xué)生展現(xiàn)真實(shí)的醫(yī)學(xué)場景，引導(dǎo)學(xué)生參與到具體病例的治療中，并在參與中對其所學(xué)習(xí)的理論知識進(jìn)行反思，然后運(yùn)用所學(xué)理論指導(dǎo)其實(shí)踐活動，以此不斷提升其實(shí)踐能力，這對于臨床醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)效率的提升有著重要的促進(jìn)作用。

三、CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式在臨床帶教應(yīng)用中存在的問題

（一）案例引用脫離實(shí)際

CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式雖然具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但是如果所引用的案例脫離理論基礎(chǔ)，這一教學(xué)方法的實(shí)際作用也得不到發(fā)揮。在臨床帶教中，一些教師為學(xué)生引入的案例缺乏真實(shí)性，很多情況下主要通過文字表述來呈現(xiàn)案例，導(dǎo)致學(xué)生無法將自身更好的帶入到特定的場景中，很多操作細(xì)節(jié)被忽視，學(xué)習(xí)效果也無法提升。

（二）問題探究中的教育引導(dǎo)有待完善

CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式在臨床帶教應(yīng)用中，由于課程容量相對較小，教師雖然會安排學(xué)生圍繞案例及提出的問題進(jìn)行自主探究，但是由于教師的教育指導(dǎo)方法不完善，導(dǎo)致學(xué)生在自主探究中花費(fèi)的時(shí)間較長，而如果縮短自主探究學(xué)習(xí)時(shí)間，則很可能沒有學(xué)習(xí)收獲，致使學(xué)習(xí)效果不理想。這一方面的問題還表現(xiàn)為師生的角色轉(zhuǎn)換不到位，雖然很多教師已經(jīng)認(rèn)識到師生角色轉(zhuǎn)換的重要性，但是轉(zhuǎn)換效果并不理想，教學(xué)效果因此得不到提升。

（三）教學(xué)評價(jià)工作的缺失

CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式在臨床帶教應(yīng)用中，教學(xué)評價(jià)的主要目的在于發(fā)現(xiàn)問題，但是從當(dāng)前的情況來看，在臨床帶教中相應(yīng)的教學(xué)評價(jià)表現(xiàn)出明顯的缺失。首先，由于缺乏客觀的評價(jià)，無法指出學(xué)生在學(xué)習(xí)中存在的不足，教師也無法提出針對性的改進(jìn)建議。其次，由于缺乏科學(xué)的教學(xué)評價(jià)，導(dǎo)致教師無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)其教學(xué)方法應(yīng)用中存在的不足，進(jìn)而影響到教學(xué)質(zhì)量。

四、CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式在臨床帶教中的應(yīng)用策略

（一）注重引入案例的合理性

為了充分發(fā)揮CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式的實(shí)際作用，教師在臨床帶教過程中為學(xué)生引入的案例要能夠緊密結(jié)合理論課程所學(xué)，而且要確保案例的真實(shí)性，這是整個(gè)教學(xué)工作的重要基礎(chǔ)，進(jìn)而將學(xué)生引入到真實(shí)的學(xué)習(xí)環(huán)境中。然后引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合理論所學(xué)對病例情況進(jìn)行分析，并提出解決方案。

（二）在問題探究中進(jìn)行科學(xué)的指導(dǎo)

CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式在臨床帶教的應(yīng)用中，為了充分利用有限的課程容量，在教學(xué)問題提出并安排學(xué)生進(jìn)行自主探究后，教師要對學(xué)生進(jìn)行科學(xué)的指引，促使學(xué)生在學(xué)習(xí)探究中既能夠充分發(fā)揮自身的主觀能動性，又能夠順利推進(jìn)學(xué)習(xí)探究活動，并在有限的時(shí)間內(nèi)有所收獲。另外，教師要進(jìn)一步做好角色轉(zhuǎn)換，在教學(xué)實(shí)踐中，努力改變傳統(tǒng)教學(xué)思維和模式，使學(xué)生真正成為課堂的主體，而教師更多的扮演指導(dǎo)者的角色，在學(xué)生積極主動參與學(xué)習(xí)時(shí)對其進(jìn)行科學(xué)的教育指導(dǎo)，以此不斷提升學(xué)生學(xué)習(xí)效率。

（三）做好教學(xué)評價(jià)

CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式在臨床帶教的應(yīng)用中，教學(xué)評價(jià)活動主要包括兩個(gè)方面，一是對學(xué)生進(jìn)行考察，了解學(xué)生在學(xué)習(xí)中存在的不足，并進(jìn)行針對性的教育指導(dǎo)，以此提升學(xué)習(xí)效果。二是教師進(jìn)行自我評價(jià)，在階段性的教學(xué)工作結(jié)束后，針對這一階段CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式的應(yīng)用效果進(jìn)行客觀評價(jià)，全面查找其教學(xué)工作中存在的不足之處，并在下一階段的教學(xué)工作中進(jìn)行及時(shí)改進(jìn)，以此不斷提升帶教工作質(zhì)量。

五、個(gè)案分析

（一）CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式在ICU臨床帶教中的應(yīng)用

ICU臨床教學(xué)中，會涉及多個(gè)方面的內(nèi)容，在學(xué)習(xí)中要求學(xué)生既要關(guān)注疾病的病理生理過程中，還要關(guān)注患者器官功能的平衡和細(xì)胞代謝內(nèi)穩(wěn)態(tài)。本次研究活動中，筆者選擇某醫(yī)學(xué)院100名學(xué)生為研究對象，然后將上述學(xué)生平均分為兩組，每組50名學(xué)生，并將其設(shè)定為試驗(yàn)組和對照組。其中，在對照組學(xué)生的ICU臨床帶教中，主要采用傳統(tǒng)的授課法，即教師結(jié)合教學(xué)大綱要求進(jìn)行急危重癥病例知識的講解，并重點(diǎn)對感染性休克、失血性休克、梗阻性黃疸和重癥肝炎等4中疾病進(jìn)行講解，每周設(shè)置兩個(gè)課時(shí)，每個(gè)課時(shí)60分鐘。對于試驗(yàn)組學(xué)生而言，則采用CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式，在具體的實(shí)施中，同樣需要教師根據(jù)教學(xué)大綱對急危重癥病例知識進(jìn)行講解，并精選四類疾病，即感染性休克、失血性休克、梗阻性黃疸和重癥肝炎等，而每1種病案每周分2個(gè)課時(shí)完成，整個(gè)教學(xué)過程包括以下三個(gè)階段：第一階段，進(jìn)行病例分析，在第一個(gè)課時(shí)中，教師需要給出病例，然后要求學(xué)生利用所學(xué)知識進(jìn)行病例特點(diǎn)分析，并在已有認(rèn)知的基礎(chǔ)上給出初步治療方案，然后教師向?qū)W生提出運(yùn)用已學(xué)知識還不能解決的問題。第二階段，圍繞上述問題，要求學(xué)生進(jìn)行廣泛搜集資料，比如閱讀相關(guān)書籍，到數(shù)據(jù)庫查找資料，然后對搜集到的資料信息進(jìn)行總結(jié)，并從中獲取解決問題的證據(jù)。第三階段，教師引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行問題解決。在第2課時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生對第二階段搜集到的資料及總結(jié)的證據(jù)進(jìn)行分析討論，在討論中分享新的的知識，并在教師的幫助和指引下針對病例總結(jié)出最佳方案。

在上述教學(xué)工作的基礎(chǔ)上對學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)考察，學(xué)習(xí)考察包括兩個(gè)層面，一是安排學(xué)生進(jìn)行理論考試，試題均從重癥醫(yī)學(xué)科題庫進(jìn)行抽題，題型包括客觀題和主觀分析題，總分100分。二是進(jìn)行問卷調(diào)查，通過問卷重點(diǎn)了解學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)成就感、知識掌握情況、是否支持CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式等。

結(jié)果表明，對照組學(xué)生客觀題的平均41.5分，試驗(yàn)組學(xué)生客觀題的平均分為42.1;對照組學(xué)生主觀題的平均分為39.1分，試驗(yàn)組學(xué)生主觀題的平均分為43.8分。通過上述對比可以了解到，試驗(yàn)組學(xué)生的學(xué)習(xí)效果明顯高于對照組。而且通過問卷調(diào)查可以了解到，有超過50%的學(xué)生對CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式感興趣，超過50%的學(xué)生在這一教學(xué)模式下獲得了學(xué)習(xí)的成就感，并支持這一教學(xué)模式。由此可見，CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式在ICU臨床帶教中具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

（二）CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式在肝膽外科臨床帶教中的應(yīng)用

本次研究活動中，選擇某醫(yī)院2019年1月—2020年9月的80名實(shí)習(xí)生作為研究對象，然后將上述實(shí)習(xí)生隨機(jī)分為兩組，每組40名學(xué)生，并設(shè)定為試驗(yàn)組和對照組，兩組學(xué)生的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。在具體的教學(xué)中，對照組實(shí)習(xí)生主要采用傳統(tǒng)授課法，即帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生對肝膽外科患者臨床治療的相關(guān)知識進(jìn)行系統(tǒng)講解，并向?qū)W生演示相關(guān)操作。對于試驗(yàn)組學(xué)生而言，則采用CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式，具體教學(xué)內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：

將實(shí)習(xí)生分為5個(gè)小組，每組8名學(xué)生，然后給予每個(gè)小組不同的肝膽外科典型案例，要求學(xué)生根據(jù)案例對患者的信息進(jìn)行全面了解，包括病史、疾病進(jìn)展情況、臨床表現(xiàn)等，教師則根據(jù)各組案例提出問題，學(xué)員則根據(jù)專業(yè)課程所學(xué)對問題進(jìn)行分析和思考，如患者的發(fā)病原因是什么？發(fā)病特點(diǎn)是什么？如何通過診斷予以發(fā)現(xiàn)？在下一階段該如何處理？

在學(xué)員進(jìn)一步獲取治療的經(jīng)驗(yàn)后，教師再次提出相關(guān)問題，以此增加學(xué)員對此類疾病的了解程度，如膽道系統(tǒng)結(jié)石的病因是什么？在肝癌、胰腺癌的臨床治療重點(diǎn)是什么？應(yīng)該采用何種干預(yù)方法？在提出問題后，要求學(xué)生全方位的搜集資料，查找文獻(xiàn)，在資料查找過程中可以對小組成員進(jìn)行明確分工，然后對資料信息進(jìn)行匯總分析，并找到所需答案，然后由小組代表進(jìn)行回答，教師則根據(jù)學(xué)生現(xiàn)有的答案進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充和完善，以此不斷完善學(xué)生的知識體系。為了使學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)完成自主學(xué)習(xí)探究，教師則需要對每一小組的學(xué)生進(jìn)行科學(xué)的幫助和指引，比如指點(diǎn)學(xué)生朝哪個(gè)方向查找資料，指導(dǎo)學(xué)生如何將其搜集到的海量資料進(jìn)行匯總，如何從大量的資料中查找重點(diǎn)內(nèi)容并從中獲得所需資料，在針對特定的問題進(jìn)行小組討論過程中，如果學(xué)生因認(rèn)知有限而受阻，教師則要幫助學(xué)生及時(shí)補(bǔ)充，以此確保學(xué)生的學(xué)習(xí)討論順利進(jìn)行。

之后對兩組實(shí)習(xí)生進(jìn)行考察，考察內(nèi)容包括理論測試以及實(shí)踐操作能力考核，而考核結(jié)果顯示，試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生的理論測試成績及實(shí)踐操作成績明顯高于對照組實(shí)習(xí)生。在考察結(jié)束后，教師還會根據(jù)實(shí)習(xí)生在考核中暴露出的共性問題進(jìn)行深入講解，以此彌補(bǔ)實(shí)習(xí)生在臨床學(xué)習(xí)中存在的不足。通過上述考察活動也可以了解到，試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生在病理知識的掌握以及實(shí)踐技能的掌握方面明顯優(yōu)于對照組實(shí)習(xí)生，而且在學(xué)習(xí)過程中實(shí)習(xí)生的邏輯思維也得到了鍛煉，所以，試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生的整體帶教效果優(yōu)于對照組實(shí)習(xí)生，由此可見，CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式在肝膽外科臨床帶教中具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

六、總結(jié)

綜上所述，CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式在臨床帶教中的應(yīng)用，對于臨床帶教效果的提升有著重要的促進(jìn)作用，為此，教師要能夠?qū)BL結(jié)合PBL教學(xué)模式的實(shí)際影響有一個(gè)明確的認(rèn)識，在臨床帶教中能夠從多個(gè)層面入手對這一教學(xué)模式進(jìn)行科學(xué)的應(yīng)用，以此不斷提升臨床帶教效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]李穎，陳軍仿，郭駒，阿拉努爾·加索爾，于湘友，謝志毅，宋云林. PBL和CBL教學(xué)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人在重癥醫(yī)學(xué)診療教學(xué)過程中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生. 2020（27）

[2]王若冰，柳林. 基于PBL和CBL的聯(lián)合教學(xué)法在眼科雙語教學(xué)中的應(yīng)用體會[J].醫(yī)學(xué)教育研究與實(shí)踐. 2018（04）

[3]賀軍，齊碩，邱俊，江川，李小艷，陳國棟，劉江華. CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育中的應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育. 2018（06）