賀繼東, 張軍鵬, 董麗娟, 黨學鋒, 王 莉

(1. 陜西省寶雞市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 陜西 寶雞, 721000;2. 陜西省寶雞市中心醫(yī)院 腎病糖尿病科, 陜西 寶雞, 721008)

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)具有操作快捷、起效快、切口小及不需要麻醉等特點，在老年膽結(jié)石患者中也得到了廣泛的應(yīng)用[1-6]。ERCP包括乳頭括約肌切開術(shù)(EST)和氣囊擴張(EPBD), EST是治療膽總管結(jié)石的首選，但容易發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥，EPBD能減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生，但胰腺炎的發(fā)生風險較高[7-11]。本研究比較了乳頭括約肌小切開術(shù)(SEST)聯(lián)合EPBD與傳統(tǒng)EST治療膽總管結(jié)石的效果，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

選取2015年11月—2018年11月本院收治的膽總管結(jié)石患者68例，采用隨機數(shù)字表法分為2組，對照組34例，男23例，女11例; 年齡35～65歲，平均(51.23±3.25)歲; 結(jié)石直徑1.0～1.5 cm, 平均(1.26±0.31) cm; 結(jié)石數(shù)量1～4個，平均(2.01±0.62)個。觀察組34例，男22例，女12例; 年齡34～63歲，平均(50.87±3.01)歲; 結(jié)石直徑1.0～1.6 cm, 平均(1.28±0.32) cm; 結(jié)石數(shù)量: 1～4個，平均(1.98±0.57)個。2組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.0.5)。納入標準: ① 所有患者均經(jīng)CT、B超和ERCP確診為膽總管結(jié)石; ② 具有發(fā)熱、腹部疼痛及黃疸等臨床癥狀及體征; ③ 均滿足ERCP的治療指證; ④ 結(jié)石直徑>1 cm。排除標準: ① 合并膽道系統(tǒng)其他惡性疾病者; ② 合并肝腎及凝血功能異常者; ③ 結(jié)石直徑超過3 cm及數(shù)目超過5個者; ④ 既往有ERCP治療史者; ⑤ 妊娠期及哺乳期婦女。

2組患者均于術(shù)前行ERCP, 對膽道病變的位置、膽管寬度及結(jié)石的大小、位置等進行觀察。觀察組患者行SEST聯(lián)合EPBD術(shù)，先行SEST, 乳頭切口刀順著導絲緩慢放入，切開乳頭，切口約5 mm, 取出切口刀順著導絲置入擴張球囊，保證其通過乳頭括約肌及膽管下端，連接壓力注射器，在X線和內(nèi)鏡的監(jiān)視下將氣囊中央部位置于乳頭括約肌的位置，根據(jù)患者結(jié)石的直徑、膽道管的擴張程度逐級擴張乳頭括約肌，最大球囊擴張直徑為15 mm, 維持30～60 s后停止擴張，必要時可再進行1次擴張，然后抽出氣囊造影劑，取出氣囊。用取石網(wǎng)(籃)或取石氣囊鏡下取石，必要時進行機械碎石后取石。對照組行傳統(tǒng)EST取石術(shù)，于乳頭11點方向切開，切口大小依據(jù)結(jié)石的大小通常為8～15 cm, 根據(jù)結(jié)石的大小通過取石網(wǎng)(籃)或取石氣囊鏡下取石，必要時進行機械碎石后取石，術(shù)后留置鼻膽引流管。2組術(shù)后均進行常規(guī)抗感染和抑酸等藥物治療。

2 結(jié) 果

觀察組治療總有效率為94.12%, 對照組治療總有效率為70.59%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者治療總有效率比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

觀察組患者的取石時間短于對照組，一次取石成功率高于對照組，機械碎石率和復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 2組復發(fā)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組患者取石情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

術(shù)前2組患者血清淀粉酶水平比較無顯著差異(P>0.05), 術(shù)后3、24 h觀察組血清淀粉酶水平均顯著低于對照組(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后血清淀粉酶水平比較 U/L

與對照組比較, *P<0.05。

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05), 見表4。

3 討 論

EST和EPBD都是在ERCP的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，在治療膽總管結(jié)石中各有優(yōu)勢，EST的療效確切，取石成功率高，但是傳統(tǒng)的EST切口較大，會對乳頭肌造成一定的影響，出血等相關(guān)并發(fā)癥較多[12]。SEST是在EST的基礎(chǔ)上改進而來，切開乳頭肌的初始部分，切口不足傳統(tǒng)EST的1/3, 避免了括約肌的損傷，降低出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，同時小切口可減少EPBD球囊的局部刺激，降低胰管內(nèi)壓，從而降低胰腺炎的發(fā)生率[13-14]。EPBD可保護乳頭括約肌的功能，出血的風險較小，在結(jié)石直徑小于0.8 cm時可取代EST, 但治療后胰腺炎的發(fā)生率升高[15]。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

在結(jié)石直徑較大, EST和EPBD不能取出或取出困難時需采用機械碎石，但機械碎石容易引發(fā)出血、膽管炎癥等并發(fā)癥，在臨床治療中應(yīng)盡可能少用。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)EST治療相比, SEST聯(lián)合EPBD手術(shù)治療的機械碎石率較低，且操作時間較短，一次取石成功率較高。可能是由于傳統(tǒng)的EST不能充分切開小乳頭或者憩室旁的乳頭膽總管，多次操作還會延長操作時間，造成局部水腫。SEST聯(lián)合EPBD通過小切口發(fā)揮擴張作用，氣囊擴張偏向膽管側(cè)，膽管開口擴張，方便取石，減少機械取石的同時提高了取石成功率，并縮短了取石時間。另外, EPBD在EST術(shù)后沿導絲置入擴張球囊，在X線或內(nèi)鏡監(jiān)視下完成，技術(shù)難度低，耗時較短。而對照組經(jīng)過多次機械碎石，耗時較長。血清淀粉酶是反映胰腺炎發(fā)生的重要指標，血清淀粉酶的水平增高，發(fā)生高淀粉酶血癥，則發(fā)生胰腺炎的風險增加。本研究中，術(shù)后3 h和術(shù)后24 h, 觀察組患者的血清淀粉酶水平均顯著低于對照組，說明SEST聯(lián)合EPBD對患者的清淀粉酶水平影響較小，胰腺炎的發(fā)生率相對較低。