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        根本原因護(hù)理法對長時(shí)間側(cè)臥位手術(shù)患兒術(shù)中急性壓瘡的影響

        2019-12-25 06:18:44
        實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 2019年24期
        關(guān)鍵詞:側(cè)臥位壓瘡體位

        姜 姍

        (湖南省兒童醫(yī)院 麻醉手術(shù)科, 湖南 長沙, 410000)

        壓瘡又被稱為壓力性潰瘍,側(cè)臥位長時(shí)間手術(shù)的患者身體支撐面小、點(diǎn)狀支撐多,加之受麻醉的肌松、手術(shù)創(chuàng)傷性應(yīng)激的影響,術(shù)中發(fā)生急性壓瘡的概率較高[1],以術(shù)后1~3 d最多見[2]。壓瘡的出現(xiàn)不僅影響了手術(shù)的療效,而且增加了醫(yī)療費(fèi)用,帶來社會和家庭照顧者的痛苦和負(fù)擔(dān),嚴(yán)重者可發(fā)生感染導(dǎo)致死亡。壓瘡屬于典型的慢性傷口,愈合起來具有一定的難度。根本原因分析法是通過回溯性失誤分析工具分析不良事件,矯正弱點(diǎn)的一種科學(xué)有效的管理方法[3-4]。本研究選取長時(shí)間側(cè)臥位手術(shù)的患兒為研究對象,探討根本原因護(hù)理法的實(shí)施效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取手術(shù)室2018年9—12月收治的310例長時(shí)間側(cè)臥位的患兒為對照組, 325例手術(shù)室2019年1—4月收治的長時(shí)間側(cè)臥位手術(shù)患兒為觀察組,納入標(biāo)準(zhǔn): 側(cè)臥位擇期手術(shù)患兒; 家屬均簽署知情同意書; 手術(shù)時(shí)間≥2 h; 術(shù)前皮膚完整; 患兒溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并高危感染因素; 合并惡性腫瘤者; 合并營養(yǎng)不良; 術(shù)中大出血; 既往有皮膚病,影響壓瘡評估; 低蛋白血癥; 帶入性壓瘡; 心理疾病、精神障礙、不能配合研究者。對照組男180例,女130例;年齡(10.65±3.24)歲;左側(cè)臥位173例,右側(cè)臥位137例;手術(shù)類型:骨科80例,泌尿外科61例,胸外科54例,神經(jīng)外科115例; Waterlow評分(22.58±8.17)分。觀察組男185例,女140例;年齡(10.14±3.46)歲;左側(cè)臥位180例,右側(cè)臥位145例;手術(shù)類型:骨科87例,泌尿外科65例,胸外科62例,神經(jīng)外科111例; Waterlow評分(22.76±8.32)分。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

        1.2 方法

        2組的麻醉、手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)間基本均衡,對照組采用常規(guī)手術(shù)室護(hù)理,觀察組為預(yù)防術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生,加強(qiáng)體位護(hù)理。

        1.2.1 常規(guī)護(hù)理: 手術(shù)室護(hù)士常規(guī)術(shù)前訪視,介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)流程、手術(shù)體位及相關(guān)配合事項(xiàng)。采用《Waterlow壓瘡危險(xiǎn)評估表》評估患兒的皮膚、體型、營養(yǎng)狀態(tài)、年齡等,對于壓瘡高危人群骨骼凸處術(shù)日貼3M敷料。引導(dǎo)患兒入手術(shù)室,手術(shù)室內(nèi)溫度提前調(diào)至25 ℃, 保持手術(shù)床干燥、整潔。采用傳統(tǒng)側(cè)臥位擺放,根據(jù)患兒手術(shù)需要取左側(cè)或右側(cè)臥位,墊好相關(guān)體位墊,使用棉被保暖,術(shù)中每1 h翻身1次[5]。術(shù)中所使用液體為常溫,密切觀察患兒的皮膚受壓情況。手術(shù)結(jié)束后正確移動、搬運(yùn)患兒,與病房護(hù)士完成交接,術(shù)后24 h內(nèi)觀察壓瘡發(fā)生情況。

        1.2.2 根本原因護(hù)理法: ⑴ 查找原因、確定原因: 組織科室全體護(hù)士召開會議,采用頭腦風(fēng)暴,并用魚骨圖分析法從“人、物、法、環(huán)”4個(gè)環(huán)節(jié)上分析長時(shí)間側(cè)臥位手術(shù)患兒發(fā)生壓瘡的根本原因,對近端原因加強(qiáng)追溯。⑵ 改進(jìn)措施: ① 患兒方面: 術(shù)前負(fù)面情緒引起的去甲腎上腺素和腎上腺素的分泌造成的皮膚僵硬[6]。本院為兒童醫(yī)院,患者的年齡較小,應(yīng)特別注意做好術(shù)前的安撫工作。術(shù)前訪視過程中做好健康教育,告知患兒及家屬存在的風(fēng)險(xiǎn)和可能的后果及相關(guān)預(yù)防措施,填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表,取得患兒的配合,指導(dǎo)患兒皮膚清潔方法。同時(shí)加強(qiáng)對患兒的心理護(hù)理,介紹成功病例,利用患兒的同理心緩解緊張情緒,增強(qiáng)手術(shù)信心,必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。② 管理方面: 定期開展手術(shù)室壓瘡防護(hù)培訓(xùn),由院內(nèi)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)小組授課,以體驗(yàn)式教學(xué)為主,內(nèi)容包括壓瘡危害性、常見部位、防控措施、壓瘡預(yù)防材料的使用等,每2周1次,共培訓(xùn)2次,每次30~40 min。實(shí)施手術(shù)室壓瘡報(bào)告制度,提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心。③ 醫(yī)護(hù)人員方面:術(shù)中體溫下降可增加壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),據(jù)相關(guān)研究[7]顯示,體溫每下降1.8 ℃, 壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可增加20.2%。術(shù)中密切監(jiān)測患兒的體溫,使用恒溫水毯或保溫被,所輸注液體、沖洗液提前加溫至36~38 ℃, 使用 50 ℃暖水袋予雙足底保暖,防止因室溫過低導(dǎo)致患兒出現(xiàn)末梢循環(huán)不良。對已發(fā)生的壓瘡做好記錄,并與病房護(hù)士完成交接。④ 環(huán)境方面: 于擺放體位前在每個(gè)受壓部位噴賽膚潤2~3滴,用指腹涂抹均勻,晾干后采用敷泡型壓瘡貼。術(shù)中使用側(cè)臥位凝膠體位墊,跟患兒側(cè)臥位的情況合理使用,頭部墊開放式碗形頭圈。術(shù)中使用《急性壓瘡危險(xiǎn)評估量表》,密切觀察患兒的皮膚顏色、彈性張力、呼吸、體溫、平均動脈壓、動脈氧分壓、血管活性藥物等情況,及時(shí)糾正不良體位,預(yù)防灌注不足性低血壓的發(fā)生。術(shù)畢對患兒受壓皮膚再次進(jìn)行評估,及時(shí)加壓,對于發(fā)紅部分涂抹賽膚潤,預(yù)防壓瘡。

        1.3 觀察指標(biāo)

        記錄體位擺放時(shí)間。術(shù)中體溫: 記錄患兒的術(shù)前基礎(chǔ)體溫,術(shù)畢體溫以及術(shù)中低體溫的發(fā)生率。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測體溫(設(shè)置報(bào)警值),若在任意一個(gè)監(jiān)測點(diǎn)出現(xiàn)1次體溫低于36℃者判定為出現(xiàn)低體溫。皮膚潮紅程度: 于術(shù)后24 h對患兒采用皮膚潮紅程度評分標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行評估,對受壓皮膚采用紅斑色卡對比,自制色卡由3種不同程度的紅色及白色組成,按照紅色程度進(jìn)行評分,評分0~10分, 0分為白色,評分越高,潮紅程度越嚴(yán)重。壓瘡的判定標(biāo)準(zhǔn): 壓瘡(壓力性潰瘍)的分級及評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《美國國家壓瘡顧問小組壓瘡防護(hù)與治療指南》(NPUAP, 2016)[7-8], 于術(shù)后即刻、術(shù)后30 min、術(shù)后24 h由專人進(jìn)行評定,同時(shí)記錄壓瘡的面積。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        2 結(jié) 果

        2.1 2組患兒體位擺放時(shí)間、術(shù)中體溫及潮紅

        情況比較

        2組的手術(shù)體位擺放時(shí)間、術(shù)前基礎(chǔ)體溫的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后24 h的皮膚潮紅程度評分低于對照組,術(shù)畢體溫高于對照組,術(shù)中低體溫的發(fā)生率低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

        2.2 2組患兒壓瘡形成情況比較

        觀察組的手術(shù)壓瘡發(fā)生率低于對照組,壓瘡面積小于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

        表1 2組患兒的體位擺放時(shí)間、術(shù)中體溫、皮膚潮濕及潮紅情況比較

        與對照組比較, *P<0.05。

        表2 2組患兒壓瘡形成情況比較

        與對照組比較, *P<0.05。

        3 討 論

        側(cè)臥位是一種比較常見的手術(shù)體位,近年來,隨著精細(xì)手術(shù)和復(fù)雜手術(shù)的增多,長時(shí)間側(cè)臥位手術(shù)的患兒逐漸增多。相關(guān)研究[9]顯示,長時(shí)間側(cè)臥位是手術(shù)患兒壓瘡的危險(xiǎn)因素,該類患兒壓瘡的發(fā)生率為4.7%~60.0%, 而且發(fā)生率隨著手術(shù)時(shí)間的延長而增加。壓瘡具有發(fā)病率高、病情發(fā)展快、難以治愈以及治愈后易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)[10], 給患兒生理和心理上都帶來了不利的影響,給家庭和社會帶來了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。特別是Ⅲ期及以上壓瘡,不僅影響了患兒的正常康復(fù),而且還可能因繼發(fā)性感染導(dǎo)致敗血癥,對患兒的生命安全造成威脅。術(shù)中壓瘡的發(fā)生率是評價(jià)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo),常規(guī)手術(shù)室護(hù)理對壓瘡的預(yù)防措施主要包括強(qiáng)化監(jiān)測、術(shù)中合理擺放體位、以襯墊物保護(hù)以及術(shù)中加強(qiáng)觀察等,以上行為多為經(jīng)驗(yàn)性相傳,效果并不理想。根本原因分析法為壓瘡問題的分析提供了有效方法,有助于管理者理清實(shí)踐的癥結(jié)點(diǎn),以問題為導(dǎo)向,從根源上解決問題[11]。

        本研究結(jié)果顯示,與常規(guī)護(hù)理組相比,根本原因護(hù)理法術(shù)畢體溫高,術(shù)中低體溫的發(fā)生率低,術(shù)后24 h皮膚潮濕潮紅程度評分低(P<0.05)。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化問題處理的過程,通過成員共同發(fā)揮頭腦風(fēng)暴,從人、環(huán)、物、法4個(gè)環(huán)節(jié)分析可能導(dǎo)致患兒發(fā)生壓瘡的原因,在眾多原因中確認(rèn)壓瘡的可控的根本原因。通過根本原因分析法知曉長時(shí)間側(cè)臥位手術(shù)的患兒體溫下降較多、出血量大、血液循環(huán)減慢,增加了壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。因此,重視體溫對壓瘡形成的作用,通過使用恒溫水毯、預(yù)溫液體、足底保暖等措施,減少了患兒的體溫下降。葉建珍[12]研究報(bào)道,綜合保溫措施能通過改善長時(shí)間側(cè)臥位手術(shù)患兒的凝血功能,減少壓瘡發(fā)生。而且通過改進(jìn)后的護(hù)理措施有效減輕了患兒術(shù)后24 h的皮膚潮濕程度,利于壓瘡的預(yù)防。

        本研究結(jié)果還顯示,與常規(guī)護(hù)理組相比,強(qiáng)化體位護(hù)理組急性壓瘡的發(fā)生率顯著降低,壓瘡面積顯著縮小(P<0.05)。這提示所采取的護(hù)理措施能夠積極預(yù)防長時(shí)間側(cè)臥位手術(shù)患兒急性壓瘡的發(fā)生。一方面,根本原因法護(hù)理中的保溫措施減少了患兒術(shù)中體溫的下降,改善了凝血功能,抑制了炎癥反應(yīng),進(jìn)而有利于預(yù)防壓瘡的發(fā)生。另一方面,強(qiáng)化了對患兒的減壓措施。壓力是壓瘡發(fā)生最重要的危險(xiǎn)因素,肖樹維等[13]認(rèn)為幫助患兒減壓是預(yù)防術(shù)中壓瘡的主要路徑。通過根本原因分析,對患兒受壓部位使用賽膚潤和敷泡型壓瘡貼,側(cè)臥位時(shí)使用凝膠體位墊來改進(jìn)護(hù)理措施,賽膚潤是一種液體敷料,主要成分為脂肪酸酯,對于緩解由壓力、浸漬、摩擦力等引起的皮膚損傷有積極效果。敷泡型壓瘡貼[14]、凝膠墊[15]能夠有效分散局部皮膚的壓力,改善組織缺血、缺氧狀態(tài),經(jīng)研究證實(shí)對于預(yù)防術(shù)中急性壓瘡有顯著作用。術(shù)中使用《急性壓瘡危險(xiǎn)評估量表》,加強(qiáng)了對皮膚以及患兒相關(guān)生命體征的觀察,有利于及時(shí)處理,預(yù)防灌注性低血壓的發(fā)生,這對于減少壓瘡的發(fā)生也有積極作用。根本原因分析法分析到的風(fēng)險(xiǎn)隱患,僅依靠單純的風(fēng)險(xiǎn)評估舉措是很難被充分發(fā)現(xiàn)的,其將壓瘡事件分析的重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面,改變了過去只針對具體時(shí)間、治標(biāo)不治本的缺點(diǎn),護(hù)理人員可加強(qiáng)科學(xué)的干預(yù)可控風(fēng)險(xiǎn)因素,采取正確的行動,最終實(shí)現(xiàn)有效減少壓瘡問題的目標(biāo)。在術(shù)前訪視中加強(qiáng)對患兒的心理護(hù)理,目的在于緩解患兒的緊張情緒,減少皮膚僵硬的發(fā)生。最后,在完成常規(guī)交接的同時(shí),手術(shù)室護(hù)理與病房護(hù)士重點(diǎn)交接皮膚的受壓情況,有利于病房護(hù)士全面掌握患兒的情況,制定相應(yīng)的防護(hù)措施。以上措施多管齊下,最終減少了壓瘡的發(fā)生。

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