張麗娜, 朱衛(wèi)金, 潘美珍

(江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院 檢驗(yàn)科, 江蘇 常州, 213000)

產(chǎn)后哺乳的婦女，尤其是初產(chǎn)婦，在產(chǎn)后3、4周容易形成乳房膿腫。嚴(yán)重的膿腫需要及時(shí)行引流治療，但傳統(tǒng)引流術(shù)切口大，每天需要更換敷料，且愈合后易留有明顯瘢痕，部分患者甚至要停止哺乳，更有甚者可并發(fā)膿毒癥，嚴(yán)重影響母嬰安全[1-3]。若采取膿液常規(guī)微生物培養(yǎng)的方法，將至少需要2～3 d才能確定病原菌及其藥敏情況。涂片檢查是臨床常用的微生物檢驗(yàn)方法之一[4]。本研究擬將送檢的哺乳期乳房膿腫患者膿液先進(jìn)行涂片革蘭染色鏡檢，并與最終的培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行一致性比較，同時(shí)對(duì)近幾年最終培養(yǎng)出的金黃色葡萄球菌進(jìn)行藥敏分析，為臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇常州市中醫(yī)醫(yī)院2014—2017年就診的哺乳期乳房膿腫患者123例，均經(jīng)穿刺或切口引流獲取膿液標(biāo)本，其中2014年25例, 2015年35例, 2016年33例, 2017年30例。

1.2 儀器與試劑

快速革蘭染液(珠海貝索生物科技有限公司)，哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板(安圖生物有限公司), VITEK 2-compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀及配套板卡(法國(guó)生物梅里埃公司)，顯微鏡(日本奧林巴斯公司)，金黃色葡萄球菌ATCC29213、ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922為本實(shí)驗(yàn)室保存。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本處理和鏡檢: 將膿液標(biāo)本用無(wú)菌棉簽均勻涂布于玻片上，自然干燥后火焰固定革蘭染色鏡檢。至少觀察100個(gè)油鏡視野，觀察到有中性粒細(xì)胞內(nèi)吞噬或伴行細(xì)菌，記為涂片陽(yáng)性(+)，未觀察到中性粒細(xì)胞內(nèi)吞噬或伴行細(xì)菌，記為涂片陰性(-)。

1.3.2 膿液標(biāo)本接種: 用無(wú)菌棉簽刮取少量膿液分別涂布于哥倫比亞血瓊脂平板和巧克力瓊脂平板第1區(qū)，然后用接種環(huán)采用四區(qū)劃線法接種。接種完的平板立刻置于35 ℃、5%～10% CO2環(huán)境中培養(yǎng)18～24 h。

1.3.3 藥敏試驗(yàn): 采用VITEK 2-compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀配套板卡，按儀器操作規(guī)程進(jìn)行藥敏檢測(cè)。

1.3.4 質(zhì)量控制: 革蘭染色采用大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923作為陰、陽(yáng)性質(zhì)控, VITEK 2-compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀采用金黃色葡萄球菌ATCC29213、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922作為質(zhì)控菌株。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

123例膿液標(biāo)本涂片結(jié)果為(+) 103例，與相應(yīng)培養(yǎng)結(jié)果一致率為92.2%; 涂片結(jié)果為(-) 20例，與相應(yīng)培養(yǎng)結(jié)果一致率為55.0%，見(jiàn)圖1、表1。最終培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性106例，檢出金黃色葡萄球菌89株，占84.0%，其中2014年培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性23例，檢出金黃色葡萄球菌20株，占87.0%; 2015年培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性28例，檢出金黃色葡萄球菌21株，占75.0%; 2016年培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性25例，檢出金黃色葡萄球菌22株，占88.0%; 2017年培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性30例，檢出金黃色葡萄球菌26株，占86.7%。各年份金黃色葡萄球菌占培養(yǎng)陽(yáng)性比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。檢出的89株金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗生素青霉素G、苯唑西林、紅霉素、萬(wàn)古霉素的耐藥率依次為95.5%、37.1%、39.3%、0%, 每種抗生素各年份耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表2。

箭頭所指為中性粒細(xì)胞內(nèi)吞噬革蘭陽(yáng)性球菌

圖1 革蘭染色膿液標(biāo)本中性粒細(xì)胞吞噬現(xiàn)象(1 000倍)

表1 膿液涂片與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的相符性[n(%)]

3 討 論

有研究[5]表明，分析前錯(cuò)誤占總檢驗(yàn)錯(cuò)誤的71.0%。本研究中，涂片結(jié)果為(+)與最終的培養(yǎng)結(jié)果為(+)的符合率達(dá)92.2%, 一致性較高。考慮原因可能與下列因素有關(guān): 一是送檢標(biāo)本類型為乳房膿腫患者的膿液，中性粒細(xì)胞與細(xì)菌較多，且主要致病菌金黃色葡萄球菌在鏡下較易辨認(rèn)，不易漏檢; 二是與主要致病菌培養(yǎng)條件不高，常規(guī)培養(yǎng)條件很容易培養(yǎng)得到。細(xì)菌形態(tài)學(xué)已成為一種快速診斷的方法，在感染性疾病的診斷中具有一定的價(jià)值[6]。一旦涂片檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞內(nèi)吞噬或伴行細(xì)菌，可以快速告知臨床醫(yī)師，發(fā)初級(jí)診斷報(bào)告，臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性選用合理抗生素，縮短患者病程，減輕患者痛苦。同時(shí)，涂片檢查還能及時(shí)排除不合格標(biāo)本，保證致病菌的準(zhǔn)確性，提高臨床療效[7]。

表2 檢出的金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況[n(%)]

n表示株數(shù)。

多數(shù)情況下，涂片鏡檢見(jiàn)到的細(xì)菌都應(yīng)該能在合適的條件下培養(yǎng)出來(lái)。出現(xiàn)涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌而未培養(yǎng)出的情況，可能原因有: ① 抽取或引流的膿液標(biāo)本未在膿腫的邊緣部位取樣，膿液中細(xì)菌和中性粒細(xì)胞相互作用，已經(jīng)死亡; ② 患者在留取標(biāo)本前已用過(guò)抗生素，殘留的藥物濃度抑制了細(xì)菌的生長(zhǎng); ③膿液標(biāo)本中可能存在寄養(yǎng)菌或者細(xì)菌生長(zhǎng)速度緩慢，或者標(biāo)本未及時(shí)送檢，細(xì)菌已經(jīng)死亡; ④ 有可能為厭氧菌感染，而只進(jìn)行了常規(guī)需氧培養(yǎng)，并不能培養(yǎng)出厭氧菌。如果涂片中見(jiàn)到兩端尖細(xì)的革蘭陰性桿菌或是有芽孢的革蘭陽(yáng)性桿菌，但需氧培養(yǎng)結(jié)果為陰性，則要考慮厭氧菌的可能性。對(duì)于第①、②種原因，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)與臨床醫(yī)師耐心溝通，讓臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)正確采取標(biāo)本的重要性，做好微生物學(xué)檢驗(yàn)的第1步。對(duì)于第③、④種原因，由于例數(shù)較少、經(jīng)驗(yàn)不夠，還有待于在今后的工作中繼續(xù)探討。出現(xiàn)涂片未見(jiàn)細(xì)菌而培養(yǎng)出細(xì)菌、涂片結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不一致的情況，在排除接種時(shí)樣本污染的可能外，還可能與標(biāo)本本身細(xì)菌載量較低、制片較薄、工作人員鏡檢不仔細(xì)有關(guān); 或者細(xì)菌混雜在中性粒細(xì)胞和纖維中，不易被發(fā)現(xiàn)。涂片雖然直觀、快捷，但對(duì)標(biāo)本的質(zhì)量以及工作人員的閱片能力要求較高[8]。因此，嚴(yán)格控制涂片質(zhì)量、加強(qiáng)閱片能力是降低這種不一致情況發(fā)生的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，來(lái)本院就診的哺乳期乳房膿腫患者近年來(lái)的主要致病菌為金黃色葡萄球菌，且各年份間的檢出率無(wú)顯著差異(P>0.05), 并對(duì)常用抗生素的耐藥率比較穩(wěn)定。研究[9]表明，目前從人體分離的金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G的耐藥率已經(jīng)超過(guò)90.0%, 本實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與其一致。鑒于哺乳期乳房膿腫主要由金黃色葡萄球菌引起，說(shuō)明臨床醫(yī)師已經(jīng)不能經(jīng)驗(yàn)性使用青霉素G來(lái)治療此類患者了，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌素。據(jù)研究[10]統(tǒng)計(jì)，中國(guó)抗生素使用不合理的情況約占抗生素總量的55.0%，因此合理使用抗生素、防止抗菌素的濫用及耐藥株的增加刻不容緩。

綜上所述，對(duì)哺乳期乳房膿腫患者的膿液標(biāo)本進(jìn)行革蘭染色涂片鏡檢后，細(xì)菌檢出率高，與培養(yǎng)結(jié)果的一致性也較高，可以及早給予臨床醫(yī)師提示，在快速診斷中能夠發(fā)揮重要作用。