孫青青, 戴志琴, 吳 茜

(江蘇省揚(yáng)州市江都區(qū)中醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225200)

糖尿病是常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病之一[1]。調(diào)查[2]顯示，中國(guó)18歲以上成人2型糖尿病(T2DM)估測(cè)患病率為11.6%, 而接受治療的糖尿病患者僅有25.8%, 其中血糖達(dá)標(biāo)的人數(shù)只有39.7%。積極控制血糖，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，依然是臨床面臨的挑戰(zhàn)性問(wèn)題。T2DM需要持續(xù)性治療，大部分患者治療和管理需在院外完成。因此，提高T2DM患者治療依從性和自我管理能力是糖尿病管理達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。而目前對(duì)糖尿病的管理模式多停留在健康教育知識(shí)灌輸和患者自我家庭管理層面，患者依從性差，效率低[4]。護(hù)士是健康管理的專(zhuān)業(yè)人員，以護(hù)士為主導(dǎo)的慢病管理模式已開(kāi)展的越來(lái)越多。本研究探討以護(hù)士為主導(dǎo)的慢病管理在T2DM患者血糖控制中的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院 2016 年4 月—2018年12 月收治的T2DM患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥18歲; ② 臨床診斷為2型糖尿病至少6個(gè)月[2]; ③ 最近3個(gè)月有過(guò)1次以上糖化血紅蛋白≥8%的檢驗(yàn)記錄; ④ 能每年至少完成2次以上護(hù)理隨訪(fǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥，或有嚴(yán)重心、腦、腎等器官器質(zhì)性病變; ② 存在精神、認(rèn)知、聽(tīng)力、視力障礙或溝通、表達(dá)能力差的患者; ③ 對(duì)手機(jī)、電腦等電子設(shè)備或微信等網(wǎng)絡(luò)操作不熟悉的患者。該研究得到院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

選取84例患者，隨訪(fǎng)6個(gè)月后失訪(fǎng)15例, 69例患者納入最終統(tǒng)計(jì)分析。其中，研究組38例，男24例，女14例，平均年齡(51.6±8.6)歲，平均病程(6.9±2.9)年。對(duì)照組31例，男20例，女11例，平均年齡(50.3±7.9)歲，平均病程(6.5±2.8)年。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病史、治療、糖化血紅蛋白(HbA1c)和血壓、血脂等一般資料無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)2組患者評(píng)估、查體、制定個(gè)性化診療計(jì)劃后，均由護(hù)士建立糖尿病檔案，為患者發(fā)放健康教育資料，內(nèi)容包括糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、監(jiān)測(cè)血糖、足保護(hù)等內(nèi)容，同時(shí)發(fā)放《2型糖尿病個(gè)性化管理日志》，指導(dǎo)患者記錄血糖、運(yùn)動(dòng)、低血糖事件和其他健康相關(guān)問(wèn)題。

1.2.1 對(duì)照組：實(shí)施由醫(yī)生為主導(dǎo)的糖尿病管理流程，護(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)放糖尿病管理及教育資料。由醫(yī)生或在醫(yī)生指導(dǎo)下的護(hù)士進(jìn)行隨訪(fǎng)。

1.2.2 研究組：將患者納入護(hù)士為主導(dǎo)的病情管理程序，由護(hù)士制定護(hù)理計(jì)劃、血糖監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并督促落實(shí)各項(xiàng)計(jì)劃的實(shí)施。① 規(guī)律隨訪(fǎng)：每周微信隨訪(fǎng)1次; 每半月電話(huà)隨訪(fǎng)1次；每3個(gè)月面對(duì)面隨訪(fǎng)1次，完成6個(gè)隨訪(fǎng)。② 病情監(jiān)測(cè)：督促患者每周微信方法回饋糖尿病個(gè)性化管理日志執(zhí)行情況。同時(shí)對(duì)以下病情數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)：空腹血糖及餐后2 h血糖每周1次, HbA1c每3個(gè)月1次，生化每3個(gè)月1次，眼底檢查每6個(gè)月1次。通過(guò)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，由護(hù)士通過(guò)指導(dǎo)生活方式調(diào)整。需要調(diào)整治療方案的，由護(hù)士督促就診。③ 病情教育：建立患者微信群，定期圖文推送糖尿病防治知識(shí)，并通過(guò)病友間互助教育，提供對(duì)治療及病情管理的認(rèn)識(shí)。④ 家庭管理：護(hù)士協(xié)助指導(dǎo)家庭成員參與病情監(jiān)測(cè)和管理。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

每3個(gè)月空腹留取靜脈血，中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)HbA1c、血糖、血脂等指標(biāo)。對(duì)患者用藥依從性進(jìn)行分析。共計(jì)分成 3個(gè)等級(jí): ① 優(yōu)秀: 隨訪(fǎng)6個(gè)月中平均每月漏服藥<3次; ② 良好: 隨訪(fǎng)6個(gè)月中平均每月漏服藥 3～5 次; ③ 差: 隨訪(fǎng)6個(gè)月中平均每月漏服藥>5次。優(yōu)良率 =(優(yōu)秀+良好)/總例數(shù)×100%。隨訪(fǎng)觀(guān)察以護(hù)士為主導(dǎo)的慢病管理策略實(shí)施6個(gè)月后，對(duì)患者HbA1c值變化的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)HbA1c變化的影響

結(jié)果顯示干預(yù)6個(gè)月后，研究組和對(duì)照組HbA1c較基線(xiàn)均有顯著下降，研究組較對(duì)照組下降更顯著(P<0.05)。實(shí)施6個(gè)月后研究組和對(duì)照組血壓和血脂較基線(xiàn)均有改善，但研究組收縮壓及甘油三酯改善結(jié)果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05); 2組舒張壓和總膽固醇比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組干預(yù)前后對(duì)患者HbA1c、血壓和血脂的影響

HbA1c: 糖化血紅蛋白; SBP: 收縮壓; DBP: 舒張壓。與基線(xiàn)比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

2.2 對(duì)服藥依從性的影響

采用Morisky-Green藥物依從性測(cè)量表，觀(guān)察2組干預(yù)后對(duì)患者用藥依從性的影響。結(jié)果顯示，研究組漏服藥次數(shù)顯著優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

3 討 論

糖尿病是一種慢性終身性疾病，血糖控制是否達(dá)標(biāo)對(duì)減少糖尿病慢性并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量至關(guān)重要[5]。目前糖尿病診療主要面臨的問(wèn)題包括疾病相關(guān)知識(shí)水平低、血糖控制不佳、治療依從性差等[6]。血糖的控制不能單純依靠藥物和醫(yī)院，實(shí)施慢病管理策略，是維持血糖管理的一個(gè)核心環(huán)節(jié)[7]。

表2 2組治療依從性比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

慢病管理應(yīng)該由醫(yī)生、護(hù)士和患者三方共同完成，其核心是通過(guò)健康教育，提高患者對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知和自我管理能力[8]。這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)生的參與指導(dǎo)不可或缺，但繁忙的臨床診療工作使得醫(yī)生很難參與到慢病管理的全過(guò)程。單純依靠患者的主動(dòng)參與，效率低，效果不如人意。從本研究看，實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的慢性管理模式能顯著改善患者血糖控制情況，提高患者治療的依從性。隨著血糖情況的改善，血壓、血脂也得到了一定程度的改善。表明在2 型糖尿病的診治中，護(hù)士能很好地發(fā)揮連接醫(yī)師和患者的橋梁作用，以護(hù)士為主導(dǎo)的慢病管理管理模式有效可行。

根據(jù)阿爾波特·班杜拉理論[9], 護(hù)士參與慢病管理的主要作用是幫助患者實(shí)現(xiàn)了對(duì)糖尿病的自我管理，提高了患者的自我效能。通過(guò)護(hù)士的參與提升了患者自身對(duì)血糖達(dá)標(biāo)治療的實(shí)現(xiàn)能力、主觀(guān)能動(dòng)性和自信心[10-13]。有別于單純依靠醫(yī)生的慢病管理和患者的自我管理，以護(hù)士為主導(dǎo)的模式特點(diǎn)是連續(xù)性、及時(shí)性、規(guī)范化、個(gè)體化。通過(guò)護(hù)士與患者的定期互動(dòng)，能追蹤疾病全過(guò)程變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的個(gè)體化的問(wèn)題，提高治療依從性和治療效果，極大發(fā)揮患者的主觀(guān)能動(dòng)性，從而促進(jìn)患者血糖達(dá)標(biāo)，提升慢性并發(fā)癥的管理水平[14-15]。

本研究中也發(fā)現(xiàn)，充分利用微信、手機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)等平臺(tái)，提高了溝通效率，節(jié)約慢性管理工作中需要投入的人力與物力。但這些公共平臺(tái)的針對(duì)性差，因此需要開(kāi)發(fā)專(zhuān)門(mén)針對(duì)糖尿病患者的簡(jiǎn)單、易操作的管理平臺(tái)。同時(shí)，中國(guó)目前還沒(méi)有普及糖尿病專(zhuān)科護(hù)士和專(zhuān)職慢病護(hù)士組的建立，這需要在今后工作中加以考慮和完善。